Геморагічна лихоманка денге - інфекційні захворювання у дітей
Відео: ставропольцам почали кусати кліщі
- ГЕМОРАГІЧНА лихоманки денге (СИНДРОМ денге-ШОКУ, ГОСТРА ІНФЕКЦІЙНА тромбоцитопенічна пурпура)
Визначення. Геморагічна лихоманка денге відноситься до тяжких вірусних і нерідко закінчується летально захворювань. Вона характеризується порушенням проникності стінки капілярів, порушенням гемостазу і синдромом білкової недостатності. За сучасними уявленнями, в основі захворювання лежать порушення імунологічної реактивності.
Історія. Hammon в 1956 р встановив ідентичність збудників лихоманок денге і геморагічної, якої хворіли діти, які проживають в Австралії, починаючи з 1897 р Епідемія останнього захворювання поширилася на значну частину Південно-Східної Азії і Кубу.
Етіологія. У хворих геморагічної лихоманки були виділені всі 4 типи вірусів, що викликають хворобу денге.
Епідеміологія. Геморагічна лихоманка денге зустрічається в районах, в яких одночасно або послідовно циркулюють декілька типів збудників. Нею хворіють майже виключно діти, і вона ендемічна для тропічних районів Азії, де висока температура повітря і практика зберігання води поблизу будинку сприяють масовому виплоду москітів A. aegypti. У цих умовах одночасне або послідовне зараження гетерогенними типами вірусу денге зустрічається часто. Почті1 у 90% хворих вдається відзначити повторне підвищення рівня антитіл в крові, характерне для зараження хворого, раніше вже інфікованого родинним типом вірусу. Синдром денге-шоку може розвинутися і при первинній інфекції у дітей, матері яких придбали імунітет до інфекції. У подібному випадку в крові дитини циркулюють материнські антитіла до вірусу.
Іммігранти, дорослі або діти, які заразилися вірусом денге під час епідемій, переносять класичну або навіть легку форму хвороби. Відмінності в клінічних проявах у корінного населення і приїжджих обумовлені особливостями імунного статусу через повторного інфікування родинними вірусами, але не расовими особливостями.
У 1981 р на Кубі спалахнула велика епідемія геморагічної лихоманки. Було госпіталізовано більше 10 000 дітей і дорослих з синдромом денге-шоку, з них 158 осіб померли. Епідемія 1981 році була викликана вірусом денге 2. До цього, в 1977 р, на острові відзначалася епідемія, викликана вірусом денге 1. Найбільш важко протікало захворювання у осіб, які перенесли обидві форми його.
Патоморфологія. При патоморфологічних дослідженнях зазвичай пв виявляють змін, які могли б пояснити причину смерті хворого. У рідкісних випадках вона настає в результаті шлункової кровотечі або внутрішньочерепного крововиливу. Крововиливи, які виявляються у верхньому відділі шлунково-кишкового тракту, варіюють за розміром. Нерідкі петехіальні геморагії в міжшлуночкової перегородки, під перикардом, під серозними оболонками внутрішніх органів. Геморагічні вогнища можуть локалізуватися в легенях, печінці, надниркових залозах, відбуваються крововиливи в субарахноїдальний простір. Печінка збільшена, в ній виявляють ознаки жирової дегенерації. У серозних порожнинах у померлих міститься жовтуватого кольору, водянистий або пофарбований кров`ю, ексудат. Заочеревинна клітковина набрякла.
Під мікроскопом виявляють поширений периваскулярний набряк в м`яких тканинах і виражений диапедез еритроцитів. Дозрівання мегакаріоцитів в кістковому мозку порушується, у великих кількостях їх виявляють в капілярах легенів, ниркових клубочках, синусах селезінки і печінки. У селезінці і лімфатичних вузлах відбуваються проліферація лімфоцитів і плазматичних клітин, лімфоцитоліз і лімфофагоцітоз. Ознаки посиленою клітинної активності і некротичні зміни простежуються в зародкових центрах ниркових тілець. Тимус переповнена лімфоцитами. У печінки видно ознаки жирової дегенерації, ділянки некрозу, гіперплазія зірчастих ретикулоендотеліоцитів, без`ядерні клітини з вакуолизированной ацидофільної цитоплазмою. У нирках спостерігається помірний проліферативний гломерулонефрит.
