Травма грудної клітки - пневмоторакс, тампонада серця

Серед загиблих від травматичних випадків кожна четверта смерть зумовлена травмою грудної клітини.

Відео: Екстрена медична допомога при травмі грудної клітини

Оскільки в грудній клітці безліч життєво важливих органів, то причини смерті вельми варіабельні. При пошкодженні великих судин і серця розвивається масивна кровотеча. Пошкодження структур легенів при травмі грудної клітини викликає виражену гіпоксію або гіперкарпнію. напружений пневмоторакс або тампонада серця є причиною фатального обструктивного кардіогенного шоку. Унаслідок дуже серйозних наслідків всі пацієнти з травмою грудної клітини піддаються систематичному, ретельному і повного обстеження. Проводять ретельний огляд пальпацію передньої і задньої поверхні грудної клітини. Шия оглядають для виконання переповнення зовнішньої яремної вени. Проводять аускультацію обох легенів і серця. Рентгенографію органів грудної клітини виконують всім постраждалим з проникаючим пораненням грудної клітини та пацієнтам з політравмою.

Класифікація травми грудної клітини

Пошкодження, що загрожують життю (усуваються при первинному обстеженні):

• Напряженний пневмоторакс
• тампонада серця
• відкритий пневмоторакс
• масивний гемоторакс
• Флотація грудної стінки

Пошкодження, потенційно загрожують життю (усувають при вторинної оцінці):

• забій легень
• забій серця
• розрив аорти
• розрив діафрагми
• Пошкодження трахеї і бронхів
• пошкодження стравоходу

простий пневмоторакс

У нормі тиск в плевральнихпорожнинах нижче атмосферного. Будь-яка рана, яка призводить до сполученню між зовнішнім середовищем або бронхіальним деревом, з одного боку, і плевральної порожниною - з іншого, буде приводити до надходженню повітря в плевральну порожнину і викликати пневмоторакс. Попадання повітря в плевральну порожнину при травмі грудної клітки призводить до коллабірованіе легкого, яке перестає розправлятися за відсутності негативного тиску в плевральній порожнині.

Діагностика та оцінка тяжкості травми грудної клітини

У будь-якого пацієнта з проникаючою раною грудної клітини або верхнього відділу живота, а також з політравмою слід припустити пневмоторакс. Ознаками напруженого пневмотораксу є: зменшення глибини дихання, ослаблення дихальних шумів, посилення голосового тремтіння. Діагноз заснований на рентгенографії грудної клітини. При підозрі на малий пневмоторакс роблять знімки на вдиху і на видиху. Зрідка у пацієнтів без змін на рентгенограмі грудної клітини, пневмоторакс виявляють при КТ. У інтубірованних пацієнтів, які потребують проведення штучної вентиляції легенів, швидке збільшення пікового тиску вдиху приводить до наростання симптомів пневмотораксу.

Лікування травми грудної клітини

При малому пневмоторакс у пацієнта, який не має будь-яких інших пошкоджень і не потребує штучної вентиляції, а проводять консервативне лікування і динамічне спостереження. Для визначення динаміки процесу виконують рентгенографію грудної клітини через 12 і 24 ч. Великий пневмоторакс, а також будь-пневмоторакс у пацієнта, що потребує проведення механічної вентиляції легенів, дренують. При травмі пневмоторакс може існувати поряд з гемотораксом або підйомом купола діафрагми внаслідок гемоперитонеума. З цієї причини при травмі дренаж встановлюють в четвертому міжребер`ї по середній пахвовій лінії. Анатомічний орієнтир для постановки дренажу - точка, розташована нижче межі росту волосся в пахвовій ямці. У зв`язку з можливою наявністю гемоторакса дренаж встановлюють на активну аспірацію під воду.

