Діагностика - вісцеральний лейшманіоз (кала-азар)

методи діагностики

Загальноклінічні методи обстеження. Загальний аналіз крові. У початковий період хвороби особливих змін може не бути, У міру прогресування захворювання наростають анемія, лейкопенія (в окремих випадках кількість лейкоцитів може бути менше 1 • 10⁹/ Л), характерні лімфо-і моноцитоз, анеозінофілія, тромбоцитопенія, різко збільшена ШОЕ (50- 70 мм / год і навіть більше). Лейшманіоз часто супроводжується бактеріальними ускладненнями, тому лейкопенії може і не бути.
Загальний аналіз сечі частіше без змін, але можуть виявлятися невеликі протеїнурія, мікрогематурія.
Біохімічні методи дослідження. Можливо нерезкое підвищення рівня білірубіну, активності АлАТ і АсАТ. Зміст альбумінів знижено, у-глобуліну - підвищено, збільшено протромбіновий час.
На зміну змісту імуноглобулінів в крові заснований один з методів діагностики вісцерального лейшманіозу - формоловая-гелевий: при додаванні 1 мл формаліну до 1 мл сироватки крові хворого остання через 20 хв стає непрозорою і густий. Але цей метод має ряд недоліків: проба пізно стає позитивною (а при дитячому калу-Азаров взагалі не буває позитивною), крім того, вона неспецифічна і може бути позитивною при інших захворюваннях з вираженою гіпергаммаглобулінеміей.
Специфічна діагностика. Паразитологічний метод - виявлення збудників (амастіготи) - найбільш ранній і надійний. Вони виявляються у хворої людини в первинному афекті особливо на ранніх стадіях хвороби), в лімфатичних вузлах, селезінці, печінці, кістковому мозку, лейшманоідах, а при деяких формах - регулярно в крові.
Раніше найбільш часто застосовували пункцію селезінки, оскільки цей метод майже в 100% випадків дозволяв виявляти паразитів. Але зараз від нього практично повністю відмовилися через загрозу розвитку важких ускладнень після пункції (шок, кровотеча, абсцеси і т. Д.) І великої кількості протипоказань. Найбільш часто зараз роблять діагностичну пункцію кісткового мозку (стернальную пункцію), що дозволяє в 85-100% випадків виявити амастіготи в забарвлених препаратах, приготовлених з пунктата.
При необхідності можна отримати промастіготи, посіявши взятий матеріал на середу Шнейдера або NNN.
Широко використовують серологічні методи: РСК (реакція ставиться з антигеном з L. donovani або перехресно реагують антигенами з Mycobacterium Phlei), непрямий ІФА і ELISA (антигени приготовлені з промастіготи). Однак всі ці методи не відрізняються високою специфічністю, в невисоких титрах вони дають перехресні позитивні реакції також з сироватками хворих на малярію, шистосомозом, лепри, хворобою Шагаса, шкіряним лейшманіоз і навіть черевним тифом. Тому комерційні діагностичні системи для цих методик ще не створені. Вони зручні як експрес- методи, а також при необхідності проведення масових обстежень (існують мікрометодікі). Останнім часом з`явилася можливість підвищити специфічність серологічних методів. Так, в якості антигену використовують специфічний очищений лейшманіозний протеїн, а також систему рекомбінантної ДНК.
Шкірний тест Монтенегро може бути використаний тільки для ретроспективної діагностики, так як в гострій фазі він завжди негативний і стає позитивним не раніше ніж через 6 місяців після одужання. Більш того, в гострій фазі лейшманіозу стає негативним і туберкуліновий тест у хворого на туберкульоз, Шкірний тест також не є специфічним, так як буває позитивним не тільки у 90% осіб, які перенесли вісцеральний лейшманіоз, а й у хворих з анемією, тривалою лихоманкою. Він може бути негативним або позитивним при дермальном лейшманоіде і, отже, як діагностичний не має особливого значення.

