Поранення серця та перикарда

Поранення серця і поранення перикарда зустрічаються в мирний час у осіб, госпіталізованих в стаціонари з проникаючими пораненнями грудної клітини, в 10,8 - 16,1% випадків. Більш ніж у половині спостережень цей вид травми супроводжується важким шоком і термінальним станом. Близько 2/3 поранених в серці гинуть на догоспітальному етапі.

Історична довідка. До усвідомлення можливості хірургічного лікування поранень серця лікарі підійшли в кінці XIX в. До цього часу в медицині панувало уявлення про фатальний характер розглянутого пошкодження. Однак ряд хірургів все ж робили спроби до порятунку хворих. Так, в 1649 р Riolanus вказав на можливість лікування поранення серця аспірацією крові з перикардиального мішка. У 1829 р Larrey вперше декомпрессіровать поранене серце за допомогою дренажу, Marks (1893) домігся одужання хворого з раною серця після її тампонування. перші операції ушивання серця виконали Cappelen (1895) в Норвегії, Fariner (1896) в Італії, В. Шаховського (1903) в Росії, Е. Корчиц (1927) в Білорусі.

Патогенез. Поранення перикарда характеризуються виникненням комплексу гемоциркуляторних порушень. В основі їх розвитку лежить надходження крові в порожнину перикарда, що сопрсовождается утрудненням діяльності серця. Одночасно відбувається здавлення коронарних судин і різко порушується живлення серцевого м`яза. Крім того, циркуляторні порушення при пораненнях серця посилюються триваючим кровотечею, скупченням повітря і крові в плевральнихпорожнинах, зміщеннямсередостіння, перегином судинного пучка і т. Д. Всі перераховані фактори в комплексі призводять до розвитку гіповолемічного, травматичного і кардіогенного шоку.

Обсяг гемоперикарда залежить від довжини рани перикарда і локалізації рани серця. При дефектах в перикарді більше 1,5 см, пораненнях відділів серця і прилеглих судин з відносно високим тиском (аорта, легенева артерія) кров не затримується в порожнині серцевої сорочки, а виливається в навколишні простору, перш за все в плевральну порожнину з формуванням гемоторакса. У разі невеликих поранень перикарда (до 1-1,5 см) кров скупчується в порожнині перикарда, викликаючи в 30 - 50% спостережень розвиток синдрому тампонади серця. Його виникнення пов`язане з невеликим обсягом порожнини перикарда, що містить у здорових осіб 20 - 50 мл серозної рідини і вкрай рідко 80 - 100 мл. Раптове накопичення в серцевій сумці більше 150 мл крові призводить до підвищення внутрішньоперикардіальним давленія.і здавлення серця. Це супроводжується збільшенням тиску в передсердях, падінням градієнта тиску між легеневою артерією і лівим передсердям. Серцева діяльність зупиняється. У осіб з швидким накопиченням крові в порожнині перикарда смерть від тампонади настає протягом 1 - 2 год з моменту поранення.

Патологічна анатомія. Рани серця і перикарда можуть бути колотими, колото-різаними і вогнепальними. Ножові поранення, як правило, супроводжуються пошкодженням лівих відділів серця, що пов`язано з більш частим напрямком удару зліва направо. При інших видах травм переважають поранення правого шлуночка і передсердя через їх безпосереднього прилягання до передньої грудної клітки. Майже у 3% пацієнтів відзначається і одночасне поранення Атріосептальний, клапанів серця. Зустрічаються випадки пошкодження провідної системи, коронарних артерій, в числі в 5 разів частіше лівої коронарної артерії. Найпотужніші руйнування серця спостерігаються при вогнепальних пораненнях. Розриви порожнин, пошкодження інтракардіальних структур в 70 - 90% випадків поранення серця супроводжуються пошкодженням верхньої або нижньої частки лівої легені, діафрагми, великих судин.

Класифікація поранень серця і перикарда

Виділяють ізольовані поранення перикарда і поранення перикарда, що поєднуються з ушкодженнями серця. Останні підрозділяються на ізольовані та поєднані.

Ізольовані поранення серця діляться на:

I. Непроникаючі:

1: а) поодинокі;

б) множинні.

Відео: поранення сердца.wmv

2: а) з гемоперикардом;

б) з гемотораксом;

в) з гемопневмотораксом;

3: з пошкодженням коронарних судин;

4: із зовнішнім і внутрішнім кровотечею.

