Вогнепальні поранення тазостегнового суглоба

Частота вогнепальних поранень тазостегнового суглоба під час Великої Вітчизняної війни коливалася від 3,2% до 21,75%, переломи вертлюжної западини мали місце в 6% випадків, переломи вертлюжної западини і голівки стегна - в 14%, переломи голівки стегна - в 11, 7%, переломи шийки стегна - в 22,3%, межвертельного переломи - в 4,6%, чрезвертельний переломи - в 17%, переломи великого вертіла - в 15,4%, роздроблені переломи - в 9% випадків.

Патологічна анатомія

Можливі непроникаючі і проникаючі поранення.

При непроникаючих сліпих сагиттальних переднезадніх і заднепередней пораненнях пошкоджуються м`які тканини. Заднепередней поранення протікають важче внаслідок забруднення шкіри сідничної ділянки, наявності великої кількості м`язових пластів і межфасціальних щілин.

При наскрізних (проникаючих) пораненнях з великим руйнуванням м`яких тканин, коли в рану проникають залишки одягу і виникають великі гематоми, нерідкі затекло. Можливі проникаючі поранення без пошкодження кісток, але з порушенням цілості суглобової сумки, а також поранення з пошкодженням кісток.

Дірчасті переломи, якщо вони не викликають значних руйнувань, часто протікають сприятливо, але такі переломи можуть супроводжуватися великим руйнуванням шийки стегна.

При пошкодженнях западини одночасно пошкоджується головка або вона пізніше втягується в запальний процес. Нерідко виникають затекло.

Розрізняють передні затекло, коли гній з порожнини суглоба проникає під m. iliopsoas, і задні затекло. В останньому випадку при поверхневих затекло гній накопичується під великий сідничної м`язом. Глибокі задні затекло можуть розташовуватися або наперед від пошкодженої м`язи, або між крилом клубової кістки і малої сідничної м`язом, а також між малої і середньої сідничного м`язами.

Тазові затекло значно ускладнюють клінічний перебіг поранення.

Патологоанатомічні зміни, які наступають при пораненнях кульшового суглоба, докладно описані. Тут ми можемо вказати лише на важкі ускладнення загального і місцевого характеру. До них відносяться: сепсис, газова інфекція, правець, коксит, флегмона і затекло, які проникають в малий таз і вище, остеомієліт головки, шийки, верхньої третини стегна, кісток западини і часто наступає виснаження різного ступеня.

При важких пораненнях з хронічним перебігом розтин встановлювало перелом шийки, головки, відрив вертіла, що не завжди розпізнавалося за життя. У голівці стегна і кістках западини нерідко виявлялися тріщини і великі, неправильних обрисів дефекти хряща.

Відео: Вивих стегна у кішки

При пораненнях суглоба, як було вище зазначено, настають важкі зміни в вертлюжної западині і кістках таза. При важкому гнійному кокситі поверхню западини покрита гноєм, нерівна. Іноді зустрічаються гнійні рани кісток з гнійним остеомієлітом.

У 23% померлих було гнійне запалення заочеревиннійклітковини і тромбофлебіт вен тазу.

Симптоми, клінічний перебіг

Відео: Вебінари Тяньши. Проблеми з суглобами. Причини і наслідок. Продукція Тяньши для суглобів

При проникаючих пораненнях кульшового суглоба в основному в госпіталі надходили поранені з ранами невеликих розмірів, так як часто поранені з великим ушкодженням області тазостегнового суглоба гинули на полі бою.

При пораненні тазостегнового суглоба спостерігається невелика припухлість і гематома. біль часто спостерігається при натисканні під пупартовой зв`язкою відповідно розташуванню стегнових судин.

Порушення функції суглоба, деформація, вкорочення кінцівки, хрускіт при ротаційних рухах і рентгенологічні дані підтверджують поранення з пошкодженням кістки. Але при дірчастих переломах не всі зазначені симптоми мають місце, функція може бути порушена лише короткочасно.

Емпієма, капсулярна флегмона і остеомієліт виявлялися в перші 6 днів після поранення лише в 0,6% випадків-в 94,2% ці ускладнення діагностували після 10-го дня.

При рентгенологічному дослідженні, крім звичайної передньозадній проекції, слід робити також бічну проекцію, направляючи промені з внутрішньої сторони стегна перпендикулярно до касети. Переважна більшість проникаючих поранень тазостегнового суглоба супроводжується пошкодженням кісток від тонких тріщин до грубих порушень.

Цінні дані дає також фістулографія.

При підозрі на поранення западини дослідження пальцем прямої кишки викликає хворобливість на стороні поранення.

Слід пам`ятати про можливість комбінованих поранень, на тлі яких поранення суглоба спочатку менш помітно. Поранення нервів і судин має місце в частині випадків. Шок при пораненні цього суглоба встановлений в військовому районі в 62,5% випадків.

Лікування вогнепальних поранень тазостегнового суглоба

Як було зазначено вище, при оцінці тяжкості поранень тазостегнового суглоба слід враховувати не тільки клініко-рентгенологічні дані про поранення самого суглоба, а й ускладнення у вигляді затекло.

При свіжих пораненнях хірургічне втручання складається з двох етапів:

• первинної хірургічної обробки рани, застосування антибіотиків і хорошою фіксації в шині або циркулярної гіпсової пов`язки;
• резекції (в спеціалізованій установі) суглоба або екзартікуляціі за показаннями.

У сприятливих випадках поранений не підлягає негайному радикального хірургічного лікування. Хороша фіксація в циркулярної гіпсової пов`язки і застосування антибіотиків дозволяють відкласти радикальне втручання на більш віддалений період.

При більш широкому застосуванні антибіотиків в частині випадків можна робити пункцію суглоба і артротомію. Коли на рентгенограмі головка лежить вільно, як секвестр, не можна зволікати з резекцією суглоба.

Крім первинної резекції, застосовують пізні резекції суглоба. Доступ до суглоба - дугоподібний передньолатеральну розріз або розріз Мерфі-Лексера, яким широко оголюють передній, задній відділи суглоба. При флегмонах таза зручний хірургічний доступ по Чаклину.

Широту резекції залежить від ступеня руйнування. Бажано залишити частину шийки і у всякому разі великий вертел. Необхідно ретельно перевірити вертлюжної западини і в разі потреби провести її часткову резекцію. Залишок шийки стегна слід вставити в суглобову западину і відвести ногу. Отримання анкилоза в зручному положенні - найбільш сприятливий результат.

Можливі також повторні резекціі- в окремих випадках вдаються до екзартікуляціі.

Після результату поранення тазостегнового суглоба обмежена рухливість суглоба зберігається в 23,5% всіх випадків поранень суглоба і в 38,4% проникаючих поранень. У пізньому періоді нерідко розвивається деформуючий артроз. Неоартроз виникає в 28% випадків резекції тазостегнового суглоба. Бовтається суглоб після резекції становив 11%.

Відзначаються також неправильно зрощені переломи, патологічні вивихи, вкорочення кінцівки. Особливої згадки заслуговує остеомієліт, який розвивається в пізньому періоді після поранення.

прогноз

Відео: Перша допомога - Пітер Рік випуску 2008 - етап Вогнепальна поранення

Вогнепальне поранення тазостегнового суглоба є важким поврежденіем- прогноз несприятливий як щодо функції кінцівки, так і по відношенню до життя хворого.