Хвороба шагаса

Хвороба Шагаса (американський трипаносомоз) являє собою зооноз, збудником якого є паразитична жгутиковое найпростіше Trypanosoma cruzi, а переносниками - кровоссальні триатомові, або поцілункові, клопи.

Дане захворювання зустрічається виключно в Західній півкулі. Вперше його описав Шагас в 1911 р спостерігаючи за бразильським дитиною з лихоманкою, анемією і лімфаденопатією.

Етіологія

Відео: 10 ХВОРОБ, ЩО ВБИВАЮТЬ ЗА ДЕНЬ

Існує майже 20 видів трипаносом, але тільки 4 види викликають захворювання людини: Trypanosoma brucei rhodesiense і Trypanosoma brucei gambiense (збудники сонної хвороби), Trypanosoma cruzi (збудник хвороби Шагаса) і Trypanosoma rangeli. Trypanosoma cruzi має три морфогенетичні стадії розвитку - амастіготи, тріпомастіготи і епімастіготи. Амасттіготи - це внутрішньоклітинні форми, які знаходяться в тканинах ссавців- амастіготи мають сферичну форму і короткий джгутик, в тканинах вони утворюють скупчення овальної форми (псевдцісти). Тріпомастіготи - позаклітинні неделящиеся веретеноподібні форми довжиною 20 мкм- вони володіють великим кінетопласт - комплексом мітохондрій, що містять ДНК, який при звичайних методах забарвлення виглядає темним. Джгутик відходить від блефаропласта і тягнеться уздовж зовнішнього краю ундулирующей мембрани, досягаючи переднього краю мікроорганізму. Тріпомастігот виявляють в крові-вони відповідають за передачу інфекції комахою і поширення її від клітини до клітини. Епімастіготи знаходяться в середній кишці комах Triatoma infestans, Rhodniusprolixus і Panstrongylusmegistus. Епімастіготи розмножуються в середній і прямій кишці членистоногих і в процесі диференціювання перетворюються в метациклические тріпомастіготи. Метациклические тріпомастіготи - інфекційні для людей форми - потрапляють на шкіру поряд з ранкою від укусу, коли комаха випорожнюється. Таким чином, інфекція виникає внаслідок забруднення, а не впровадження. Потрапивши на пошкоджену шкіру або слизові оболонки, тріпомастіготи або проникають всередину клітин, або фагоцитируются макрофагами. Вони розмножуються всередині клітин в формі амастіготи і, коли клітина гине, потрапляють в кровотік. В кровотоці тріпомастіготи циркулюють, поки не проникнуть в іншу клітку макроорганізму чи занехають проковтнуті під час кровососания комахою, завершуючи життєвий цикл.

Епідеміологія

Відео: РІДКІСНІ ХВОРОБИ І ЗАХВОРЮВАННЯ [Спецвипуск] ПМИ

Захворюваність хворобою Шагаса висока в Мексиці та Південній Америці, особливо Бразилії, Аргентині, Уругваї, Чилі та Венесуелі. За підрахунками ВООЗ, хворобою Шагаса уражено майже 20 млн осіб, в основному діти і молодь. Дана трансмісивна інфекція часто протікає безсимптомно і по суті невиліковна, зберігається довічно. Від хвороби Шагаса щорічно вмирає 45 000-75 000 людей. При хронічної інфекції клінічні прояви виникають в 30% випадків. До цих пір неясно, як цього паразитичного найпростішого вдається вислизнути від імунної системи, оскільки змін антигенного складу у нього не виявлено.

Це по суті зооноз, який може підтримуватися в природних умовах без участі людини. Збудник хвороби Шагаса був виділений від багатьох видів тварин (велика лісова резервуар). Переносники виявлені в сільській, лісистій місцевості-вони заражаються, харчуючись кров`ю людини або тварин, в якій циркулюють тріпомастіготи. Люди заражаються, коли Ензоотичні осередки стають відкритими для сільськогосподарських або комерційних цілей. Коли природний резервуар руйнується, переносники переселяються в обжиті місця і створюють цикл передачі інфекції тваринам і людям.

Ризик передачі інфекції людям залежить, в першу чергу, від наявності резервуарів і переносників, а також соціально-економічного та освітнього рівня населення.

