Лихоманка денге

Відео: Я захворіли на лихоманку Денге в Таїланді - тайські ЛІКАРНЯ

Лихоманка денге - сприятливо протікає форма захворювання - викликається кількома арбовирусами і проявляється двохвильовий лихоманкою, болем у м`язах або суглобах, висипкою, лейкопенією і лімфаденопатією.

Відео: Лихоманка денге. Як не заразитися

Геморагічна форма денге (філіппінська, тайська або сінгапурська геморагічна лихоманка, інфекційна тромбоцитопенічна пурпура) - важке захворювання, нерідко зі смертельним результатом, яке характеризується підвищеною проникністю капілярів, порушенням гемостазу і, у важких випадках, синдромом шоку з втратою білка. В даний час вважається, що в основі геморагічної форми лежать імунні порушення.

Етіологія

Існує, щонайменше, 4 антигенно різних типи вірусу. Ще три арбовіруси викликають подібну або неможливо відрізнити хвороба з лихоманкою і висипом.

Епідеміологія

Вірус денге переноситься комарами з сімейства Stegomyia. Головний переносник - активний в денний час Aedes aegypti, від нього виділені всі чотири типи вірусу. У багатьох тропічних регіонах Aedes aegypti селиться переважно в міських умовах, розмножується в запасах питної води або у воді для купання, а також в дощовій воді, що скупчилася в будь-якої ємності. Вірус лихоманки денге також виділено з Aedes albopictus (наприклад, під час епідемії 2001 року на Гаваях). Спалахи на тихоокеанському узбережжі пов`язані з рядом інших видів Aedes. Дані види розмножуються у воді, що скупчилася в рослинах.

Епідемії лихоманки денге були частим явищем для районів з помірним кліматом американського континенту, Європи, Австралії та Азії. У наші дні лихоманка Денге і схожі з нею захворювання стали ендемічними для тропічної частини Азії, південних тихоокеанських островів, півночі Австралії, тропічної Африки, Карибського регіону, Центральної, Південної Америки. Серед туристів, які відвідують дані регіони, лихоманка денге зустрічається часто.

Спалахи лихоманки денге в містах, заражених А. aegypti, можуть поширюватися надзвичайно швидко і вражати до 70-80% населення. Більшість хворих - діти старшого віку і дорослі. Оскільки середовище проживання А. aegypti обмежена, спалах поширюється головним чином людьми з віремією уздовж основних транспортних шляхів. Від першого хворого можуть заражатися мешкають в будинку комари- одночасна поява великої кількості випадків вторинної інфекції створює видимість контагиозного захворювання. В ендемічних районах явні ознаки захворювання виникають лише у дітей і сприйнятливих приїжджих, доросле населення має імунітет.

Геморагічна форма виникає при одночасному зараженні декількома типами вірусу. Зараз геморагічна форма зустрічається у всіх тропічних країнах Америки і Азії, де теплий клімат і сталий порядок зберігати в будинках запаси води, а також наявність місць для розмноження комарів на відкритому повітрі призводять до їх постійно високої чисельності. У даних умовах інфекції, викликані всіма типами вірусу лихоманки денге, стають дуже поширеними і часто спостерігається вторинне інфікування гетерологічним типом вірусу.

Штами вірусу лихоманки денге типу 3, циркулюючі на материковій частині Південно-Східної Азії з 1983 р, викликають особливо важке захворювання, що характеризується енцефалопатією, гіпоглікемією, значним підвищенням активності печінкових ферментів, зрідка жовтяницею.

патогенез

Патогенез лихоманки денге неясний. Летальні результати при чикунгунья і лихоманці Західного Нілу відносять за рахунок вірусного енцефаліту або кровотеч. Патогенез геморагічної форми вивчений недостатньо, однак епідеміологічні дослідження свідчать, що вона зазвичай пов`язана з вторинною інфекцією, викликаної вірусом типів 1 4. Механізм кровоточивості при геморагічної формі неізвестен- можливо, сінергічное дію надає помірно виражений ДВЗ, пошкодження печінки і тромбоцитопенія. Пошкодження капілярів дозволяє рідини, електролітів, невеликим білків, еритроцитів проникати в позасудинний простір. Перерозподіл рідини разом з її недоліком, викликаним відмовою від їжі, пиття, блювотою, призводять до гемоконцентрации, гіповолемії, ускладнюють роботу серця, викликають тканинну гіпоксію, метаболічний ацидоз і гіпонатріємія.

