Лямбліоз

Giardia lamblia (інші назви: G. Intestinalis і G. duodenalis) - жгутиконосец, який заражає дванадцятипалу кишку і інші відділи тонкої кишки.

Прояви інфекційного процесу різноманітні - від безсимптомної колонізації до гострої або хронічної діареї та мальабсорбції. Лямбліоз частіше зустрічається у дітей. Поширеність лямблій висока в регіонах з поганими санітарними умовами. Лямбліоз служить важливою причиною захворюваності в розвинених країнах, де він пов`язаний з міськими Центрами по догляду за дітьми, установами для розумово отсталих- крім того, Giardia lamblia викликає спалахи з водним і харчовим шляхом передачі. Особливо небезпечна Giardia lamblia для людей з недостатністю харчування, хворих деякими імунодефіцитами і муковісцидоз.

Етіологія

Життєвий цикл Giardia spp. складається з двох стадій: трофозоїти і цисти. Діаметр цист 8-10 мкм. Для зараження досить проковтування 10-100 цист. У дванадцятипалій кишці з кожної цисти виходять два трофозоіти. Трофозоіти колонізують просвіт дванадцятипалої кишки, де вони прикріплюються до щіткової облямівки кишкового епітелію і розмножуються шляхом ділення надвоє. Тіло трофозоіти каплевидної форми. У передній частині трофозоіти містяться два овальних ядра, великий вентральний диск, ззаду від них знаходяться зігнуте серединне тільце і чотири пари джгутиків. У міру того як відокремився від епітелію трофозоіт проходить по кишечнику, з нього утворюється овальна циста з чотирма ядрами. Цисти потрапляють в навколишнє середовище з калом, в воді можуть залишатися життєздатними до місяця. Як правило, звичайні концентрації хлору, які використовуються для знезараження питної води, не впливають на життєздатність цист.

Штами лямблій, що заражають людей, біологічно різні, що доведено дослідженням антигенів, рестрикційними аналізом ДНК, відбитками ДНК, спектром ізоферментів і електрофорезом в пульсуючому електричному полі. Відмінності в клінічних проявах і чутливості до антимікробних засобів для різних штамів залишаються невідомими.

Епідеміологія

Лямблії зустрічаються у всіх країнах світу. Це найчастіші кишкові паразити, які виявляються в медичних лабораторіях. Giardia lamblia частіше викликає спорадичні захворювання, але нерідко виступає і як причина спалахів, пов`язаних зі споживанням забрудненої питної води. Поширеність лямбліозу найвища серед дітей, а починаючи з підліткового віку знижується. Частота носійства Giardia lamblia становить 3-7%, але може досягати 20% в південних районах, а також у дітей до 36 міс., Що знаходяться в центрах по догляду за дітьми. Безсимптомне носійство може тривати кілька місяців. Передача Giardia lamblia часто відбувається в певних групах ризику, включаючи дітей і персонал в центрах по догляду за дітьми, осіб, які споживають забруднену воду, туристів, які відвідують певні регіони, чоловіків-гомосексуалістів і осіб, що контактують з певними тваринами. Основним резервуаром і засобом поширення лямблій, мабуть, служить забруднена цистами Giardia lamblia вода, але можливий і харчовий шлях передачі. Сезонний підйом захворюваності збігається з літнім відпочинком у води. Це може пояснюватися широким використанням дітьми молодшого віку громадських басейнів, низькою инфицирующей дозою і тривалим виділенням цист. Цисти Giardia lamblia відносно стійкі до хлорування і УФ-випромінювання, але надійно инактивируются кип`ятінням.

Лямбліоз поширюється і контактно-побутовим шляхом, в районах з низькими гігієнічними нормами, частими фекальнооральним контактами і скупченим проживанням населення. У дитячих дошкільних установах поширенню ентеропатогенну, включаючи лямблій, сприяє підвищена індивідуальна чутливість, недолік навичок по користуванню туалетом, велике скупчення людей і забруднення обстановки фекаліями. Дитячі установи відіграють важливу роль в поширенні міського лямбліоза- так, частота вторинного зараження лямбліоз в сім`ях досягає 17-30%. Діти в дошкільних установах можуть бути носіями цист протягом декількох місяців.

