Контрактура колінного суглоба

Поняття контрактура суглоба дуже невизначено. деякі хірурги відносять до контрактура і фіброзний анкілоз, і бовтається суглоб. Ми тримаємося того визначення контрактури, яке дав їй свого часу Микулич. Контрактурою колінного суглоба слід вважати часткове або повне обмеження активних, пасивних рухів, виключаючи той стан, при якому настає справжнє або фіброзне спаяние суглобових кінців (що носить назву «анкілоз»).

Причини і механізм утворення деформації

Виникнення стійкої контрактури колінного суглоба має своє пояснення. У зв`язку з особливостями анатомічного устрою рухи відбуваються навколо безлічі осей, причому згинання поєднується з ковзанням. Тому, а також в силу деструкції хрящів і рубцевих змін в зв`язках при запальних процесах одночасно зі згинанням настає спочатку невеликий, потім більш виражений підвивих гомілки назад. Найбільш часто зустрічаються згин ательние контрактури артрогенного характеру виявляються найбільш стійкими, якщо настав підвивих в суглобі, особливо при туберкульозному женіть. Навпаки, міогенні контрактури протікають більш сприятливо. Нейро-міогенні контрактури колінного суглоба спостерігаються частіше після поліомієліту, при хвороби Литтля, а також при прогресивній міопатії. Досить стійка згинальних контрактура розвивається при пошкодженні або опіку шкіри і фасції в підколінної ямці - дермато-десмогенну контрактура.

Травматичні контрактури колінного суглоба можуть бути обумовлені внутрішньосуглобових або періартікулярний змінами в кістках, м`яких тканинах. Контрактури можуть бути згинальні і розгинальні. Часто після травми розвиваються рефлекторні контрактури.

Контрактури в положенні розгинання після травми стегна і оточуючих м`язів бувають настільки стійкими, що вони з великими труднощами піддаються консервативному лікуванню. Аналогічне явище часто спостерігається при вогнепальних остеомиелитах стегна, коли кінцівку тривалий час знаходиться в гіпсовій пов`язці. Відповідно в колінному суглобі немає первинної причини для виникнення стійкої розгинальній контрактури. Вона лежить в первинних рубцевих змінах разгибательного м`язового і фасциального апарату. Надалі наступають вторинні зміни в капсулі, сухожильно-зв`язкового апарату, хрящах і в кістках. Причиною контрактури можуть бути також первинні зміни в м`язах, наприклад при осифікуючий міозиті. Нарешті, в колінних суглобах спостерігаються досить стійкі вроджені контрактури в положенні розгинання з рекурвація або в положенні згинання, наприклад при артрогрипоз.

Симптоми контрактури колінного суглоба

Симптоми і клінічний перебіг контрактур колінних суглобів залежать від причини їх виникнення, фази захворювання та ступеня анатомічних порушень. Ознаки згинальних контрактури проявляються дуже рано при запальному захворюванні суглоба. Спочатку розвивається м і про - генна контрактура як рефлекс на больові відчуття в суглобі. Така контрактура легко виправити і майже повністю зникає в наркозі. Надалі, у міру виникнення деструктивних і рубцевих змін в суглобі, контрактура робиться стійкою і при наявності підвивиху в колінному суглобі - трудноісправімие. При дослідженні згинальні м`язи (mm. Biceps femoris, semitendinosus, semimembranosus і глубжележащие m. Popliteus і головки m. Gastrocnemius) різко напружені. На передній поверхні коліна нижче надколінка визначається деякий западіння, що свідчить про підвивихи гомілки. Група розгиначів знаходиться в стані атрофії (особливо після травми). Надколенник спочатку рухливий, але в міру того як кут згинання наближається до 90 °, руху надколінка можна визначити важко. Активні скорочення чотириголового м`яза доводять, що надколенник не спаяні зі стегном. Це має значення для подальшого відновлення функції м`язів.

Дуже важливо визначити, чи є больові відчуття при залишковій амплітуді рухів або ж збереглися обмежені руху безболісні. У першому випадку запальний процес слід вважати незаконченним- при безболісних рухах можна допустити, що процес знаходиться в фазі затихання. Зрозуміло, при цьому слід враховувати також і інші дані (рентгенологічні, реакцію осідання еритроцитів).

