Артроскопія колінного суглоба

Застосування сучасних малоінвазивних інструментальних методів дослідження значно розширило можливості діагностики захворювань і ушкоджень колінного суглоба. Прикладом може служити впровадження артроскопії в практику ортопедо-травматологічних відділень. Накопичення досвіду діагностичних артроскопії поряд з удосконаленням інструментарію дозволило проводити внутрішньосуглобові операції на колінному суглобі під артроскопічним контролем, які все ширше впроваджуються в клінічну практику.

Історія атроскопіі колінного суглоба

Вперше в світі артроскопію колінного суглоба виконав доктор Таккагі в 1918 році, застосувавши для цього звичайний цистоскоп. Надалі в 1960-1970 роках метод продовжував розвиватися, отримавши поширення в США, Японії, Європі. У 1962 році була виконана перша артроскопічна резекція меніска доктором Ватанабе. Протягом останніх двох десятиліть відбулося значне вдосконалення обладнання і хірургічних технологій.

Артроскопічна хірургія має багато переваг перед традиційною «відкритою» хірургією. Ендоскопічний доступ забезпечує хірурга можливість більш детально розглянути анатомію суглоба, виявити патологічні зміни внутрішньосуглобових структур і визначитися з тактикою подальшого лікування. Наслідки артроскопического втручання набагато менш болючі для пацієнта і в більшості випадків не вимагають застосування сильнодіючих знеболюючих препаратів в післяопераційному періоді. Хворі буквально з перших днів після операції починають руху оперованою кінцівкою. Після операції у більшості хворих не потрібно зовнішньої іммобілізації. Артроскопія дозволяє більш широко використовувати місцеву та провідникову анестезію.

Інструменти для артроскопії колінного суглоба

Для проведення діагностичної артроскопії колінного суглоба необхідно мати: 1) артроскоп з кутом огляду 30 °, діаметром 4 мм-2) шахту артроскопа з 2 кранами для подачі і відведення газу або рідини-3) гострий і тупий обтуратори шахти артроскопа- 4) канюлю для пункції верхнього завороту з тупим і гострим обтураторамі- 5) магістралі для подачі і відведення рідини-6) гачок-пробнік- 7) біопсійні щіпци- 8) універсальну відеостойку з монітором, відеокамерою, джерело холодного світла з световодом- 9) артропомпу з роликовим насосом або ємність для рідини об`ємом 3 літра- 10) ногодержатель- 11) газовий інсуфлятор з ємністю для вуглекислого газу.

Відео: Артроскопія - операція на суглобах

Артроскопія показана в тому випадку, якщо не може бути достовірно діагностовано причина загальних симптомів на підставі клінічних та рентгенологічних досліджень-якщо дослідник припускає, що пошкодження пов`язані зі змінами синовіальної мембрани, напівмісячних хрящів або хрестоподібних зв`язок.

Показання до артроскопії колінного суглоба

• коли клінічні і рентгенологічні дані вказують на наявність певного поразки, а вираженість скарг не виправдовує необхідність артротоміі;
• якщо єдиним симптомом є біль в колінному суглобі, яка не може бути локалізована, турбує протягом декількох місяців, а клінічні дані мінливі і невизначені;
•  при наявності клінічних даних, що свідчать про пошкодження суглобового хряща;
• гострі і хронічні блоки колінного суглоба;
• травматичні гемартрози;
• імпіджмент-синдром;
• морфологічна діагностика гонита при деяких ревматичних хворобах (дослідження стану синовіальної мембрани і суглобного хряща, візуально контрольована біопсія зміненої тканини);
• артроскопический контроль наслідків хірургічних втручань на колінному суглобі;
• внутрісуглобні переломи.

Відео: Артроскопія колінного суглоба

Знеболювання при артроскопії колінного суглоба

При проведенні діагностичної артроскопії перевага віддається місцевим методам знеболення, зокрема внутрішньосуглобової анестезії. Для її проведення використовуються місцеві анестетики нового покоління (1% розчин лідокаїну, 1% розчин Маркаін, 1% розчин ксілокаіна і ін.) В обсязі 10-40 мл. Для пролонгування дії анестетика додається 0,1% розчин адреналіну в співвідношенні 1: 200. Необхідною умовою розвитку хорошого знеболюючого ефекту є точне попадання розчину анестетика в порожнину колінного суглоба. М`які тканини в місцях передбачуваних проколів для введення артроскопічних інструментів інфільтріруются тим же розчином анестетика до капсули суглоба.

Діагностичну артроскопію колінного суглоба можна виконувати під провідникової анестезією сідничного і стегнового нервів, а також під спинномозковою анестезією. У ряді випадків застосовують методи загального знеболювання.