Ризик можливої трансплацентарной передачі інфекції становить 10,5%. В результаті розвивається вроджена хвороба Шагаса, яка веде до передчасних пологів, внутрішньоутробної загибелі плоду і плацентиту. Описані випадки зараження при випадкових уколах інфікованими голками в лабораторіях. Про харчовому шляху передачі не повідомлялося. Хоча випадки зараження при грудному вигодовуванні зустрічаються дуже рідко, нелікованих жінки з гострою інфекцією повинні утримуватися від годування груддю.

патогенез

Патогенез хронічної хвороби Шагаса невідомий, проте передбачаються два механізму:

• пряме руйнування тканин паразитом;
• розвиток запальної реакції внаслідок алергії на антигени паразита, поглинені клітинами господаря, або аутоімунної реакції через наявність у господаря і паразита загальних антигенів.

У трипаносом відзначається селективний паразитизм в певних тканинах. Більшість штамів - міотропні, вони впроваджуються в клітини гладеньких м`язів, поперечносмугасті м`язові волокна, а також міокарда. Імунні механізми, що відповідають за знищення паразита і несприйнятливість, вивчені недостатньо. Незважаючи на виражений набутий імунітет, ерадикації паразита не відбувається.

симптоми

Хвороба може бути в гострій і хронічній формі. Гостра хвороба Шагаса зазвичай безсимптомно або супроводжується невеликим підвищенням температури тіла, нездужанням, набряком особи і лімфаденопатією. У грудних дітей часто спостерігається місцеві ознаки запалення в місці вхідних воріт (кроком). Приблизно у 50% звернення до лікаря пов`язане з симптомом Романьї (односторонній безболісний набряк повік), кон`юнктивітом і привушних лимфаденитом. Хворі скаржаться на стомлюваність і головний біль. Лихоманка може тривати 4-5 тижнів. У дітей до 2 років системні прояви можуть бути більш важкими і включати лімфаденопатія, гепатоспленомегалію і симптоми менінгоенцефаліту. Гострі прояви можуть супроводжуватися кореподобноі висипом на шкірі. Описано анемія, лімфоцитоз, гепатит і тромбоцитопенія.

Нерідко в серце, ЦНС, периферичних нервових гангліях і ретикулоендотеліальної системі створюється висока концентрація паразитів. Основний об`єкт поразки - серце. Інтенсивне зараження паразитами може привести до гострого запалення і розширення всіх чотирьох камер серця, дифузний міокардит та запалення провідної системи ведуть до фіброзу. при гістологічному дослідженні виявляються характерні псевдоцисти - внутрішньоклітинні скупчення амастіготи.

Вроджена інфекція може призводити до мимовільного аборту або передчасних пологів. Важка анемія, гепатоспленомегалія, жовтяниця і судоми у цих дітей можуть імітувати вроджену ЦМВ-інфекцію, токсоплазмоз або гемолітичну хворобу новонароджених. При менінгоенцефаліті тріпаносоми можна виявити в спинномозковій рідині. Зазвичай через 8-12 тижнів. у дитини настає спонтанне поліпшення і починається невизначена фаза з довічною низькою паразітеміей і утворенням антитіл до багатьох поверхневих антигенів трипаносом. Летальність становить 5-10%, смерть настає від серцевої недостатності, викликаної гострим міокардитом, або менінгоенцефаліту. Диференціальний діагноз гострої хвороби Шагаса проводять з малярією, шистосомозом, вісцеральним лейшманіозом, бруцельоз, черевний тиф, а також інфекційний мононуклеоз.

При хронічної хвороби Шагаса клінічних проявів може і не бути. Найчастіше прояв хронічної інфекції - кардіоміопатія, яка проявляється серцевою недостатністю, аритмією і тромбоемболією.

Поразка ЖКТ виникає у 8-10% хворих і включає зниження числа нейронів в сплетеннях Ауербаха і Мейснера. Крім того, є і прегангліонарних порушення, а також знижується число моторних нейронів в задньому ядрі блукаючого нерва. Характерні прояви перерахованих розладів - розширення стравоходу і мегаколон. При мегаколоні часто виявляються розширення сигмоподібної кишки, заворот товстої кишки і калові камені. Руйнування гангліїв стравоходу веде до його патологічного розширення - маса стравоходу може в 26 разів перевищувати нормальну, а місткість збільшуватися до 2 л рідини. Розширення стравоходу проявляється дисфагією, болем при ковтанні і кашлем. Середній і нижній відділи стравоходу уражаються незалежно один від одного. Розширення стравоходу може ускладнюватися езофагітом і раком стравоходу. На тлі розширення стравоходу частіше зустрічається аспіраційна пневмонія і туберкульоз легенів.