В умовах проксимального пошкодження бронха великий об`єм повітря проходить через нього в плевральну порожнину. У такій ситуації, для ефективного лікування утворився бронхоплеврального свища, іноді потрібно встановити два і більше дренажу. У складних ситуаціях проводять хірургічне лікування або роздільну штучну вентиляцію легенів.

Виходячи і ускладнення травми грудної клітини

У більшості спостережень простий пневмоторакс дозволяється дренированием і не вимагає додаткових методів лікування. Іноді розвиваються ускладнення, такі як емпієма плеври або бронхоплевральний свищ, що вимагають хірургічного втручання.

Напряженний пневмоторакс

Напружений пневмоторакс розвивається внаслідок травми парієтальної плеври або легкого, при якій утворюється клапан, що пропускає повітря в одному напрямку із зовнішнього середовища або легкого в плевральну порожнину. Повітря накопичується і викликає прогресуюче підвищення тиску. В кінцевому рахунку, тиск підвищується до такого рівня, при якому відбувається зміщення середостіння в напрямку контрлатерального легкого. Латеральное зміщення середостіння призводить до здавлення порожнистих вен і зниження або повного припинення надходження крові в серце.

Відео: бульозної хвороба і пневмоторакс

Стан, при якому кровонаповнення серця знижується внаслідок зовнішньої обструкції, називається обструктивним кардіогенний шок. Порушення кровонаповнення серця відбувається внаслідок латеральної компресії середостіння при напруженому пневмоторакс або зовнішньої компресії правого передсердя внаслідок тампонади, яка буде обговорена далі. Компенсаторні механізми напруженого пневмотораксу і тампонади серця однакові. Для подолання зовнішнього тиску, що перешкоджає кровотоку, адренергічні і симпатичні впливи призводять до скорочення ємнісних венозних судин, що проявляється підвищенням центрального венозного тиску (ЦВТ). Таким чином, один з кардинальних симптомів обструктивного кардіогенного шоку - надмірне наповнення зовнішніх яремних вен. В умовах травми єдиною причиною переповнення яремних вен може бути обструктивний кардіогенний шок.

Адренергічна стимуляція також приводить до збільшення частоти серцевих скорочень. Це також служить компенсаторною реакцією, спрямованою на підтримку серцевого викиду в умовах зниженого ударного обсягу. Надмірна тахікардія повинна наводити на думку про обструктивному кардіогенному шоці.

Дуже важливо розпізнати ці симпатичні рефлекси, які є відповіддю на обструктивний шок. До усунення основних симптомів обструктивного шоку слід уникати застосування симпатолітичних препаратів (в тому числі загальної анестезії).

Діагностика травми грудної клітини та оцінка тяжкості

Відео: Анатомія Людини - Пневмоторакс

При напруженому пневмотораксі глибина дихання знижена. Пацієнти, що знаходяться в свідомості скаржаться на задишку і утруднення дихання. У пацієнтів з пригніченим свідомістю постановка діагнозу утруднена. Про напружений пневмоторакс може свідчити наростаюче піковий тиск вдиху і зниження дихального об`єму. Діагноз ставлять на основі рентгенографії грудної клітини. Однак якщо є симптоми пневмотораксу, то лікування необхідно почати, грунтуючись лише на підозрі оскільки декомпенсація може наступити до отримання результатів рентгенографії.

Симптоми напруженого пневмотораксу при травмі грудної клітини

• порушення дихання
• тахікардія
• гіпотонія
• Зсув трахеї в протилежну сторону від травми
• Посилення голосового тремтіння
• Ослаблення дихальних шумів
• Переповнення яремних вен
• Ціаноз (пізній симптом)
• Наростання піковий тиск вдиху (для пацієнтів на штучній вентиляції легенів)

лікування

Відео: Пневмоторакс Медична анімація

При напруженому пневмотораксі виконують негайну декомпресію постановкою судинного катетера в плевральну порожнину у другому міжребер`я по среднеключичной лінії. Ця маніпуляція дозволяє вирівняти тиск в плевральній порожнині з атмосферним і перевести напружений пневмоторакс у відкритий. В результаті середостіння повертається в серединне положення і усувається компресія порожнистих вен. Остаточний метод лікування вже відкритого пневмотораксу - установка дренажу в плевральну порожнину.