Особливо слід згадати про розгинальній контрактуре коліна після тривалого застосування гіпсової пов`язки. При цьому розвивається не тільки стійка контрактура в суглобі, але настає також важка атрофія кісток, хрящів і з`являються зміни в капсулі і зв`язках, що зумовлює прогноз.

прогноз

Передбачення слід ставити в залежності від основного страждання колінного суглоба.

При створенні різних положень в момент фіксації повинна бути врахована важлива фізіологічна роль так званої ковзної тканини в русі кінцівок. Ранні руху зберігають життєздатність ковзної тканини, тривала фіксація губить цю тканину.

З огляду на переважання розгинальній групи м`язів стегна над сгибателями, необхідно попереджати виникнення розгинальній контрактури, при якій незабаром втрачає свою фізіологічну цінність жирова клітковина, яка перебуває під сухожиллям чотириголового м`яза. Боротьба з розгинальній контрактурой набагато складніше, ніж зі сгибательной.

Свіжа травматична контрактура зазвичай зникає після усунення причини, яка часто лежить в пошкодженні меніска або внутрішньосуглобове переломі, особливо eminentia intercondylaris tibiae.

Лікування контрактури колінного суглоба

Боротьба з контрактурами складається з чотирьох основних моментів:

Відео: Федоров В.Г. контрактура колінного суглоба

• попередження контрактур шляхом застосування правильно накладених пов`язок і своєчасного їх видалення;
• корекція контрактур ортопедичними методами - еластичними тягами, закручуванням, етапними і гіпсовими пов`язками, оперативним шляхом;
• утримання досягнутого положення шляхом фіксуючої пов`язки;
• проміжна і особливо подальша лікувальна фізкультура.

При лікуванні необхідно розумно поєднувати корекцію контрактури, спрямовану на збереження тонусу м`язів, з хірургічними та курортними заходами. Велике значення має активна воля хворого і вміле застосування лікувальної гімнастики.

Форсована редрессація під наркозом рідко застосовується, особливо при запальних процесах, стійких наслідки травми і важких формах вродженої деформаціі- абсолютно неприпустима також редрессація при нерухомому надколіннику.

Метод витягування за шкіру в поєднанні з лікувальною гімнастикою часто буває корисний при травматичних контрактурах.

Застосування «закрутки» і етапних гіпсових пов`язок є випробуваним методом лікування важких контрактур колінного суглоба запального і травматичного походження.

масаж, лікувальна гімнастика в поєднанні з іншими фізіотерапевтичними процедурами (парафін, сухоповітряні ванни, грязі) надають благотворну дію.

Для всіх зазначених методів корекції контрактур необхідно підкреслити одне загальне правило: після усунення контрактури важливо зберегти виправлене положення шляхом тимчасової фіксації кінцівки в шині, Тутора або ортопедичному апараті.

оперативні методи

застосовують наступні операції.

Висічення рубців і шкірна пластика. Після опіків і травматичних пошкоджень нерідко утворюються великі рубці, що обмежують рухи. Простого розсічення рубця буває недостатньо. У таких випадках січуть рубці, що обмежують рухи, виправляють контрактуру (не завжди вдається зробити це одночасно) і роблять шкірну пластику, найчастіше за допомогою вільного клаптя або клаптя на ніжці. Кінцівка фіксують, зберігаючи виправлене положення. Після приживлення клаптя рано приступають до рухів.

фасціотомія. Розсічення фасції іноді дає сприятливі результати. Так, при згинальних контрактури коліна, не обумовленої змінами в суглобі, косе розсічення широкої фасції по зовнішній поверхні стегна в нижній його третині дає можливість виправити контрактуру в деякій мірі. Іноді доводиться доповнити цю операцію тенотомію згиначів.

Тенотомія. міотомія. Ці операції застосовуються найчастіше при контрактурах колінного суглоба. Відкритий метод тенотомії має перевагу перед закритим. У багатьох випадках замість простого розсічення застосовують подовження сухожилля.

