Операції при переломах стегна

В останні роки все ширше впроваджуються в практику лікування операції при переломах стегна.

Операції при переломах стегна застосовуються майже виключно у вигляді внутрикостной фіксації металевим штифтом. Техніка остеосинтезу розроблена Кюнчером, Дуброва, Богдановим.

Операція при переломах стегна показана:

• при переломах стегна, при яких є интерпозиция м`яких тканин,
• при відкритих переломах,
• при переломах стегна, що не вправлених консервативно.

Перші два показання до операції при переломі стегна відносяться до числа абсолютних, третє ж є відносним.

Досвід показує, що при переломах діафіза стегна усунення зміщення по довжині, кутового зміщення дає задовільний функціональний результат, якщо навіть відбувається зрощення зі зміщенням уламків в сторону (по ширині). Однак зрощення перелому зі зміщенням по ширині завжди вимагає значно більшого часу-крім того, при ранній навантаженні можливі вторинні викривлення.

При непереборних консервативно бічних зсувах дуже часто спостерігається часткова интерпозиция м`язів, яка і затримує утворення повноцінної кісткової мозолі. Оперативне втручання, вироблене і ранні терміни після перелому, дозволяє отримати повне вправлення уламків і усунути интерпозицию. Внутрішньокісткового штифтування робить фіксацію перелому міцної на весь час консолідації. Однак застосування остеосинтезу ні в якому разі не виключає існуючі консервативні методи.

Відео: Жити Здорово! Перелом шийки бедра

Операція внутрикостной фіксації

Внутрішньокісткова фіксація діафізарних переломів стегна закритим методом не отримала розвитку в нашій країні.

Цей метод - введення штифта через вертельную ямку за допомогою провідника під контролем двох рентгенівських апаратів - складний, загрожує ускладненнями і небезпеками для хворого, і для хірурга (Тривалість опромінення). Після деякого періоду застосування внутрикостной фіксації закритим методом більшість хірургів за кордоном також відмовилося від нього на користь відкритого методу. Відкритий метод дає можливість оперувати швидко-репозицію і введення штифта виробляють під контролем очі.

Метод штифтування показаний також при відкритих переломах Суть методу штифтування полягає у введенні всередину кістковомозкового каналу уламків стегна металевого штифта, який залишається там до міцної консолідації перелому. Наявність штифта в кістковому каналі кілька затримує утворення кісткової мозолі, але ця обставина не заважає хворому порівняно рано навантажувати пошкоджену кінцівку. Консолідація перелому і перебудова кісткової мозолі відбуваються в умовах повної функції кінцівки.

Відео: Перелом шийки стегна. Імітація ходьби лежачи

Нерухомість уламків і відновлення анатомічної форми стегнової кістки ведуть до швидкого відновлення фізіологічного тонусу м`язів, що оточують стегнову кістку, і вільної функції колінного і тазостегнового суглобів. Внутрішньокісткова фіксація скорочує термін лікування хворого і забезпечує більш швидке відновлення працездатності.

Операція при переломі стегна показана у дорослих в будь-якому віці. У дітей вона рідко застосовується. Показання до неї повинні ставитися з суворим урахуванням загального стану хворого. Хворий до операції знаходиться, як правило, на скелетномувитягненні за верхній метафиз великогомілкової кістки.

Попередня підготовка та інструментарій. Проводять рентгенографію з таким розрахунком, щоб, крім місця перелому, на знімки в передньо-задньому напрямку вийшов весь центральний відламок стегна з тазостегновим суглобом. За таким знімку виявляють ширину кістковомозкового каналу і вигини верхнього відділу стегна.

Довжину стегна визначають по здоровій кінцівці: вимірюють відстань між верхівкою великого рожна і верхньому краєм надколінка. Розрахунок довжини штифта ведуть таким чином, щоб він починався на 2 см вище вертельной ямки і закінчувався в нижньому метафізі стегна на рівні верхнього краю надколінка. Не слід брати дуже коротких штифтів, так як можна не отримати достатньої фіксації периферичного уламка. Рухливість периферичного уламка після штифтування може привести до незрощення перелому, виходу штифта через вертельную ямку, його перелому.

Ширина штифта визначається шириною кістковомозкового каналу центрального уламка, проте слід пам`ятати, що штифт не повинен входити в костномозговой канал насилу. Що стосується форми штифта, то для операції остеосинтезу застосовуються різні штифти: від плоских, тонких штифтів Богданова до порожніх штифтів системи ЦІТО і оригінальних штифтів Кюнчера.

