Операції при переломі шийки стегна
Відео: Операція при переломі шийки головки стегнової кістки
операції при переломі шийки стегна можуть проводитися по закритому і по відкритому методу.
Закритий метод операції при переломі шийки стегна
Постраждалого укладають на ортопедичний стіл і приступають до операції в день надходження або на наступний день. Операцію роблять під місцевою анестезією, наркозом або спинномозковою анестезією.
Техніка місцевої анестезії тазостегнового суглоба за Вишневським. Перша частина анестезії проводиться незалежно від характеру передбачуваного оперативного втручання і операційного доступу та складається з освіти повзучих інфільтратів 0,25% новокаїном навколо стегнового і запирательного нервів, а також з пресакральної новокаїнової блокади. Для анестезії стегнового нерва голку проводять на 1 см медіальніше передньої верхньої клубової ості на глибину 3-4 см у напрямку до поздовжньої осі стегна. При цьому голкою проколюється фасція попереково-клубової м`язи, а введений розчин заповнює дане фасциальное простір. З метою анестезії запирательного нерва намацують горбок лобкової кістки, який служить нерухомим орієнтиром, і на 1 см нижче його, по передневнутренней поверхні стегна, вводять голку до горизонтальної гілки лобкової кістки. Инфильтрируют зовнішню запирательную мишцу- розчин проникає через зовнішній отвір в запірательний канал і звідти поширюється по бічній клітковині таза, оточуючи інфільтратом n. obturatorius. Далі проводиться пресакральная блокада. Голку вводять у напрямку до передньої поверхні крижів на глибину 7-8 см, відхиляючи її при цьому вправо або вліво від середньої лінії в бік суглоба, на якому передбачається операція. Розчин поширюється під фасцією грушоподібної м`язи, оточуючи і інфільтруючи проходять в цьому фасциальном піхву нервові стовбури крижового сплетення і потім переходячи по параневральной клітковині через надгрушевідное і подгрушевідное отвори в сідничний область. Після цього переходять до другої частини анестезії, інфільтруючи розчином новокаїну по ходу передбачуваного операційного розрізу шкіру, підшкірну клітковину і подапоневральное простір.
Хід операції при переломі шийки стегна по закритому методу
Виправлено досягається шляхом витягування спицею або ручним способом з достатньою ротацією стегна всередину при помірному відведенні і помірному згинанні стегна (на 30 °). У такому положенні кінцівку иммобилизируют на столі і роблять рентгенограму. Якщо вправлення не досягнуто, маніпуляції повторюють до отримання хорошого стояння уламків. Роблять розріз (близько 10 см завдовжки) починаючи від нижньої половини великого вертіла уздовж діафіза стегна. За допомогою дрилі вводять сталеву спицю в центр діафіза на 1,8-2 см нижче великого вертіла. Вона повинна складати кут з діафізом стегна приблизно 45 ° і йти вперед під кутом 10-15 °.
Після просвердлювання на глибину 7 см в зазначеному напрямку роблять переднезаднего і бічну рентгенограми, щоб уточнити вправлення і визначити хід направляючої спиці. Якщо вправлення недостатньо, спицю витягають і повторюють вправлення, але зазвичай це потрібно в рідкісних випадках. Слід домагатися невеликому ступені coxa valga при відведенні ноги. Це положення попереджає вторинне зміщення уламків.
Якщо вправлення уламків досягнуто і напрямок спиці цілком задовільно, її просувають далі в головку на 0,7-1,2 см залежно від довжини уламка і знову перевіряють стан по рентгенограмі. Довжину проникла в кістку спиці визначають шляхом вимірювання решти її. Після цього беруть відповідної величини трилопатевий цвях і нанизують на спіцу- вбивають його в шийку і голівку молотком, після чого спицю видаляють.
Контрольна рентгенограма після операції при переломі шийки стегна обов`язкове. Пробують здійснювати рух в тазостегновому суглобі. Гвоздь не слід забивати ближче ніж на 0,7-1,2 см до суглобової поверхні головки.
Якщо цвях випадково проник через суглобову поверхню, то спеціальним екстрактором його витягують на необхідну відстань.