критерії діагнозу

Про наявність у хворого вісцерального лейшманіозу слід думати при наявності таких ознак:

1. перебування, хоча б у віддалені терміни, в місцевості, ендемічної по цьому захворюванню;
2. тривала неправильна лихоманка, що не піддається лікуванню антибактеріальними препаратами;
3. виражена сплено- і гепатомегалія;
4. прогресуюча кахексія;
5. прогресуючі анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія;
6. виражена гіпоальбумінемія і гіпергаммаглобулінемія,

Підтверджує діагноз виявлення лейшманій в біоптатах з
первинногоафекту, лімфовузлів або в пунктатах з кісткового мозку, печінки. Серологічні методи, шкірний тест мають допоміжне значення.
Безумовно, істотну допомогу може надати виявлений первинний афект (особливо множинні при африканському калу-Азаров) і темне забарвлення шкіри (при індійському).
Про посткалаазарном шкірному лейшманоіде змусять думати такі дані:

1. відомості про перенесений хворим в минулому (навіть у віддалені терміни і навіть лікування) вісцеральний лейшманіоз;
2. характер висипань і їх локалізація (переважно на обличчі);
3. виявлення лейшманій в біоптатах з лейшманоідов.

Диференціальний діагноз

Вісцеральний лейшманіоз вимагає диференціальної діагностики насамперед з малярією, враховуючи подібну зону поширення, періодичні підйоми температури, збільшення селезінки (більш значне, ніж печінки), прогресуючу анемію.
Основні відмінності малярії:

1. лихоманка швидко набуває характерного вигляду - чітко зіграний в часі чергування короткочасних (кілька годин) гарячкових нападів і безліхорадочнимі періодів;
2. критичне зниження температури тіла супроводжується профузним потім;
3. первинний афект, регіонарний лімфаденіт, лейшманоіди відсутні;
4. швидко, вже після кількох нападів, виникає і згодом наростає гемолітична жовтяниця (в крові підвищується рівень білірубіну за рахунок непрямого);
5. якщо селезінка збільшується значно (а це буває при vivax-малярії), вона напружена, чутлива, виникає загроза її розриву;
6. набряки нижніх кінцівок не характерні;
7. не характерна темне забарвлення шкіри;
8. відсутнє ураження слизових оболонок;
9. можливо (при тропічній малярії) розвиток таких специфічних ускладнень, як малярійна кома, гемоглобінурійная лихоманка;
10. в крові виявляються малярійні паразити.

Прогресуюча кахексія, збільшення печінки і селезінки,
лімфаденопатія, анемія вимагають проведення диференціального діагнозу з африканським трипаносомозом (сонної хворобою). Основні його відмінності:

1. закономірно виявляються практично у кожного хворого в перші дні гарячки «тріпаносомозний шанкр» - первинний афект після укусу мухи цеце;
2. наявність шкірних висипань (тріпанід) у вигляді бляшок або кільцеподібної еритеми;
3. часто виникають місцеві набряки, що локалізуються переважно на обличчі і шиї;
4. особливості генералізованої лімфаденопатії: лімфовузли болючі при пальпації, щільні, схильні до фіброзу, найбільш помітні в області заднього трикутника шиї;
5. збільшення печінки і селезінки помірне;
6. при прогресуванні захворювання з`являються ознаки ураження ЦНС - головний біль, гіперестезії, порушення психіки, а потім і ознаки важкого менінгоенцефаліту з сонливістю, пошкодженням моторних центрів;
7. в пунктатах лімфатичних вузлів, кісткового мозку, спинномозкової рідини, а іноді і в крові виявляються тріпаносоми.

Тривала лихоманка, збільшення печінки і селезінки, окремих груп лімфовузлів, лейкопенія можуть спостерігатися при хронічномубруцельозі. Але бруцельоз має суттєві відмінності:

1. основний шлях зараження - аліментарний, при ретельно проведеному епідеміологічному розслідуванні часто вдається встановити джерело інфекції, тим більше, що можливо групове інфікування;
2. печінка і селезінка збільшені помірно;
3. характерна виражена пітливість на тлі гектической розмахів температури;
4. відсутні темне забарвлення шкіри, ураження слизових оболонок;
5. постійними є невралгії, міалгії, артралгії;
6. можливий розвиток бурситу, тендовагініту;
7. позитивні реакції Райта, Хеддльсона, проба Бюрне.

Тривала лихоманка, часто неправильного типу, збільшення печінки і селезінки, анемія, збільшена ШОЕ характерні і для сепсису. Однак при сепсисі:

1. відсутня ендемічність - він зустрічається у всіх регіонах земної кулі;
2. печінка і селезінка збільшені помірно, ніколи не досягають такого розміру, як при лейшманіоз;
3. відсутні темне забарвлення шкіри, лейшманоіди;
4. може бути виявлений первинний запальний осередок, що робить істотний вплив на клінічні прояви хвороби;
5. можливо (залежно від етіології) формування пиемических вогнищ;
6. з крові нерідко вдається висіяти збудника;
7. в крові виявляється лейкоцитоз.