Можуть виникнути вегетативні розлади і периферична невропатія. Ураження центральної нервової системи для хвороби Шагаса нетипово. Гранулематозний енцефаліт, який розвинувся при гострої хвороби Шагаса, як правило, закінчується летально.

Відео: КОМАХИ-ВБИВЦІ НАВКОЛО ВАС (ВАЖЛИВО ЗНАТИ). ТОП 10

Особи з порушеннями імунітету. Хвороба Шагаса при порушеннях імунітету розвивається або внаслідок переливання крові від інфікованого донора, або внаслідок активації попередньої інфекції на тлі імуносупресії. Алотрансплантація може привести до вкрай важкому перебігу хвороби Шагаса.

Трансплантація серця з приводу кардіоміопатії при хвороби Шагаса приводила до реактивації інфекції, незважаючи на профілактику і післяопераційне лікування бензнідазолом. ВІЛ-інфекція теж викликає реактівацію- у цих хворих частіше вражається головний мозок, клінічна картина при цьому може імітувати Токсоплазмовий енцефаліт. Хворим з порушеннями імунітету і підвищеним ризиком реактивації трипаносом показані серологічні дослідження і ретельне спостереження.

діагностика

Важливо зібрати докладний анамнез, приділивши особливу увагу місцю народження хворої і його поїздкам. У гостру фазу діагностичне значення має мікроскопія свежеприготовленной товстої краплі крові, при якій видно рухливі тріпаносоми, а також мікроскопія забарвлених по Гімзою мазків крові. Тріпаносоми є в крові тільки в перші 6-12 тижнів. хвороби. Приготування мазків з лейкоконцентрате покращує Виявлення.

Більшість хворих звертаються за допомогою в хронічну фазу інфекції, коли паразити не виявляються в крові, а симптоми не дозволяють поставити діагноз. В такому випадку виправдовує себе серологічна діагностика. Найбільш надійним методом вважається реакція зв`язування комплементу. Специфічні антитіла М можна виявити за допомогою ІФА та реакції непрямої імунофлюоресценції. Реакція непрямої імунофлюоресценції - високоточний метод діагностики і може використовуватися, щоб відрізнити гостру хворобу Шагаса (є антитіла М) від хронічної (є антитіла тільки класу С). Інші інфекції (малярія, сифіліс, лейшманіоз) можуть послужити причиною хибнопозитивних результатів, тому рекомендується користуватися мінімум двома незалежними методами серологічного дослідження.

Доступні і неиммунологические методи діагностики. Якщо повторне дослідження мазків крові дає негативний результат, можна вдатися до зараження миші. Застосовується і ксенодіагностіка: неінфікованій Триатомові клопу дозволяють насититися кров`ю хворого-через 30 хв досліджують вміст кишечника клопа- метод виявляє хворобу Шагаса в 100% випадків. Для посіву використовують середу NN14. Розробляються методи ампліфікації послідовностей ядерної ДНК і ДНК кінетопласт посередництвом ПЛР. Чутливість ПЛР досягає 96%. за допомогою ПЛР можна виявити єдиного паразита в 20 мл крові. Також розробляється хемілюмінесцентний ІФА- повідомлялося про його високу чутливість і специфічність.

лікування

Лікування хвороби Шагаса обмежена двома засобами: ніфуртімокс і бензнідазол. Обидва засоби ефективні проти тріпомастіготов і амастіготи і використовувалися для ерадикації паразитів на гострій стадії інфекції. Результати були непостійними і залежали від фази хвороби Шагаса, термін лікування, дози, віку і місця походження хворого. Обидва препарати протипоказані вагітним.