Гуморальні імунодефіцити, включаючи загальну вариабельную гіпогаммаглобулінемію і Х-зчеплення агаммаглобулінемії, привертають до хронічного лямбліозу з клінічними проявами, що свідчить про значущість гуморального імунітету в стримуванні лямбліозу. Переконливих доказів того, що СНІД або ізольована недостатність імуноглобуліну А призводять до більш важкого або тривалого перебігу лямбліозу, немає. Лямблій часто виявляють у хворих на муковісцидоз, ймовірно, внаслідок місцевих причин, таких як підвищена кількість слизу, яка може перешкоджати дії на мікроорганізм факторів захисту дванадцятипалої кишки. У людському молоці містяться глікокон`югати і секреторний IgA, які забезпечують захист немовлят.

симптоми

Інкубаційний період лямбліозу зазвичай становить 1-2 тижні, але може бути і більш тривалим. Спектр проявів широкий і залежить від взаємодії G. lamblia і макроорганізму. Після зараження у дітей можливо безсимптомне виділення мікроорганізму, гостра інфекційна діарея або хронічна діарея зі стійкими шлунково-кишковими проявами, в тому числі затримкою росту у більшості лямбліоз протікає безсимптомно. Як правило, інфекція не поширюється за межі кишечника, але в рідкісних випадках лямблії можуть мігрувати в жовчний протік або проток підшлункової залози.

Інфекція з клінічними проявами швидше властива дітям, ніж дорослим. У більшості подібних хворих був короткий період гострої діареї, яка могла супроводжуватися субфебрильною температурою тіла, нудотою і втратою апетиту. Рідше захворювання приймає рецидивуючий або затяжного перебігу, що характеризується діареєю, здуттям живота і схваткообразной болем, метеоризмом, нездужанням, нудотою, втратою апетиту і зниженням маси тіла. Спочатку стілець водянистий і рясний, потім стає жирним, смердючим, набагато легше води. Кров, слиз і лейкоцити в калі відсутні. Виразність мальабсорбції різна. Патологічний стілець може чергуватися з запором. Порушення всмоктування цукрів, жирів і жиророзчинних вітамінів надійно доведено і може призводити до істотного зниження маси тіла.

діагностика

Лямбліоз слід припускати у дитини, яка відвідує дошкільний дитячий заклад, а також у будь-якого, хто контактував з хворим лямбліоз або недавно побував в районі з високою захворюваністю лямбліоз, якщо у нього є тривала діарея, чергування діареї, запору, мальабсорбція, схваткообразная біль в животі і метеоризм, затримка розвитку або втрата маси тіла.

Остаточний діагноз лямбліозу ставлять після документального підтвердження наявності трофозоітов, цист або антигенів лямблій в калі, вмісті дванадцятипалої кишки. Для діагностики можна використовувати різний матеріал з шлунково-кишкового тракту. Для виявлення трофозоітов і цист застосовується мікроскопія мазків калу, в тому числі після збагачення матеріалу. Кал потрібно досліджувати не пізніше години після виділення або консервувати у флаконах, що містять полівінілхлорид або 10% формалін - обидва цих речовини зберігають морфологію паразита. Трофозоітов можна виявити в неоформленому стільці як результат швидкого його переміщення по кишечнику, поза шлунково-кишкового тракту трофозоїти нестійкі. Цисти стабільні поза шлунково-кишкового тракту і є інфекційною формою.

Відео: Жити здорово! Основні симптоми лямбліозу. (16.06.2016)

Якщо дослідження калу було безрезультатним, але підозра на лямбліоз зберігається, виконують аспірацію вмісту або біопсію дванадцятипалої кишки, верхній частині тонкої кишки. У нативних препаратах свіжого матеріалу зазвичай вдається виявити трофозоітов. Біопсію виконують, щоб приготувати мазки-відбитки і зрізи тканини для виявлення лямблій та інших кишкових патогенів, а також для ідентифікації гістологічних змін. Біопсія тонкої кишки показана хворим з характерною клінічною картиною, негативними результатами дослідження калу, вмісту дванадцятипалої кишки і одним з таких принципів: рентгенологічні ознаки патології, такі як набряк тонкої кишки і розподіл барієвої суспензії у вигляді окремих скопленій- патологічні результати проби на толерантність до лактозе- відсутність секреторного імуноглобуліну А- гіпогаммаглобулінемія- ахлоргидрия.