невротомія. При наявності спастіческой контрактури роблять невротомія або невротомія з міотомія.

пересадка сухожиль. Ця операція застосовується після виправлення контрактури консервативним шляхом.

капсулотомія. При сгибательной контрактури колінного суглоба роблять капсулотомія.

Капсулотомія по Вільсону. Роблять розріз завдовжки 12-14 см по зовнішній поверхні стегна і колінного суглоба. Оголюють tractus iliotibialis, сухожилля m. biceps femoris. Tractus iliotibialis розсікають Z-образно на 5 см вище рівня суглоба. Сухожилля m. biceps femoris ізолюють і відокремлюють його від головки fibula n. реronaeus communis, який йде позаду головки fibula, виділяють і відтягують смужкою марлі.

Після розтину сухожилля оголюють капсулу суглоба і розсікають її на рівні задньої поверхні виростка стегна. За допомогою елеватора капсулу відділяють від задньої поверхні стегна. Розріз ведуть вгору над зовнішнім виростків стегна, зовнішньої головкою m. gastrocnemius і виробляють субперіостальну розсічення капсули на 6 см вище лінії суглоба, а також досередини до середньої лінії стегна.

Другий розріз роблять такої ж довжини над внутрішнім виростків стегна від місця кріплення аддукторов вниз на 3 см нижче суглобової щілини колінного суглоба. Тут також розсікають задній відділ капсули. Через тунель, утворений зовнішнім і внутрішнім розрізом, простягають велику серветку, коліно згинають і за допомогою серветки оголюють всю задню поверхню стегна на рівні суглоба. Додатково розсікають ззаду тканини, які перешкоджають розгинанню суглоба.

Нарешті, за допомогою обережних маніпуляціях роблять спробу виправити контрактуру коліна. Після досягнення повного розгинання, перевіряють стан нерва, проводять ретельний гемостаз. Кінці сухожилля m. biceps femoris з`єднують кетгутом. Шкіру зашивають наглухо. Накладають гіпсову пов`язку, яку розсікають з латеральної і медіальної поверхні відразу після накладення гіпсу. Через тиждень залишають задню шину і приступають до обережних рухів. До кінця місяця призначають тутор і дозволяють навантаження.

артроліз, що полягає в артротоміі, висічення фіброзних спайок і мобілізації суглоба, дає незначну амплітуду рухів.

Метод Чаклина. При розгинальній контрактуре колінного суглоба застосовується наступна техніка операції. Медіальний розрізом оголюють сухожилля чотириголового м`яза, розсікають його Z-образно, звільняють чотириглаву м`яз від рубців, розсікають верхній і бічний завороту суглоба, а також спайки і видаляють змінені меніски. Кінцівка поступово згинають. Коли згинання доведено до кута 110 °, то між кінцями сухожилля виходить деякий диастаз. Відстань між кінцями сухожилля чотириголового м`яза заміщають дупликатурой широкої фасції стегна. Сюди ж, покриваючи дефект, пересаджують портняжную м`яз, кінець якої зміцнюють на надколіннику. Капсулу і м`яз зашивають Кетгутовимі швами. Роблять глухий шов шкіри. Накладають задню гіпсову шину на 3-4 тижні, потім призначають гальванізацію, масаж. Перший час хворий повинен ходити в Тутора.

резекція суглоба. Ця операція при хворобливих контрактурах дає надійний анкілоз і показана переважно особам фізичної праці.

Артропластика при артрогенних контрактурах туберкульозного походження дає задовільні результати при добре збережених м`язах.

Відео: Popular Videos - Contracture & Knee

профілактика

Попередження контрактури є основою ортопедичної хірургії. При ранніх формах запалення, а також при пошкодженнях колінного суглоба створення умов спокою в шині або гіпсовій пов`язці попереджає виникнення контрактур. Але тривала фіксація може привести до утворення стійкої розгинальній контрактури.

Особливо важливо попередити контрактуру при наслідках травми, хронічних запальних процесах (туберкульоз, ревматизм) і при наслідках поліомієліту.