При операції з приводу перелому шийки стегна і межвертельного переломів в травматологічне інституті в Будапешті і хірургічної клініці Гедрен широко користуються металевою сіткою. Її накладають на передню поверхню тазостегнового суглоба, потім шляхом проколу голкою в області головки і великого вертіла визначають напрямок спиці і надалі в цьому напрямку забивають цвях.
Відкритий метод операції при переломі шийки стегна
До початку операції визначають необхідну довжину цвяха. Так як рентгенограма не дає про це точного уявлення, запропонований вимірювальний стрижень з насічками. Його прикріплюють смугою липкого пластиру до зовнішньої сторони стегна на одному рівні з шийкою. Стегно повинно бути відведено і ротировано всередину. Після цього роблять знімок і шляхом вимірювання точно визначають довжину цвяха.
Відео: Перелом шийки стегна у людей похилого віку
Шийку стегнової кістки оголюють в проміжку між mm. gluteus medius і tensor fasciae latae. Капсулу розсікають вздовж верхнього краю шийки, відсікають по межвертельной лінії і відвертають донизу у вигляді трикутного клаптя. Якщо верхні волокна m. vastus lateralis відокремити субперіостальну донизу, то вийде хороший доступ.
Для вправляння уламків застосовують напрямну спицю і металевий цвях, користуючись методикою, описаної вище.
Гвоздь вбивають за допомогою перфоратора з канюлею. Важливо, щоб піднята СНІДу точно збігалася з канюлею перфоратора. Якщо відламки знову розійшлися під час введення цвяха, то диастаз вдається усунути за допомогою імпактора.
Немає необхідності домагатися міцного вбивання одного уламка в інший, так як це руйнує губчасту кістку, вкорочує шийку стегна і пошкоджує суглобові поверхні, що призводить до артрозу. Але слід уникати діастаза між уламками. Резекція кінців, або «освіження», не рекомендується при свіжих переломах шийки.
Відео: Перелом шийки стегна
остеосинтез гвинтом
Попередньо по знімку визначають необхідну приблизну довжину стрижня. Оголюють місце перелому шийки стегна. Після звільнення уламків їх вправляють під контролем очі. Потім, отпрепаровав великий вертел з того ж розрізу або зробивши додатковий невеликий лінійний розріз в цій області, через великий рожен вводять гвинт в шийку і голівку. Найважливіше завдання при цій операції при переломі шийки стегна - точний напрям гвинта, правильно встановлена кінцівку. Найкращий стан відламки займають при легкому згинанні, відведенні і ротації стегна всередину з одночасним застосуванням тяги по довжині кінцівки.
Позитивна сторона цього методу операції при переломі шийки стегна в тому, що обидва уламка приходять відразу в тісне зіткнення, якщо гвинта дати правильний напрямок. Застосування імпактора не потрібно.
післяопераційне лікування
Особливою зовнішньої фіксації після операції при переломі шийки стегна не потрібно. При схильності до зміщення уламків і ретракції м`язів застосовуються витягування спицею або липким пластиром.
При артерільних переломах через 6-8 тижнів рекомендується починати ходити з милицями, злегка навантажуючи ногу. При субкапітальние переломах навантаження дозволяється, коли будуть отримані рентгенограми, що свідчать про зрощенні перелому. У більшості випадків зрощення може бути досягнуто через 3-4 місяці. Остаточна консолідація настає через 4-6 місяців. Помилково думати, що при оперативному методі лікування навантаження можна починати через 6 тижнів.
Витяг цвяха і гвинта
При правильному проведенні цвяха і гвинта уламки утримуються в тісному контакті один з одним, незважаючи на зміщується силу м`язів. У разі застосування цвяха навантаження на ногу допускається раніше, ніж при консервативному лікуванні. Однак як тільки настав кісткове зрощення уламків, позитивна сторона цього методу перетворюється в свою протилежність. Навколо цвяха утворюється грануляційна тканина, і він починає грати роль стороннього тіла. Деякі хворі відзначають больові відчуття і відчуття печіння. Гвоздь, як вказувалося, рекомендується видаляти через 8-12 місяців після його введення. Якщо на рентгенограмі є зміни в голівці або ж виявляються рубцеві зрощення, то цвях видаляють раніше зазначеного терміну. Перед операцією необхідно точно визначити розташування верхівки цвяха (або капелюшки гвинта). Ходити дозволяють через 14-16 днів, якщо є міцне зрощення.