Найбільш широко застосовувався ніфуртімокс але ефективний він при хронічній хворобі Шагаса, залишилося нез`ясованим. Ніфуртімокс бере участь в метаболізмі вуглеводів паразита, блокуючи синтез піровиноградної кислоти. Оскільки у тріпаносоми є недостатність механізму знешкодження вільних радикалів, вона чутлива до подібних проміжних продуктів обміну. Механізм дії ніфуртімокса включає освіту нітроредуктаз радикалів нітроаніонов, які дають реакційно-здатні проміжні продукти. Побічні ефекти ніфуртімоксавключают слабкість, відсутність апетиту, шлунково-кишкові порушення, тремор, епілептичні припадки і гемоліз.

Відео: Топ 10 Самих Небезпечних Комах - Цікаві факти

Бензнідазол являє собою похідне ніфуртімокса, яке може бути більш ефективним, ніж ніфуртімокс. Механізм дії бензнідазола складніший, ніж ніфуртімокса. Бензнідазол теж володіє вираженими побічними ефектами, які включають висипання, фотодерматит, периферичний неврит, гранулоцитопенію і тромбоцитопенія.

Хворим з хронічною безсимптомною хворобою Шагаса показаний ніфуртімокс або бензнідаол, незалежно від їх клінічного статусу або часу, що пройшов від зараження. Найбільш виражена дія надає бензнідазол. Поки неясно, чи слід призначати хворим з порушеннями імунітету рекомбінантний ІФН-у.

Для лікування намагалися використовувати цілий ряд препаратів. Було показано, що алопуринол - засіб, який пригнічує гіпоксантіоксідазу, - знижує паразитемию. У гостру фазу аллопуринол марний. Експериментальні випробування проходить безліч інших засобів, спрямованих проти нових мішеней.

Для лікування серцевої недостатності та аритмії, а також профілактики тромбоемболій потрібні діуретики, антиаритмічні засоби і антикоагулянти. Лікування мегаколона хірургічне та симптоматичне. Лікування менінгоенцефаліту теж симптоматичне.

При нещасних випадках, якщо проникнення паразита, безсумнівно, сталося, негайно починають курс лікування тривалістю 10-15 днів. На 15, 30 і 60-у добу беруть проби крові, щоб виявити сероконверсії.

профілактика

Вакцина від хвороби Шагаса або хіміопрофілактика не розроблена. До ефективних заходів по боротьбі з переносниками відносяться навчання місцевих жителів-використання пологов- застосування інсектицидів, таких як діелдрін або ліндан- руйнування будинків з саманного цегли, в яких знаходять притулок клопи. Інсектициди на основі синтетичних піретроїдів допомагають очистити житло від переносників на 2 роки і малотоксичні для людини. Крім того, застосовуються фарби, що містять інсектициди. Розробка вакцини виявилася безуспішною. Хіміопрофілактика ніфуртімоксом або бензнідазолом розглядається тільки в зв`язку з нещасними випадками в лабораторіях. Оскільки іммігранти можуть розносити хворобу Шагаса в райони з низькою захворюваністю, донори крові з груп населення з високим ризиком повинні проходити серологічне дослідження. До ймовірно серопозитивним донорам відносяться ті, хто тривалий час провів у регіонах з високою захворюваністю. Відсів ймовірно серопозитивних донорів за допомогою опитувальників допомагає знизити ризик зараження.

Переливання крові в регіонах з високою захворюваністю становлять значний ризик. Для знищення паразитів в крові використовувався генціановий фіолетовий - амфіфільних катіонна речовина, яке діє ФОТОДИНАМІЧНОГО. УФ-опромінення крові, що містить генціановий фіолетовий і аскорбат, призводить до утворення тріпаноцідних вільних радикалів і супероксидних аніонів. Для знищення паразита в переливається крові також застосовувався акрихін і мапротилин. Потенційних донорів внутрішніх органів з регіонів з високою захворюваністю необхідно піддавати обследованію- наявність антитіл до трипаносомами служить протипоказанням до донорства органів. Хоча трансплантація серця при хворобі Шагаса мала успіх, необхідні подальші дослідження. У регіонах з високою захворюваністю (Аргентина, Болівія, Бразилія, Уругвай, Парагвай і Чилі) розпочато міжнародну програма з викорінення передачі інфекції. Масове обстеження іммігрантів з регіонів з високою захворюваністю може значно знизити поширення інфекції.