У біоптаті шкіри, отриманому з ділянок висипань, виявляють набряк і незначно виражений некроз ендотеліальних клітин, а також скупчення фібриногену в підшкірному шарі. Антигени до вірусу денге були виділені зі стінок кровоносних судин, тканинних одноядерних клітин, зірчастих ретикулоендотеліоцитів, макрофагів селезінки, вилочкової залози і легенів, а також з гістіоцитів шкіри. Вірус, як правило, не вдається виявити в тканинах померлих, лише в рідкісних випадках його можна виділити з лімфатичних вузлів.
патогенез. Механізми розвитку шоку і геморагій при лихоманці денге недостатньо ясні. Ймовірно, що передує інфекція значно підвищує чутливість клітин і парадоксальним чином сприяє обваження перебігу захворювання. Вірус денге посилено зростає в культурі моноцитів людини, отриманих від імунного донора. Ту ж реакцію спостерігають при введенні в культуру клітин специфічних антитіл. Оскільки, згідно з даними біопсії і аутопсії, вірус денге вражає макрофаги, припустили, що число інфікованих одноядерних фагоцитів у осіб з природно або пасивно набутими антитілами може перевищувати таке у неімунізованих осіб, а збільшена продукція ними факторів запалення обумовлює розвиток шоку. Система комплементу активується в гострій стадії вторинної інфекції. Під час шоку в крові помітно знижується рівень Clq, СЗ, С4, С5-8, проактіватора СЗ і підвищується рівень катаболізму СЗ активується фібринолітична і згортання системи крові, знижується рівень фактора XII, незважаючи на те що відсутні докази залучення в процес кінінової системи. Шок може бути медііровап гистамином, які вивільняються із стовбурових клітин під впливом пептидів СЗа і С5а. Специфічні чинники, що підвищують судинну проникність, не були виявлені.
Таким чином, помірне дисеміноване внутрішньосудинне згортання, пошкодження печінки і тромбоцитопенія надають синергічну дію щодо розвитку геморагій. Через пошкоджені стінки капілярів рідина, електроліти, білки і іноді еритроцити починають виходити в близько судинне простір. Перерозподіл рідини в організмі поряд з блювотою і збільшеним виведенням рідини обумовлює гемоконцентрацию, гиповолемию, посилення роботи серця, тканинну гіпоксію, метаболічний ацидоз і гіпонатріємія.
Клінічні прояви. Інкубаційний період при геморагічної лихоманки той же, що і при звичайній формі її. Протікає вона важко. Перша фаза захворювання, що почалася гостро з гарячкового стану, почуття нездужання, головного болю, анорексії, блювоти і кашлю, через 2-5 днів змінюється різким погіршенням стану і колапсом. Руки і ноги у хворого стають холодними, вологими на дотик, обличчя «палає», відзначаються рясне потовиділення, занепокоєння, збудливість, болі в животі. З`являються розсіяні петехии на обличчі і кінцівках, спонтанні підшкірні крововиливи, відзначається схильність до утворення синців і тривалої кровотечі з місця уколу при венепункції. Нерідкі шкірні висипання плямистого або пятністопапулезного характеру і ціаноз, особливо навколо рота і на периферії. Дихання прискорене і утруднене.
Пульс слабкий, швидкий, часто ниткоподібний. Тони серця глухі, часто вислуховуються шуми. Пульсовий тиск низький (20 мм рт. Ст. Або нижче), АТ знижується і в деяких випадках не визначається, Печінка може виступати з-під краю реберної дуги на 4-6 см, зазвичай щільна і часом напружена. Поширені екхімози і рясні кишкові кровотечі розвиваються майже у 10% нелікованих хворих.
Криза настає через 24-36 год. Стан перенесли його дітей швидко нормалізується. Температура тіла знижується до норми ще до розвитку шоку або під час нього. Брадикардія і шлуночкова екстрасистолія нерідко спостерігаються в період реконвалесценції. Іноді зберігаються залишкові явища з боку головного мозку, обумовлені тривалим шоком або внутрішньочерепними крововиливами.
Повторне зараження вірусом денге протікає значно легше. Клінічні прояви варіюють від невластивого захворювання верхніх дихальних шляхів або денгеподобного захворювання до описаного важкого стану, але не супроводжуються шоком.
