Пункція перикарда
Показанням до діагностичної пункції є накопичення рідини (крові, ексудату) в порожнині перикарда. Пункція перикарда одночасно стає лікувальним втручанням, усуває тампонаду серця і впливає на запальний процес.
Методика пункції перикарда
Шляхом суб`єктивного, об`єктивного, рентгенологічного та ультразвукового досліджень отримують переконливу інформацію про патологічний накопиченні рідини в порожнині перикарда. Інструменти і медикаменти: 20-грамовий шприц, тонкі голки різної довжини, голка діаметром 1,5-2,0 мм і довжиною 10-12 см, триходовий запірний кран або відрізок гумової трубки довжиною 6-8 см з перехідними канюлями, Стерильні рукавички і простирадла, стерильна ємність об`ємом 100-200 мл, кровоспинний затискач, марлеві кульки. Необхідні розчин анестетика для місцевої інфільтраційної анестезії, розчини антисептиків для обробки шкіри і промивання порожнини перикарда, стерильні пробірки для забору ексудату на посів і цитологічне дослідження, електрокардіограф.
Відео: 3D-посібник: Процедура пункції перикарда під контролем ультразвуку - ультразвукова система SonoSite
Запропоновано різні місця на грудній стінці і в надчревье для пункції навколосерцевої сумки. При виборі місця пункції керуються такими міркуваннями: ймовірністю аспірації рідини з порожнини перикарда, найменшим ризиком поранення плевральних листків, внутрішньої грудної артерії і серця. Ряд способів, зокрема, через отвір трепанації грудини, в V і VI лівому міжребер`ї на 2-3 см досередини від лівої межі абсолютної серцевої тупості по Куршману в даний час не використовується. Найчастіше застосовують способи Ларрея або Марфана. Положення хворого напівсидяче або горизонтальне на плоскому валику. Шкіру грудей і верхньої половини стінки живота обробляють розчином антисептика і накривають! стерильною білизною, залишаючи вільною зону мечоподібного відростка. Проводять місцеву інфільтраційну анестезію. При способі Ларрея пункційну голку вводять в кутку між хрящем VII ребра і лівим краєм мечоподібного відростка на глибину 2 см. Потім павільйон голки нахиляють вниз і під кутом 30 ° до шкіри голку повільно просувають у глибину ще на кілька сантиметрів. При способі Марфана голку вводять безпосередньо під верхівку мечоподібного відростка косо знизу вгору у напрямку до задньої поверхні грудини. Потім павільйон голки підводять від шкіри і проколюють перикард. Під час процедури поршень шприца весь час потягують на себе. Проникнення голки в порожнину навколосерцевої сумки відчувається у вигляді провалу, в шприц надходить кров при гемоперікарде і ексудат при перикардиті. У худорлявих хворих глибина пункції становить 5-6 см, у тучних- 10-12 см.
При пункції по Ларрі і Марфану відсутня небезпека поранення плевральних листків. Голка проникає у нижньо-передній відділ навколосерцевої сумки, де при перикардиті завжди накопичується ексудат. У міру аспірації рідина вільно надходить сюди з сусідніх відділів. В процесі видалення рідини кордону перикарда в зоні пункції практично не змінюються, тому ризик передчасного зміщення голки з порожнини сумки мінімальний. Крім того, голка розташована паралельно передній стінці перикарда і кінець голки можна відвести від серця зміщенням її павільйону до черевній стінці. Випадковий прокол серця через нижні доступи Лapрея і Марфана менш небезпечний, так як зміщення серця по упровадився голці під час систоли і діастоли не великі і не ведуть до розриву міокарда. Чи не пошкоджуються дрібні гілки вінцевих судин діафрагмальної поверхні серця. Перераховані переваги дозволяють вважати способи Ларрея і Марфана оптимальними. Відносними протипоказаннями до них є воронкообразная деформація грудної клітки, гепатомегалія і виражений метеоризм. Щоб уникнути поранення серця діагностичну пункцію перикарда проводять під контролем УЗД і кардіомонітор. До голки приєднують стерильний електрод II стандартного відведення і безперервно спостерігають електрокардіограму. У момент контакту пункційної голки з епікардом різко змінюється комплекс QRS. Витягувати рідину треба повільно, щоб серце поступово пристосувалося до змінюється тиску.
Відео: Пункція перекарда.flv
Видалення 80-100 мл крові з порожнини перикарда при травматичному гемоперікарде, як правило, сприятливо впливає на гемодинаміку. При перикардиті повністю аспирируют ексудат, промивають порожнину теплим раствором- перед видаленням голки вводять 200-300 см3 кисню і антибіотик. Ексудат направляють на бактеріологічне, цитологічне і біохімічне дослідження.
Протягом двох годин після діагностичної пункції перикарда хворий потребує спостереження медичного персоналу і постільному режимі.
Небезпека найбільш грізного ускладнення діагностичної пункції перикарда - розриву голкою стінки серця - при дотриманні методики втручання і апаратному контролі положення кінця голки мінімальна.