техніка операції. Операцію внутрикостного штифтування при переломі стегна виробляють під наркозом. Коли хворий засинає, знімають скелетневитягування, повертають хворого на бік і в такому положенні фіксують його на столі.

Проводять розріз шкіри по зовнішній поверхні в області перелому. Для більш вільного вправляння уламків після поздовжнього розсічення lascia lata можна зробити поперечний розріз її. Особливо показана фасціотомія при операціях з приводу несвіжих переломів, коли вже буває виражено стійке скорочення в результаті м`язової контрактури.

За розтині апоневроза виробляють поздовжнє розсічення м`язів до стегнової кістки, краще по зовнішньому краю прямого м`яза.

Не слід звільняти відламки від окістя і пов`язаних з нею м`язів, так як по ходу операції це не потрібно і, крім того, призведе до затримки освіти мозолі. Подальший хід операції можливий двояким способом: введення штифта або через вертельную ямку, або ретроградно.

Введення штифта через вертельную ямку. Рану в області стегна тимчасово закривають серветками, змоченими гарячим фізіологічним розчином, і стегно покривають рушником. Проводять розріз вище великого вертіла, причому стегно згинають в тазостегновому суглобі.

Довжина розрізу при операції при переломі стегна 5 см. За розтині м`язів орієнтуються пальцем в місці розташування вертельной ямки. У неї вставляють по осі стегна зігнуте шило і поворотами його роблять канал в верхньому метафізі, поки шило не ввійде в канал кістки. В утворений таким способом канал вводять ударами молотка металевий штифт.

Якщо перелом осколкових, то після остеосинтезу основних уламків вільно лежить або пов`язаний з м`язами осколок підводять до стегнової кістки і фіксують круговим кетгутовим швом. Після видалення марлевих держалок (за допомогою яких здійснювалася репозиція) і осушення поверхні рани рану пошарово зашивають. Зашивають пошарово також рану в надвертельной області.

Під час операції при переломі стегна рекомендується проводити внутрішньовенне переливання крові (200-225 мл) з метою профілактики шоку.

Введення штифта ретроградно. Операція внутрикостной фіксації технічно полегшується, якщо штифт вводити ретроградно.

Після того як шляхом розрізу по зовнішній поверхні відкривають місце перелому, стегно згинають в тазостегновому суглобі. У канал кістки центрального уламка вводять металеве шило (30 см), обертовими рухами проробляють канал в верхньому метафізі.

У надвертельной області пальцем відчувають вийшло через вертельную ямку вістря шила (стегно повинно бути обов`язково зігнуте в тазостегновому суглобі). Розсікають шкіру і м`язи над вістрям шила, розріз продовжують і поглиблюють поки чітко не буде видно шило, що вийшло з метафіза стегна. Потім насаджують круглий штифт на кінчик шила. Хірург легкими ударами молотка вводить штифт по ходу зробленого шилом каналу, а асистент обертовими рухами виймає шило з кістковомозкового каналу. Далі замість шила в костномозговой канал центрального уламка вводять відразу круглий стрижень, який під ударами молотка сам проробляє собі шлях у верхньому метафізі стегнової кістки. Після того як стрижень введений в центральний фрагмент кістки, уламки репоніруют і стрижень ударами молотка просувають в периферичний фрагмент.

При цьому методі операції при переломі стегна може відбутися заклинювання стержня в разі, якщо він піде по неправильному шляху, і тоді витягти його буде дуже важко.

Найлегше для хірурга і безпечніше для хворого другий варіант - ретроградний введення шила, а по ньому - штифта.

При введенні штифта завжди потрібно пам`ятати, що не повинно бути значного зусилля з боку хірурга: штифт повинен входити порівняно вільно. Якщо хірург відчуває, що штифт входить з працею, зараз же необхідно зупинитися, вийняти його і знову перевірити правильність ходу, зробленого в метафізі стегна.

Якщо штифт заклинило настільки сильно, що ударами молотка по екстрактора його витягти не вдається, то вдаються до допомоги вузького долота. Долото ставлять по черзі з кожного боку штифта і ударами молотка розсікають кісткову тканину, котра принижує штифт. Після цього штифт легко витягається, хірург знову перевіряє хід та, якщо потрібно, проробляє новий канал в метафізі.

Додаткова фіксація після остеосинтезу не проводиться. Гіпсову пов`язку з тазовим поясом обов`язково накладають у випадках низьких переломів стегна, що межують з надмищелкових, коли під час операції при переломі стегна вже ясно, що, незважаючи на введення штифта, зберігається деяка ротація периферичного відділу стегна.