Відео: Лихоманка Денге

При розтині зазвичай не знаходять патології, що спричинила смерть. У рідкісних випадках смерть настає внаслідок шлунково-кишкової кровотечі або внутрішньочерепного крововиливу. До моменту настання смерті вірус лихоманки денге в тканинах зазвичай відсутня, в рідкісних випадках його вдається виділити з печінки і лімфоїдної тканини, в основному у дітей до року з первинною інфекцією.

симптоми

Інкубаційний період 1-7 днів. Прояви різноманітні і залежать від віку. У маленьких дітей симптоми бувають неспецифічними або захворювання може проявлятися лихоманкою тривалістю 1-5 днів, запаленням глотки і невеликим кашлем. У більшості більш старших дітей і дорослих хвороба починається з раптового підйому температури, яка швидко досягає 39,4-41,1 ° С і зазвичай супроводжується болем в лобовій або ретроорбітальной області, особливо при натисканні на очі. В окремих випадках лихоманці передує різка біль в спині. У перші 24-48 год від підвищення температури тіла може спостерігатися скороминуща плямиста генералізований висип, бліднуть при натисканні. Пульс не відповідає температурі тіла (повільніший). Незабаром після початку захворювання з`являється і наростає біль у м`язах і артралгії. Суглобові симптоми найбільш виражені при чикунгунья і лихоманці о`ньонг-ньонг. З 2-6-го дня лихоманки нерідко виникає нудота і рвота- можуть з`явитися генералізована лімфаденопатія, гіперестезія або гипералгезия шкіри, порушення смаку та повна втрата апетиту.

Через 1-2 дні після нормалізації температури тіла з`являється генералізована (за винятком долонь і підошов) кореподобная пятністопапулезная висип. Висип зникає через 1-5 днів, іноді залишаючи лущення. У рідкісних випадках виникає набряк долонь і підошов. Приблизно під час появи висипу температура тіла, яка була нормальною, може злегка підвищитися, в результаті чого виникає характерна двухфазная температурна крива.

Геморагічна форма. На ранніх стадіях лихоманки денге розпізнати геморагічну форму непросто. Перша фаза протікає щодо неважко і характеризується раптовим підйомом температури, нездужанням, блювотою, головним болем, втратою апетиту, кашлем. Через 2-5 днів стан хворих погіршується і настає колапс. У другу фазу кінцівки хворого зазвичай холодні і вологі, тулуб тепле, особа почервоніле, пітливість повишена- хворий неспокійний, дратівливий, є біль в епігастрії. Часто на лобі і кінцівках можна помітити рідкісні петехии, можуть спонтанно з`являтися екхімози, характерні кровотечі з місць венепункції і синці. Можлива плямиста, плямисто-папульозний висип, а також носогубній і периферичний ціаноз. Дихання часте і утруднене. Пульс слабкий, швидкий, деколи ниткоподібний, тони серця приглушені. Печінка виступає з-під реберної дуги, край щільний і кілька болючий. Приблизно 20-30% випадків геморагічної форми ускладнюється шоком. Великі екхімози або шлунково-кишкова кровотеча виникають менш ніж у 10% хворих, зазвичай при нелікованому шоці. При сприятливому протягом через 24-36 год кризи у дітей настає швидке одужання. Температура тіла нормалізується до розвитку шоку або під час нього. У період одужання зазвичай спостерігаються брадикардія і шлуночковіекстрасистоли.

діагностика

Щоб поставити діагноз лихоманки клінічно, необхідний високий рівень настороженості, а також знання географічного поширення і життєвого циклу вірусів. Оскільки клінічні прояви різноманітні і можуть викликатися цілим рядом збудників, до підтвердження діагнозу слід використовувати термін «захворювання, схоже з лихоманкою денге».