ІІ. проникаючі:

Відео: FNN Хомс Кусейр Лікування мученика Георгія Мухліс Кашуха 9 7 2012

1 а) поодинокі;

б) множинні;

2: а) наскрізні;

б) непрямі;

3: а) з гемоперикардом;

б) з гемотораксом;

в) з гемопневмотораксом;

г) з гематомою середостіння;

4: а) з зовнішнім кровотечею;

б) з внутрішньою кровотечею;

5: а) з пошкодженням коронарних судин;

б) з пошкодженням перегородок серця;

в) з пошкодженням провідної системи;

г) з пошкодженням клапанного апарату.

Поєднані поранення серця діляться на:

1) проникаючі;

2) непроникаючі;

3) в поєднанні з ушкодженнями:

а) інших органів грудей (легені, бронхи, трахея, великі судини, стравохід, діафрагма);

б) органів черевної порожнини (паренхіматозні органи, порожні органи, крупні судини);

в) органів іншої локалізації (кістки черепа, головного мозку, кістки і суглоби, судини).

Симптоми поранень серця і перикарда

Прояви поранення серця різноманітні. Постраждалі госпіталізуються в лікувальні установи в важкому стані. Разом з тим відомі випадки і стертого, безсимптомного перебігу поранення. Хворі скаржаться на слабкість, запаморочення, задишку, біль в області серця. Вони збуджені, швидко втрачають силу. При важкому шоці скарги можуть бути відсутніми, а в разі поєднаної травми нерідко превалюють симптоми пошкодження суміжних органів. Пацієнти з вираженою тампонадой серця відзначають відчуття браку повітря. Пошкодження коронарних артерій і множинні поранення характеризуються значними болями в серці.

Виділяють три клінічних варіанти (форми) поранень серця: з переважанням кардіогенного, гіповолемічного шоку і їх поєднань. Прояви зазначених видів шоку практично не відрізняються від таких при інших захворюваннях.

Діагностика поранень серця і перикарда. Вирішуючи питання діагностики при пораненнях серця, слід пам`ятати про фактор часу, про те, що комплекс діагностичних заходів повинен бути спрямований в першу чергу на виявлення найбільш достовірних симптомів. При явищах шоку діагностичні заходи проводяться в операційній паралельно з елементами інтенсивної терапії. Про поранення серця свідчать:

Розташування вхідного отвору раневого каналу на грудній клітці переважно в області серця або в прекардиальной зоні. За даними І. І. Грекова, область можливого поранення серця обмежена зверху 2 ребром, знизу лівим підребер`ям і надчеревній областю, ліворуч середній пахвовій і праворуч парастернальной лініями.

Ознаки венозної гіпертензії: ціаноз обличчя і шиї, набухання вен шиї (ЦВД 140 мм вод. Ст. І більше). Однак у хворих з переважанням крововтрати і при важкої поєднаної травми ЦВД зазвичай знижено. Наростання ЦВД в динаміці є ознакою тампонади серця.

Задишка (більше 25-30 подихів у 1 хв),
Глухість серцевих тонів або їх відсутність. При пошкодженні міжшлуночкової перегородки визначається систолічний шум по лівому краю грудини з епіцентром в IV міжребер`ї. При пошкодженні мітрального і трикуспідального клапанів може вислуховуватися систолічний шум в нижній третині грудини, в точці Боткіна і на верхівці (слід пам`ятати про можливість пошкодження серця у осіб, раніше страждали захворюваннями серця).
Розширення перкуторний меж серцевої тупості.
Тахікардія. У хворих в термінальному стані і в разі вираженої тампонади серця відзначаються брадикардія, парадоксальний пульс - зменшення пульсової хвилі на вдиху.
Артеріальна гіпотонія зі зниженим систолічним і діастолічним і зменшеним пульсовим тиском. У хворих з тампонадою серця АТ на початку появи гемоперикарда може бути помірно зниженим, але залишається деякий час стабільним. У разі наростання явищ гемоперикарда АТ різко падає. При екстраперікардіальнимі кровотечі АТ прогресивно знижується.

При пораненнях серця, що супроводжуються гемоперикардом, на ЕКГ спостерігається низький вольтаж шлуночкових комплексів. У осіб з вираженою крововтратою відзначаються ознаки гіпоксії міокарда, переважно дифузного характеру. Пошкодження великих коронарних артерій і шлуночків супроводжується змінами на ЕКГ, ідентичними таким при гострій стадії інфаркту міокарда. У осіб з пораненнями провідної системи серця, перегородок і його клапанів відзначаються порушення ритму і провідності (блокада проведення імпульсу, дисоціація ритму і т. Д.), Ознаки перевантаження відділів серця. Однак ЕКГ при пораненнях перикарда і серця не дозволяє точно визначити локалізацію рани. Це пояснюється тим, що колото-різані рани самі по собі не викликають значних змін в міокарді.