тампонада серця

При пошкодженні серця, коронарних судин або внутрішньої грудної артерії при травмі грудної клітини може розвинутися скупчення крові в порожнині перикарда. Оскільки перикард розтягується незначно, то скупчення крові в його порожнини призводить до зниження кровонаповнення серця. Як і напружений пневмоторакс, це стан призводить до розвитку обструктивного кардіогенного шоку. У міру наростання тиску в порожнині перикарда знижується наповнення серця кров`ю і падає ударний обсяг. Для підтримки хвилинного обсягу кровообігу збільшується частота серцевих скорочень. Оскільки праве передсердя має найтоншу стінку і найнижчий тиск наповнення, то воно стискається в першу чергу. В кінцевому рахунку, коли зовнішній тиск (тиск в порожнині перикарда) перевищує тиск наповнення правого передсердя (ЦВД), кровонаповнення серця припиняється і серцевий викид падає до нуля. Цей процес буває досить важким і стрімким, розвиваючись протягом декількох секунд. Таким чином, діагностика і лікування тампонади серця вимагає вельми і вельми активної поведінки.

Діагностика та оцінка тяжкості

Найчастіше тампонада серця розвивається при проникаючих пораненнях, наприклад вогнепальних або колотих. Хоча підозра виникає при локалізації рани поблизу грудини, у пацієнтів з дистально розташованим вхідним отвором при вогнепальних або колотих ранах також може розвинутися тампонада серця. Якщо у потерпілого виявляють тахікардію, гіпотонію і переповнення яремних вен або підвищення ЦВД при відсутності ознак напруженого пневмотораксу, слід підозрювати тампонаду серця, поки не буде доведено протилежне. Якщо стан пацієнта стабільний, то діагноз встановлюють на основі даних ехокардіографії. При нестабільному стані при травмі грудної клітини екстрено виконують пункцію перикарда.

Симптоми тампонади серця

Тріада Бека:

• гіпотонія
• Переповнення яремних вен
• Глухі тони серця

Виражена тахікардія;

Підвищення центрального венозного тиску;

Парадоксальний пульс:

Зниження систолічного тиску gt; 10 мм рт.ст. на вдиху.

лікування

При стабільному стані виконують пункцію перикарда довгою голкою. Голка (від внутрішньовенного катетера або спінальна голка) встановлюють негайно лівіше мечоподібного відростка грудини під кутом 45 градусів до горизонтальної поверхні і 45 градусів вліво і проводиться в цьому напрямку. По можливості, до голки приєднують електрод апарату ЕКГ, за даними якого можна визначати положення голки і досягнення міокарда. У міру просування голки проводять аспірацію великим шприцом. Немає необхідності видаляти весь обсяг рідини, що міститься в перикарді, досить забезпечити декомпресію, необхідну для кровонаповнення серця. Зазвичай така маніпуляція при травмі грудної клітини дозволяє створити запас часу для доставки пацієнта в операційну і виконання оперативного втручання. Крім того, кров, яка надходить в порожнину перикарда, згортається, тому пункція перикарда голкою може не забезпечити достатню декомпресію. У такій ситуації єдина альтернатива - екстрена торакотомия і інтраопераційна декомпресія. цю операцію при травмі грудної клітини повинні виконувати в будь-якій установі, де встановлено діагноз тампонади серця. Часто її виконують в умовах реанімаційної палати.

Якщо пункцію перикарда або торакотомию при травмі грудної клітини виконати неможливо (наприклад, на місці катастрофи), вживаються заходи, спрямовані на підвищення ЦВД і підтримку симпатичного тонусу - проводять інфузію кристалоїдів. Не слід вводити препарати з симпатолитическим дією.