ВООЗ пропонує наступні критерії геморагічної форми: лихоманка, малі або виражені геморагічні прояви, тромбоцитопенія (lt; 100 000 / мм 3) і об`єктивні ознаки підвищеної проникності капілярів (гематокрит gt; 20%), плеврального випоту (за даними рентгенографії) або гипоальбуминемия.

Щоб встановити збудника, використовують серологічні дослідження і виділення вірусу з лейкоцитів або з сироватки крові. І при первинній, і при повторній лихоманці денге спостерігається минуще поява антитіл типу М, які зникають через 6-12 тижнів. Даний проміжок часу можна використовувати для уточнення дати інфекції. Діагностично значущим вважається 4-кратне або болбшой наростання титру антитіл в парних сиворотках- для визначення титрів використовують реакцію гальмування гемаглютинації, реакцію зв`язування комплементу, ІФА або реакцію нейтралізації. Зараз для виявлення антитіл гострої фази в одиничної пробі сироватки крові при первинній і повторній лихоманці денге застосовують ретельно стандартизований ловушечний ІФА. Сироватку для даного аналізу слід брати не раніше 5 днів і не пізніше 6 тижнів. від початку хвороби. Встановити, який вірус спричинив інфекції, серологічними методами вдається не завжди, особливо при первинній інфекції, викликаної іншим членом з тієї ж групи арбовирусов. Вірус можна виділити з сироватки крові в гострий період і з живих комарів. Для виявлення РНК вірусу в крові і тканинах використовуються комплементарні ДНК-зонди, іноді попередньо проводять ампліфікацію за допомогою ПЛР.

Диференціальна діагностика

Коло диференціальної діагностики при лихоманці денге включає вірусні респіраторні і грипоподібні захворювання, ранні стадії малярії, легкі форми жовтої лихоманки, цуцугамуши, вірусний гепатит і лептоспіроз.

За перебігом лихоманку денге нагадують чотири арбовірусні інфекції (колорадський кліщові лихоманка, лихоманка паппатачи, лихоманка долини Ріфт, лихоманка річки Росс), але висип при них відсутня.

Оскільки клінічна картина, подібна до геморагічної формою лихоманки денге, може виникнути при менінгококової сепсисі, жовту лихоманку, геморагічних лихоманки, багатьох рикетсіозах і інших важких інфекціях, викликаних різними збудниками, для постановки діагнозу потрібні епідеміологічні або серологічні докази лихоманки денге.

Лабораторні дослідження

При лихоманці денге через 3-4 дня хвороби може розвинутися панцитопенія. Нейтропенія зберігається або з`являється знову під час пізньої стадії хвороби і може зберігатися під час виздоровленія- вміст лейкоцитів може знижуватися до 2000 / мкл. Зміст тромбоцитів рідко падає нижче 100 000 / мкл. Згортання венозної крові, час кровотечі, протромбіновий час і рівень фібриногену в плазмі залишаються в нормі. Симптому Румпеля-Лееде, як правило, не спостерігається.

При геморагічної формі і шоці найчастіше зустрічаються такі порушення: гемоконцентрация (гематокрит gt; 20%), тромбоцитопенія, подовжений час кровотечі і помірне зниження рівня протромбіну (рідко менше 40% від контрольного). Майже у всіх при рентгенографії грудної клітини виявляється двосторонній плевральнийвипіт, більше зліва.

лікування

При неускладненій лихоманці денге лікування симптоматичне. На час лихоманки показаний постільний режим. Температура тіла повинна бути нижче 40 ° С, для чого призначають жарознижуючі коштів. Аспірин протипоказаний через його впливу на гемостаз. Для боротьби з больовим синдромом використовують анальгетики або седативні препарати. Необхідно заповнювати втрати рідини і електролітів, викликаних потовиділенням, відмовою від їжі, пиття, блювотою і діареєю.

