Туберкульоз кишечника
Туберкульоз кишечника може бути первинним - при розвитку процесу на місці первинного впровадження в кишкову стінку туберкульозної палички, занесеної з продуктами харчування (наприклад, з молоком від хворих корів), і вторинним - в результаті перенесення в кишечник інфекції з будь-якого вогнища.
Відео: Хвороба Крона. Хронічне запалення кишечника
Первинний туберкульоз кишечника зустрічається рідко, оскільки шлунково кишковий тракт рідко служить вхідними воротами для туберкульозної інфекції. Первинний осередок ураження найчастіше локалізується в клубової кишці і являє собою обмежений туберкульозний процес слизової оболонки, що супроводжується розвитком туберкульозного лимфангоита і поразкою регіонарних брижових лімфатичних вузлів.
При розпаді туберкульозних горбків на слизовій відбувається утворення виразок з сирнистим дном і з нерівними краями, що містять горбки. По ходу лімфатичних шляхів утворюються численні горбики у вигляді четкообразних потовщень. Брижових лімфатичні вузли піддаються суцільному сирнистий розпаду з подальшим омелотвореніем. До цього часу виразки можуть вже зарубцюватися, і сліди від них не завжди можуть добре визначатися макроскопически.
Вторинний туберкульоз кишечника ще в недавній час зустрічався дуже часто. Згідно з даними розтину померлих від туберкульозу, легеневий туберкульоз більш ніж в 80% всіх випадків ускладнювався туберкульозом кишечника.
Останні роки, в зв`язку з застосуванням хіміотерапевтичного і антибиотического лікування туберкульозу легенів, кількість вторинного туберкульозу кишок різко скоротилося. Це ускладнення виявлено тільки в 5,9% розтинів померлих від туберкульозу. Перенесення інфекції тут найчастіше відбувається при ковтанні мокроти, що містить туберкульозні палички. Інфікування кишечника може бути і гематогенним при туберкульозі хребта, туберкульозі сечостатевої системи. Гематогенне поразку вважається порівняно рідкісним.
При вторинному туберкульозі також страждає клубова кишка, проте може дивуватися і будь-який відділ кишечника. Туберкульозні горбки переважно утворюються в фолікулах, особливо в області пеєрових бляшок. При розпаді горбків слизова руйнується і утворюються неправильної форми виразки, які, зливаючись, можуть захоплювати всю поверхню бляшки. Краї виразки неправильні, подритие, дно сирнистий, мазке, в краях і на дні виразки визначається безліч туберкульозних горбків. Дуже швидко до процесу залучаються йдуть з області виразки лімфатичні шляхи, і виразка, розростаючись відповідно їх ходу, поширюється поперек кишки, іноді утворюючи кільцеподібне поразка.
Відповідно до місця ураження на серозної оболонці і на прилеглій ділянці брижі утворюються горбки, розташовані рядами. При виразці руйнуються проходять в кишкової стінки судини, що може дати кишкова кровотеча. При швидкої деструкції можлива перфорація кишкової стінки, що при туберкульозі кишечника спостерігається в 1,8 - 3,3% і призводить до розвитку розлитого перитоніту. при великому спаечном процесі близько кишки перфорація може статися в ділянку черевної порожнини, ізольований спайками, в результаті чого можуть утворитися обмежені гнійники, сполучені через перфораційні отвір з просвітом кишки.
При рубцювання виразка заживає з утворенням стенозирующих рубців, іноді циркулярно охоплюють кишку і призводять до розвитку кишкової непрохідності. В освіті стриктур, крім рубцювання самої виразки, значну роль відіграють рубцеві зміни в лімфатичному апараті кишкової стінки. При загоєнні виразки може спостерігатися атипове розростання епітелію слизової, а зрідка - розвиток на рубцях раку. Стриктури туберкульозного походження становлять близько 30% всіх стриктур кишечника.
Крім розвитку стриктур порушення прохідності кишки при туберкульозі може бути обумовлено спазмом кишки, що виникають в результаті подразнення, що виходить з виразки, а при глибокому ураженні стінки - відсутністю перистальтики в зв`язку з руйнуванням м`язів або в зв`язку з інфільтрацією кишкової стінки.
Інфільтративні процеси при туберкульозі кишечника можуть бути дуже значні і супроводжуються рясним розвитком грануляційної сполучної тканини, різко потовщується стінку кишки і утворює пухлиноподібні розростання, які звужують просвіт кишки. В такому випадку уражену ділянку робиться макроскопически дуже схожим на новоутворення, часто відрізняючись від нього тільки раннім розвитком спайок з навколишніми органами. Розвиток такого гиперпластического процесу вважають характерним для гематогенного туберкульозу.
Перебіг вторинного туберкульозу кишечника не завжди відповідає перебігу первинного процесу. Наприклад, при стиханні процесу в легенях процес в кишечнику може прогресувати.
Симптоми туберкульозу кишечника
Клінічно туберкульозне ураження кишечника проявляється в зниженні апетиту, нудоті, виникає після прийому їжі, в почутті тяжкості і болях у правій клубової і надчеревній областях. Стілець рідкий або кашкоподібний, іноді з кров`ю і слизом. При об`єктивному дослідженні знаходять болючість в ілеоцекальногообласті. Більш ніж у половині всіх випадків будь-які клінічні прояви виразкового туберкульозу кишок взагалі відсутні.
