Лихоманка денге - інфекційні захворювання у дітей

Лихоманка денге І ДЕНГЕПОДОБНИЙ СИНДРОМ

Це вірусне захворювання характеризується двофазним підвищенням температури тіла, болями в м`язах і суглобах, висипкою, лейкопенією і збільшенням лімфатичних вузлів.
Історія. Епідемія захворювання вперше була описана на о. Ява D. ByIon в 1779 р, а роком пізніше в Філадельфії В. Rush. Епідемії денгеподобних захворювань нерідко спостерігали в районах помірного клімату, Америці, Європі, Австралії та Азії аж до початку XX століття. В даний час лихоманка денге і денгеподобний синдром ендемічні для тропічної Африки, Центральної і Південної Америки та Азії. Важкі епідемії вразили Океанію в 1971-1972 і 1974-1975 рр. Спорадичні випадки захворювання спостерігалися в США ще в 1980 р
Етіологія. Відомо не менше 4 антигенних типів вірусу. Крім того, подібні захворювання можуть бути викликані ще 3 типами арбовирусов, поширених серед членистоногих (табл. 9-50).
Таблиця 9-50. Переносники і географічне поширення денгеподобних захворювань

Епідеміологія. Збудник переноситься москітами сімейства Stegomyia, головним чином москітом Aedes aegypti, кусають в денний час. Всі 4 типи вірусу були виділені від інфікованих москітів. Вони пристосувалися до умов міста, розмножуються у воді, що зберігається для вмивання і використовуваної для пиття, в дощовій воді, яка збирається в різні ємності. Вірус лихоманки денге виявлений також в москітів A. albopictus, а в районах Океанії - в A. scutellaris. Останні розмножуються у воді, використовуваної для поливу полів. A. Albopictus часто розмножуються в пнях і розбитих стовбурах бамбука. У Малайзії інфекційне вогнище підтримується в зв`язку з тим, що москіти A. niveus переносять вірус від молодих мавп до людини.
Спалахи інфекції, обумовленої A. aegypti, в містах зазвичай відрізняються вибухоподібним характером, коли хворіють до 70-80% всього населення. Москіти-переносники зазвичай мають дуже невеликий ареал проживання, тому поширення інфекції залежить від переміщення хворих з віремією. Москіти, кусаючи їх, заражають велику кількість місцевих жителів. В ендемічних районах доросле населення відрізняється імунітетом до захворювання, тому уражаються в основному діти і приїжджі.
Денгеподобние захворювання також можуть протікати у вигляді епідемій. Географічні чинники і види переносників визначають їх особливості (див. Табл. 10-50). Захворювання, відоме як чикунгунья, поширене в найбільш населених районах світу. В Азії переносником його служить A. aegypti, в Африці ними можуть бути і інші москіти. У Південно-Східній Азії епідемії лихоманки денге і чикунгунья можуть протікати одночасно.
Патоморфологія. Дані про патоморфологічних змінах при лихоманці денге недостатні для скільки-небудь повного і точного опису процесу. Вірусологічне підтвердження діагнозу у померлих хворих вдавалося провести дуже рідко. Летальні результати, зрідка завершували лихоманку Західного Нілу і Чікунгунью, обумовлені вірусним енцефалітом або судорожним синдромом (див. Розділ 9.89).
Клінічні прояви. Шкірні висипання і двофазна температурна реакція найбільш характерні для цього захворювання. Клінічна симптоматика варіює залежно від віку. У немовлят і дітей молодшого віку лихоманка може проявлятися тільки підвищенням температури тіла терміном на 1-5 днів, фарингіт, риніт і кашлем без будь-яких інших характерних ознак.
У періоди епідемій клінічна картина більш характерна. Інкубаційний період триває 1-7 днів, після чого температура тіла різко підвищується до 39,4-41,1 ° С, починаються болі в області чола і за орбітами. Іноді до підвищення температури тіла діти починають скаржитися на болі в спині, а протягом 24-48 годин після її підвищення у них з`являються поширені шкірні висипання. Останні відрізняються пятністопапулезним характером і бліднуть при натисканні на них. Частота пульсу виявляється нижче, ніж можна було б очікувати при такому підвищенні температури тіла. Болі в м`язах і суглобах, що з`явилися на самому початку захворювання, поступово посилюються. Найбільш виражені болі в колінних суглобах при хворобах чикунгунья і про ньонг-ньонг. З 2-6-го дня хвороби приєднуються нудота і блювота, розвивається генералізована лімфаденопатія, з`являються гіперестезія, гіпералгезія, зміни смакових відчуттів і виражена анорексія.
Через 1-2 дні після нормалізації температури з`являється поширена кореподобная пятністопапулезная висип. Вона відсутня на долонних і підошовних поверхнях. Висипання зникають через 1-5 днів, залишаючи після себе невелике лущення шкіри. Іноді спостерігається набряклість долонних і підошовних поверхонь. Ця друга хвиля висипань супроводжується повторним підвищенням температури тіла, але не до такого рівня.
Носові кровотечі, петехії і підшкірні крововиливи можуть спостерігатися в будь-яку стадію захворювання. Кров, заковтується при носових кровотечах, виводиться потім з блювотними масами або фекаліями, симулюючи шлункову кровотечу. Висока температура тіла нерідко супроводжується судомами, особливо при чикунгунья.