При геморагічної формі, шоці негайно оцінюють основні фізіологічні показники, а також вираженість гемоконцентрації, зневоднення і електролітних порушень. Вкрай важливо уважне спостереження за хворим, яке повинно тривати не менше 48 год, тому що шок може стрімко розвинутися або рецидивувати на ранній стадії. При наявності ціанозу або утрудненого дихання показані інгаляції кисню. Швидке внутрішньовенне заповнення втрат рідини і електролітів часто дозволяє підтримати стабільний стан хворого, поки не почнеться мимовільне одужання. Фізіологічний розчин - більш ефективний засіб боротьби з шоком, ніж розчин Рінгера з лактатом. Якщо пульсовий тиск менше 10 мм рт. ст. або підвищений рівень гематокриту зберігається після заповнення втрат рідини, показано введення плазми або колоїдних розчинів.

Слід уникати гіпергідратації, яка може викликати серцеву недостатність. Для боротьби з кровотечами може знадобитися переливання свіжої крові або суспензії тромбоцитів в плазме- при гемоконцентрации дані препарати протипоказані, тому перед їх введенням перевіряють вміст гемоглобіну або гематокрит. Саліцилати протипоказані, оскільки вони сповільнюють згортання крові.

Фаза зворотного всмоктування позасудинний рідини може призводити до гіперволемії, часом загрозливою життя-першими ознаками Цією фази служать зниження гематокриту і високий пульсовий тиск. Може знадобитися введення діуретиків і серцевих глікозидів.

ускладнення

У дітей молодшого віку найчастіше зустрічаються такі ускладнення, як дегідратація і порушення електролітного обміну, гиперпирексия і фебрильні судоми. На будь-якій стадії хвороби можуть з`явитися носові кровотечі, петехії і пурпура, але ці ускладнення рідкісні. Кров, яку проковтнули при носовій кровотечі і виявлена в блювотних масах або калі, може привести до помилкового діагнозу шлунково-кишкової кровотечі. Супутні захворювання у дорослих, а можливо і у дітей, можуть привести до клінічно значущої кровотечі.

Висока температура тіла може супроводжуватися судомами, особливо при чикунгунья. Зрідка у дітей період лихоманки залишає після себе тривалу астенія, депресію, брадикардію і шлуночковіекстрасистоли.

прогноз

Відео: лихоманка Денге в Таїланді 5тв

На прогнозі негативно позначаються пасивно придбані антитіла, а також наявність в анамнезі інфекції, викликаної близьким типом вірусу, - дані фактори призводять до розвитку геморагічної форми.

Перш шок в 40-50% випадків закінчувався смертю, однак завдяки інтенсивній терапії летальність впала нижче 1%. Імовірність виживання безпосередньо пов`язана з раннім і інтенсивним лікуванням, що підтримує функції життєво важливих органів. Зрідка зустрічається залишкове ураження головного мозку, викликане тривалим шоком або, в окремих випадках, внутрішньочерепних крововиливом.

профілактика

Розробляються вакцини проти вірусу лихоманки денге типів 1-4. Інактивована вакцина проти чикунгунья ефективна, проте малодоступна. Необхідно оберігатися від укусів комарів: користуватися інсектицидами, репелентами, носити закритий одяг, закривати вікна сітками і знищувати місця розмноження А. aegypti. Якщо необхідно зберігати запаси води, їх закривають щільною кришкою або покривають поверхню води тонким шаром масла, щоб запобігти відкладання комарами яєць і виведення личинок. Існують інсектициди, що вбивають личинок, додавання яких до питної води безпечно.

Устаткування для сверхнізкооб`емного розпилення дозволяє ефективно розпорошувати малатион (інсектицид, який діє на дорослих комарів) з автомобілів або літаків для швидкого втручання в хід епідемії. У полях, лісах і джунглях проти комарів ефективні лише заходи індивідуального захисту.

Не виключено, що вакцинація може сенсибилизировать реципієнта, в результаті чого зараження буде приводити до геморагічної формі. Вакцинація вірусом жовтої лихоманки штаму 17D не впливає на тяжкість лихоманки денге, хоча в осіб, що володіють імунітетом до жовтої лихоманки, посилюється вироблення антитіл у відповідь на вакцину проти вірусу денге типу 2.