Лікарські препарати (антимікробні засоби, антациди, протидіарейні, проносні засоби і клізми) утруднюють виявлення лямблій: вони змінюють морфологію паразита або викликають його тимчасова відсутність в калі. Перераховані препарати відміняють за 48- 72 годин до збору калу. Присутність паразитів також маскується контрастними засобами, такими як барію сульфат.

Відео: Коли і як потрібно лікувати лямбліоз? - Доктор Комаровський

Адекватно проведена мікроскопія мазків калу без збагачення дозволяє при одноразовому дослідженні поставити діагноз 70% хворим, дворазовому - 85%, триразовому - більше 90%. Порівняння результатів мікроскопії калу і аспірату з тонкої кишки у хворих з діареєю показало, що паразити були виявлені в 50% зразків калу тих хворих, у яких наявність інфекції в тонкій кишці було підтверджено дослідженням аспірату. Лабораторії можуть скоротити витрати реагентів і часу персоналу, якщо будуть об`єднувати зразки матеріалу перед дослідженням на лямблії (мікроскопія або ІФА).

Спроби поліпшити діагностику включають використання поліклональних антисироваток або моноклональних антитіл проти специфічних антигенів в ІФА або РІФ. У спостереженні за навколишнім середовищем застосовується ПЛР та системи, засновані на олігонуклеотидних зондах.

Зміни, які виявляються рентгенографией тонкої кишки з контрастуванням, неспецифічні - нерівномірне потовщення складок слизової оболонки. Число формених елементів крові зазвичай в межах норми. Лямбліоз не супроводжується еозинофілією.

лікування

Доступно декілька дієвих засобів проти лямбліозу: альбендазол, фуразолідон, метронідазол, паромоміцин і акрихін. Іноді застосовується одноразовий прийом тинідазолу. Дорослим найчастіше призначають метронідазол. Дітям нерідко призначають фуразолідон (менш ефективний препарат, ніж метронідазол), оскільки він випускається в рідкій формі. Фуразолідон - єдиний препарат, застосування якого при лямбліозі схвалено FDA. Акрихін (акрихін) - недорогий і ефективний препарат. Альбендазол, мабуть, настільки ж дієвий препарат, як і метронідазол, але рідше викликає побічні ефекти у дітей 2-12 років. Крім того, альбендазол діє на багато гельмінти, що робить його придатним для лікування інвазій, викликаних декількома кишковими паразитами. Паромоміцин, невсасивающійся аміноглікозид, поступається по дієвості інших препаратів, але його рекомендується застосовувати при лямбліозі у вагітних (інші препарати тератогенні). У наполегливих випадках використовують комбінацію метронідазолу з акрихін.

профілактика

Методи адекватної очищення джерел громадського водопостачання включають хлорування, осадження і фільтрацію. Для інактивації цист лямблій хлором потрібна координація безлічі параметрів, таких як концентрація хлору, pH води, каламутність, температура і тривалість контакту. Дані параметри неможливо адекватно контролювати у всіх містах і важко контролювати в плавальних басейнах. Особи з діареєю, особливо діти в підгузниках, повинні уникати плавання. Не можна пити воду в місцях відпочинку, а також необроблену воду з дрібних колодязів, озер, ключів, ставків, струмків і річок.

Туристам, які виїжджають в райони з високою захворюваністю лямбліоз, радять не вживати недостатньо термічно оброблені продукти, оскільки при їх вирощуванні, миття або приготуванні могла використовуватися забруднена вода. Питну воду можна очистити за допомогою фільтра з порами діаметром 1 мкм і менше, а також фільтра, призначеного для видалення цист Національної санітарної організацією, або шляхом кип`ятіння (вода повинна інтенсивно кипіти не менше 1 хв). Обробка води хлором або йодом менш ефективна, але може використовуватися, якщо кип`ятіння або фільтрація недоступні.