Лабораторні методи дослідження. Найбільш типові зміни в крові полягають у підвищенні рівня гематокриту, особливо під час шоку (на 20% і більше в порівнянні з вихідним), розвитку тромбоцігопеніі, незначному збільшенні числа лейкоцитів (рідко більше 10 * 102/ л gt; з 1-5% базофільних одноядерних клітин, подовженні часу кровотечі та зниження рівня протромбіну (рідко нижче 40% від норми). Після тривалого періоду шоку і метаболічного ацидозу рівень фібриногену може бути трохи знижено, а рівень продуктів його розпаду підвищений. Турнікетна проба виявляється позитивною з самого початку захворювання у всіх дітей, за винятком найбільш важко хворих.
З інших порушень відзначають підвищення рівня трансаміназ, незначний метаболічний ацидоз з гіпонатріємією і іноді гіпохлоремія, незначне підвищення рівня азоту сечовини в крові і гипоальбуминемию. На рентгенограмах грудної клітки у 50% дітей визначають ознаки бронхопневмонії і плевриту.
Діагноз і диференційний діагноз. Припущення про геморагічної формі лихоманки денге повинно виникати при гарячковому захворюванні, що супроводжується гемоконцентрацией, тромбоцитопенією і крововиливами у дитини, що проживає в ендемічних районах. Оскільки подібна клінічна симптоматика може спостерігатися при деяких рикетсіозах, менінгококкеміі і інших важко протікають інфекціях, для підтвердження діагнозу необхідні результати епідеміологічних та серологічних досліджень. Геморагії зустрічаються при багатьох вірусних або імовірно вірусних захворюваннях, в тому числі при інфекціях, описаних в розділі 9.90.
Вторинна інфекція супроводжується швидким і значним підвищенням рівня гемагглютінінінгібірующіх (ГІ) і комплементсвязивающіх (КС) антитіл до вірусу. Так, в гострому і репаративної періодах титр ГІ-антитіл досягає 1: 640 і більше, а КС-антитіл - 1: 32 і більше. Підтвердженням діагнозу повторної інфекції служать специфічні IgG-антитіла.
профілактика. Заходи щодо попередження захворювання см. В розділі 10.88. Припускають, що попередня / вакцинація сенсибилизирует людини, в результаті чого при контакті з природним збудником у нього розвивається геморагічна форма захворювання. Вакцинація штамом D17 вірусу жовтої лихоманки неефективна при лихоманці денге.
лікування. Першорядне значення мають оцінка і корекція дегідратації, гемоконцентрации і електролітного балансу. Моніторного спостереження за ними необхідно проводити протягом перших 48 год захворювання, оскільки шоковий стан розвивається і рецидивує в початковий період інфекції. Кислородотерапия показана хворим з ціанозом і утрудненим диханням. Негайне внутрішньовенне введення рідини і електролітів заповнює їх втрату і компенсує стан хворих аж до настання відновного періоду. Збереження високого рівня гематокриту після переливання рідини служить показанням до введення плазми або колоїдних речовин. Разом з тим необхідно уникати передозування рідини, що сприяє швидкому розвитку серцевої недостатності. Переливання свіжої крові або суспензії тромбоцитів в плазмі іноді необхідно для зупинки кровотечі. Їх вводять тільки під контролем рівнів гематокриту і гемоглобіну. Саліцилати протипоказані через їх гемокоагулирующей дії.
При сильному збудженні хворих рекомендуються паральдегід або хлоралгідрат. Альфа-адреноблокатори або альдостерон і пресорні аміни не сприяють зменшенню частоти летальних випадків і не мають переваг перед засобами звичайної підтримуючої терапії. Гепарин можна з обережністю використовувати при лікуванні хворих з поздовж «ающімся кровотечею, якщо в наявності ознаки дисемінованоговнутрішньосудинного згортання крові. Кортикостероїди не сприяють загальної тривалості захворювання і не впливають на його результат.
Гиперволемия, розвивається в результаті реабсорбції рідини, також може становити загрозу для життя хворих. Її провісниками служить зниження рівня гематокриту і пульсового тиску. В цьому випадку необхідно вводити діуретики, наприклад фуросемід, і нерідко препарати наперстянки.
прогноз. Летальний результат при розвитку шоку настає у 40-50% хворих, але адекватна інтенсивна терапія дозволяє знизити цей відсоток до 2. Результат залежить від своєчасно розпочатої інтенсивної терапії.