При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини виявляють достовірні і ймовірні симптоми поранень серця. До достовірним симптомів пошкодження серця відносяться: виражене розширення його граніц- зміщення дуг по правому і лівому контурам серця-ослаблення пульсації контурів серця (ознака гемоперикарда).

Ехокардіографія при гемоперікарде виявляють розрив ехосигналів між стінками серця і перикардом. Точні розміри гемоперикарда визначаються при ультрасонографії.

На підставі комплексного обстеження хворих з пораненнями серця виділяють тріаду Бека - різке зниження артеріального тиску, швидке і значне підвищення ЦВД, відсутність пульсації серця при рентгеноскопії.

Лікування поранень серця і перикарда

Підозра на поранення серця і перикарда є абсолютним показанням до операції. Підготовка до операції включає проведення найнеобхідніших діагностичних, лабораторних та інструментальних маніпуляцій, дренування превральних порожнин при напруженому пневмоторакс, катетеризацію центральних вен.

При виборі доступу враховуються локалізація вхідного отвору раневого каналу та його зразковий напрям. Найчастіше проводиться переднебоковая торакотомия. У разі локалізації рани в нижніх відділах грудної клітки доцільно виконати лівосторонню переднебоковую торакотомию в V міжребер`ї, а в верхніх відділах - в IV міжребер`ї. Розширення рани або розтин плевральних порожнин через рановий канал не рекомендується. При пораненні магістральних судин - висхідної аорти, стовбура легеневої артерії - проводиться двостороння торакотомия з перетином грудини. Ряд хірургів при пораненнях серця виконують подовжню серединну стернотомію.

Після розтину грудної клітини поздовжньо спереду від діафрагмального нерва розтинають перикард. У момент його розтину з порожнини перикарда виділяється велика кількість крові і згустків. З рани серця ллється кров. Для проникаючих поранень лівих відділів серця характерно надходження червоної крові. Кровотеча з шлуночків іноді пульсуюче. Для тимчасової зупинки кровотечі рана серця прикривається пальцем. Дефект в стінці серця вшиваються нерассасивающіеся шовним матеріалом.

Рани шлуночків найчастіше зашивають звичайними вузловими або П-подібними швами на синтетичних прокладках. Проколи роблять через всю товщу міокарда, відступивши від країв рани на 0,5 - 0,8 см.

При розташуванні рани поблизу коронарних судин використовують П-подібні шви з підбиттям їх під судинні пучки. Рани стінки шлуночків великих розмірів вшиваються з початковим накладенням широких П-подібних швів, які зближують краї рани. Рани тонкостінних передсердь вшиваються вузловими П-подібними швами на синтетичних прокладках, атравматической голкою, кісетнимі швами на прокладках, безперервним швом після бокового віджимання стінки передсердя затискачем. Рани висхідної аорти довжиною менше 1 см вшиваються накладенням на адвентіцію аорти двох кісетних швів. Внутрішній кисетний шов проходить не ближче 8 - 12 мм від краю рани- Перікард вшиваються рідкісними швами.

Відео: Відкриваю Коробочку Русалочка і Серце Barbie

При раптово настала після операції зупинці серця або фібриляції роблять прямий масаж серця, внутрисердечно вводять 0,1 мл адреналіну і виробляють дефібриляцію.

У післяопераційному періоді проводиться комплексна терапія і при необхідності топическая діагностика виникла в результаті поранення серця патології.

Відео: Холодне серце - пісня «Відпусти і забудь»

Хворим з вираженою тампонадой серця на догоспітальному етапі і в стаціонарі при вкрай важкому або атональному стані в разі неможливості проведення екстреної торакотомії показано виконання пункції перикарда з відомих точок. Пункцію перикарда доцільно здійснювати під контролем УЗД або ЕКГ. У цьому випадку поява на ЕКГ екстрасистол або порушення ритму свідчить про контакт з міокардом, а збільшення вольтажу шлуночкових комплексів - про ефективність декомпресії серця. Після аспірації вмісту з порожнини перикарда спостерігаються підвищення артеріального тиску, зниження ЦВД, зменшення тахікардії. Надалі виконується операція.

У хворих з вкрай важкою супутньою патологією, що надійшли через 12 - 24 год з моменту поранення, і стабільними показниками гемодинаміки пункція перикарда з видаленням крові може бути остаточним лікуванням.