Тривала лихоманка, астенізація, а іноді і швидка втрата маси тіла, збільшення лімфатичних вузлів, лейкопенія і лімфоцитоз вимагають проведення диференціального діагнозу з туберкульозом. Ускладнює цю процедуру і той факт, що при лейшманіоз в гострій фазі негативними стають і туберкулінові проби, до того ж туберкульоз може поєднуватися з лейшманиозом. Відрізняють туберкульоз наступні ознаки:

1. він не прив`язаний до певного регіону;
2. оскільки основний орган, вражає при туберкульозі, - легкі, можна виявити при рентгенографії типові для туберкульозу зміни;
3. можливі кровохаркання, легеневі кровотечі;
4. в мокроті при ураженні легенів часто виявляються мікобактерії туберкульозу;
5. туберкульозні лімфовузли можуть нагноюватися з подальшим утворенням довго не загоюються свищів;
6. печінка і селезінка не збільшені або збільшені різко.

Цироз печінки супроводжується значним збільшенням печінки і селезінки, асцитом, нерідко втратою маси тіла, появою вен на передній черевній стінці, набряком гомілок. Причиною розвитку цирозу може бути як лейшманіоз, так і інші фактори, в тому числі алкогольна хвороба печінки (уточнити причину допомагає ретельно зібраний анамнез життя, зміна особистості хворого) і вірусні гепатити (уточнити етіологію нерідко допомагає виявлення маркерів ВГ).
Тривала лихоманка, гепатоспленомегалія, блідість шкірних покривів, лейкопенія, анемія спостерігаються і при черевному тифі. Його відрізняють:

1. можливість виникнення захворювання повсюдно;
2. відсутність хронічних форм;
3. можливість розвитку тифозного статусу;
4. помірне збільшення печінки і селезінки;
5. поява розеолезной висипу на тулуб з 2-го тижня хвороби;
6. характерний (фулігінозний) мову в усі періоди лихоманки;
7. кишкові прояви - здуття живота, затримка стільця, позитивний симптом Падалки, можливість розвитку кишкових кровотеч і перфорацій з 3-го тижня хвороби;
8. стійка брадикардія.

Диференціювати кала-азар доводиться з численними пухлинами, гематологічними захворюваннями (саркоїдоз, лімфогранулематоз, лейкоз і т. Д.). Значну роль в уточненні діагнозу відіграє підрахунок формених елементів крові, дослідження гемограми і Мієлограма.
Суданську форму вісцерального лейшманіозу іноді доводиться диференціювати з пахових лімфогранулематозом, враховуючи наявність при обох захворюваннях пахового лімфаденіту. Відрізняють пахову лімфогранулему:

1. шлях передачі - половой- таким чином, інфекція передається від людини до людини безпосередньо;
2. регіонарного лімфаденіту передує поява на статевих органах швидко епітелізіруется безболісної ерозії;
3. збільшення пахових лімфатичних вузлів супроводжується утворенням на їх поверхні виразок, що кровоточать;
4. не характерно значне збільшення селезінки.

При проведенні диференціального діагнозу вісцерального лейшманіозу з різними захворюваннями завжди слід пам`ятати:

1. про необхідність проводити в повному обсязі спеціальні дослідження, що дозволяють виключити захворювання, з яким проводиться диференційний діагноз;
2. про часту мікст-патології при лейшманіоз;
3. про великий частоті хибнопозитивних реакцій при використанні серологічних методів;
4. про пригноблення шкірних реакцій в гострий період лейшманіозу (наприклад, проби з туберкуліном).

Постлейшманіозний шкірний лейшманоід має схожість насамперед з лепри, їх об`єднують зона поширення захворювань, поява вузлів на шкірі, характерна переважна локалізація (особа, верхні кінцівки, верхня частина тулуба), тривалий перебіг. Існують різні варіанти перебігу лепри, але основні її відмінності:

1. утворилися вузли великі, мають схильність до злиття (утворюються великі конгломерати) і виразки;
2. в зоні уражених ділянок виникає анестезія;
3. можуть виникати ураження великих нервових стовбурів, контрактури, мутіляціі (мимовільне відторгнення кінцівок);
4. освіту лепром в кістках призводить до виникнення патологічних переломів;
5. в лепрозних вузлах виявляються збудники - Mycobacterium leprae.