При рентгенівському дослідженні знаходять посилену перистальтику всього кишечника або окремих його ділянок, застій в клубової кишці і наявність залишкових контрастних плям на місці виразкових дефектів.
Діагностика виразкового туберкульозу кишечника при вираженій картині не становить труднощів. Однак часта відсутність клінічних проявів призводить до того, що правильний прижиттєвий діагноз цього захворювання ставиться не більше ніж в половині всіх спостережень.
хірурга доводиться мати справу або з ускладненнями виразкового туберкульозу, як перфорація, непрохідність кишок на грунті стенозу, непрохідність на грунті зрощення ураженої кишки з оточуючими органами, або ж з гіперпластичної формою туберкульозу, що дає в кишечнику розвиток пухлинних утворень.
Перфорація туберкульозної виразки веде до розлитого гнійного перитоніту.
Слід зазначити, що у сильно виснажених і ослаблених осіб картина перитоніту може бути дуже неяскравим внаслідок ареактівності організму, і місцеві явища можуть не відповідати важкого загального стану. У подібних хворих діагностика перитоніту може уявити відомі труднощі, і перфорація своєчасно не розпізнається. При великих сращениях перфорація може протікати з картиною обмеженого гнійного перитоніту, що супроводжується утворенням більш-менш великих різко хворобливих і малорухомих інфільтратів в черевній порожнині.
Розвиток туберкульозних стриктур, які порушують прохідність кишки, проявляється нападами болю, посиленою перистальтикою кишок і іншими явищами, характерними для відносної обтураційній непрохідності.
У міру наростання звуження такі напади частішають, подовжуються. Зрештою розвивається повна обтурація, яка може виникнути і раптово - при закупорці звуженого відділу будь-яким щільним тілом, наприклад плодової кісточкою.
Оскільки перитоніт при перфорації туберкульозної виразки протікає як проривні перитоніти іншої етіології, а непрохідність, викликана туберкульозної стриктурой, протікає з тією ж картиною, що і будь-яка обтурація.
При гіперпластичної опухолевидной формі туберкульозу, крім типових явищ, відносної кишкової непрохідності, нерідко вдається відзначити наявність довгастої пухлини. Подібні пухлини, майже як правило, зустрічаються в нижньому відділі клубової кишки, в сліпій кишці. Спочатку вони мають значну рухливістю, але незабаром через утворення великих зрощень з оточуючими органами стають нерухомими. Прощупується пухлина дуже важко відрізнити від бластома.
Лікування туберкульозу кишечника
При виразковому ураженні кишок рекомендується загальне зміцнювальний і медикаментозне лікування (стрептоміцин, ПАСК, фтивазид. Лікування описаних ускладнень, т. Е. Перфорації виразки і непрохідності кишок, викликаної туберкульозним процесом, може бути тільки хірургічним.
якщо операція з приводу прориву виразки проводиться в перші години, при досить хорошому загальному стані хворого, то при обмежених ураженнях кишки краще проводити резекцію ураженої ділянки, якщо він невеликий і якщо це втручання не представить особливих труднощів, які можуть зустрітися при наявності зрощень, сморщивании брижі.
При відсутності цих умов слід зашити перфораційні отвір. Якщо це призведе до звуження кишки на місці шва, необхідно накласти обхідний анастомоз. Якщо зашити отвір в кишці не представляється можливим у зв`язку з великою інфільтрацією в окружності виразки, потрібно спробувати вивести уражену петлю кишки з черевної порожнини і підшити її до країв рани. Коли через сморщивания брижі або через наявність зрощень і цього зробити не вдається, доводиться операцію закінчити підбиттям до місця прориву тампонів, що відмежовують інші відділи черевної порожнини.
Відео: 15 Владимирова АА Складнощі диференціального діагнозу хвороби Крона і туберкульозу кишечника
При операції завжди потрібно намагатися по можливості повно видалити наявний в животі випіт і перед зашиванням черевної стінки ввести в черевну порожнину розчин пеніциліну.
Післяопераційний ведення як у хворих з проривної перитонітом іншої етіології. Обов`язкове застосування стрептоміцину.
При стриктурах або при пухлиноподібний туберкульозі кишечника слід резецировать уражену ділянку, якщо це не пов`язано з великими труднощами. В іншому випадку потрібно накласти обхідний анастомоз.
При виборі методу операції у хворих на туберкульоз кишечника пам`ятають, що ці хворі дуже погано переносять великі втручання, особливо при наявності перитоніту. Тому до вирішення питання про можливість радикальної операції (резекції кишки) потрібно підходити з великою обережністю, вибираючи для цього методу тільки випадки обмеженого ураження і технічно легкі. Погоня за «радикальністю» при великих ураженнях, призводить до сумних результатів.
прогноз одужання
Прогноз при туберкульозі кишечника, особливо при наявності ускладнень, що вимагають хірургічного втручання, маловтішний. Хоча енергійне медикаментозне лікування застосовуваними в даний час специфічними засобами значно покращує перебіг кишкового ураження, післяопераційна смертність сягає 20%. Особливо несприятливі результати при лікуванні перфорацій, які, до речі, можуть бути повторними. Нерідко хворі, благополучно перенесли операцію, гинуть від легеневого процесу в найближчий же час.
Слід вказати ще на можливість утворення післяопераційних кишкових свищів, спостерігаються переважно тоді, коли хірургічне втручання (резекція або анастомоз) вироблялося в межах ураженої ділянки.