Після остаточної нормалізації температури тіла у хворого протягом тривалого часу зберігаються астенія, депресія, брадикардія і шлуночкова екстрасистолія. У дітей ці явища виражені слабше, ніж у дорослих.
Лабораторні методи дослідження. У картині крові хворих звертає на себе увагу панцитопенія, чітко виражена вже з 3-4-го дня захворювання. Нейтропенія зберігається і в більш пізні стадії, а також в період реконвалесценції. Описані випадки зменшення числа лейкоцитів до 2 10⁹/ Л. Число тромбоцитів зменшується до 100-10⁹/ Л. Показники згортання крові (протромбіновий час, фібриноген плазми, тривалість кровотечі, утворення згустку) залишаються в межах норми. Турнікетна проба на ламкість судин іноді стає позитивною. Лихоманка денге у дітей супроводжується незначним ацидозом, гемоконцентрацией, підвищенням рівня трансаміназ і гіпопротеїнемією. На ЕКГ виявляються синусова брадикардія, ектопічні шлуночковіекстрасистоли, сплощення зубця Т і подовження інтервалу P-Q.
Діагноз і диференційний діагноз. Діагностувати лихоманку денге можна зі значним ступенем точності на основі врахування епідеміологічної обстановки.
Диференціальний діагноз необхідно проводити з поширеними вірусним та грипоподібні захворювання, гепатит, ранньою стадією малярії, висипний тиф, лептоспіроз. Абортивні форми лептоспірозу у вакцинованих і у нелікованих хворих протікають значно легше, ніж лихоманка денге.
Інші арбовірусні інфекції (колорадський кліщові лихоманка, лихоманка паппатачи, лихоманка долини Ріфт) не супроводжуються шкірними висипаннями. Колорадський кліщові лихоманка зустрічається спорадично серед мисливців, жителів кемпінгів в західних районах США, лихоманка паппатачи - серед жителів басейну Середземномор`я, Середнього Сходу та Індії, а лихоманка долини Ріфт - серед жителів Північної, Східної, Центральної та Південної Африки.
Клініцисти можуть обмежуватися діагнозом «денгеподобное захворювання» до отримання результатів лабораторного дослідження. Серологічні і вірусологічні методи дослідження дозволяють підтвердити діагноз. Збудник вдається виділити із сироватки і моноцитів. Це дослідження необхідно проводити якомога раніше, ще в гострому фебрильного періоді захворювання, або через 14-21 день -в період реконвалесценції. В останньому випадку вдаються до серологічним пробам. Сироватку або плазму, отриману в гостру фазу інфекції, можна заморозити до - 65 ° С або нижче. Лейкоцити охолоджують, але не заморожують. Чотириразове підвищення титру антитіл по реакціях гальмування гемаглютинації, зв`язування комплементу або нейтралізації служить серологічним підтвердженням діагнозу. Разом з тим показники титру антитіл можуть служити джерелом помилок у осіб, які раніше перенесли інші арбовірусні інфекції, в зв`язку з чим основну увагу слід приділяти виявленню збудника. Вірус вдається виділити в культурах клітин або шляхом внутрішньогрудинного введення експериментального тварині москіта - переносника інфекції.
Профілактика і контроль. Створена аттенуірованних вакцина проти збудника лихоманки денге (тип I) і убита вакцина проти збудника чикунгунья. Вони досить ефективні, по дорогі і недоступні для широкого використання. Заходи профілактики зводяться до знищення москітів за допомогою інсектицидів і репелентів, використання відповідного одягу, обробці жител і ліквідації місць виплоду комах. Якщо створення водосховищ неминуче, то їх треба щільно закривати або нашаровувати зверху масляну плівку, що перешкоджає розмноженню москітів. Засоби, що діють на їх личинки, наприклад Абате [0,0 - (тіодіфенілен) -0,0, 0, Про -тетраметілфосфоротіоат], в 1% можна додавати навіть в питну воду. Обприскування за допомогою спеціального обладнання, встановленого на вантажівках або літаках, дозволяє швидко купірувати поширення епідемії. Проведення заходів по знищенню москітів в полях, лісах і джунглях входить в завдання спеціальних служб.
Лікування обмежується підтримують заходами. Постільний режим призначають на час гарячкового періоду. Розумне використання жарознижуючих засобів дозволяє підтримувати температуру тіла на рівні не вище 40 ° С. Анальгетики та заспокійливі засоби призначають при болях і порушенні хворого. Введення рідини і електролітів показано при їх дефіциті в зв`язку з рясними потовиділенням, блювотою, діареєю і ін.
прогноз. Первинні захворювання зазвичай схильні до самолікування і закінчуються сприятливо. До найбільш важких ускладнень відносяться зневоднення, порушення електролітного складу, гиперпирексия і судоми. Особливо часто вони зустрічаються у немовлят і дітей молодшого віку, які проживають в тропічних країнах. Прогноз значно менш сприятливий при циркуляції в крові пасивно набутих антитіл і при раніше перенесених інфекцій, спричинених родинними вірусами (див. Розділ 9.89).