Техніка артроскопії колінного суглоба

Напередодні або в день операції пацієнт повинен прийняти гігієнічну ванну, душ. Оперованих кінцівку голять на 20 см вище і нижче коліна. Артроскопія колінного суглоба проводиться на операційному столі, в положенні пацієнта на спині. Стегно оперується кінцівки фіксується в ногодержателе, прикріпленому до столу, з розгинанням в тазостегновому суглобі під кутом 180 °. Ніжний кінець операційного столу опускається для досягнення згинання в колінному суглобі під кутом 90 °, при цьому гомілка вільно звисає вниз. Операційне поле тричі обробляється 1% спиртовим розчином йоду або іншим поверхнево-активною антисептиком, стопа і гомілка загортаються в стерильну пелюшку або надаватися стерильний матерчатий панчіх.

Відео: Артроскопія колінного суглоба. Відгуки після операції

Перед початком операції хірург і асистент підключають артроскоп до відеокамери і джерела холодного світла. Кабель відеокамери і гнучкий світловод поміщаються в стерильні рукава. Проводиться підключення системи подачі наповнювача суглоба до резервуару з рідиною і артропомпе або до газового інсуфлятор.

При проведенні діагностичної артроскопії колінного суглоба використовують такі доступи: передньо-супрамедіальний, передньо-супралатеральний, передньо-медіальний і передньо-латеральний. Передньо-супрамедіальний і передньо-супралатеральний доступи відповідають класичним точкам пункції верхнього завороту колінного суглоба. Передньо-латеральний і передньо-медіальний доступи виробляються в точці, розташованій на вершині трикутника, утвореного зв`язкою надколінка, лінією зовнішнього або внутрішнього виростка стегна і зовнішньої суглобової щілиною. В якості наповнювача суглоба використовують ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рінгера-Локка або вуглекислий газ. Колінний суглоб наповнюють рідиною або газом через велику дренажну канюлю, введену в суглоб через верхній заворот з латеральної сторони, що краще, або з медіальної сторони. Якщо у пацієнта є внутрішньосуглобової перелом, то застосування газу в якості наповнювача протипоказано через загрозу повітряної емболії. Після наповнення суглоба проводиться невеликий шкірний розріз в точці передньо-латерального доступу, колінний суглоб розгинається до кута 180 °.

Через розріз гострим обтуратором, поміщеним в шахту артроскопа, проколюють тільки капсулу колінного суглоба, потім гострий обтуратор замінюють на тупий. Дану послідовність необхідно строго дотримуватися, щоб уникнути пошкодження суглобового хряща. Обертовими рухами хірург проколює синовіальну оболонку і далі вводить шахту артроскопа під надколенник в порожнину верхнього завороту. Тупий обтуратор замінюють на артроскоп з відеокамерою, колінний суглоб згинають під кутом 160 °.

Подача рідини в суглоб здійснюється через шахту артроскопа для постійної іригації оглядається ділянки і поліпшення видимості. Скидання наповнювача з суглобової порожнини проводиться через дренажну канюлю, введену в верхній заворот. Внутрішньосуглобове тиск і інтенсивність промивання можна регулювати шляхом зміни висоти підйому ємності з промивної рідиною, зі зміни ступеня напруженості м`яких тканин над верхнім заворотом або автоматично при наявності програмованої артропомпи або програмованого газового інсуффлятора. Не рекомендується перевищувати показники внутрисуставного тиску більш 50- 70 мм водяного стовпа через можливість виходу рідини або газу в Параартікулярние м`які тканини через проколи суглобової капсули. В ході операції необхідно постійне проточное промивання суглоба для забезпечення гарної видимості.

Огляд колінного суглоба починають з верхнього завороту. Звертають увагу на стан синовіальної оболонки, її колір, вираженість судинного малюнка, стан складок, наявність спайок, характер синовіальних сосочків і ступінь їх гіпотрофії або гіпертрофії. Після дослідження верхнього завороту артроскоп переміщують в феморо-пателлярний відділ. Досліджують стан суглобового хряща надколінка і передньої поверхні стегна на наявність тріщин, разволокненію, крайових розростань, некрозів. Щільність хряща визначають щупом, введеним в суглоб через передньо-медіальний доступ. В ході огляду феморо-пателлярного суглоба необхідно візуалізувати і оцінити стан крилоподібних складок для виключення синдрому медіа-пателлярний складки. Далі досліджують латеральний, медіальний і бічні кишені на наявність в них внутрішньосуглобових тіл, підоболонковому крововиливів, розривів синовии в місцях прикріплення бокових зв`язок. Після огляду передньо-верхніх і бічних відділів колінний суглоб згинають до кута 140-150 °, артроскоп переводять в медіальну суглобову щілину. Досліджують медіальний меніск, суглобовий хрящ медіального виростка стегна і великогомілкової кістки, конгруентність суглобових поверхонь. Для кращого огляду медіальної суглобової щілини асистент виробляє зовнішнє відведення гомілки і її внутрішню ротацію. Для огляду задніх відділів медіальної суглобової щілини рекомендується провести згинання гомілки до кута 90-100 °.

Подібним чином обстежують зовнішню суглобову щілину, але тоді кут в колінному суглобі становить 150-160 ° із внутрішнім приведенням гомілки і зовнішньої ротацією. При огляді меніска необхідно перевірити їх мобільність артроско- піческого гачком у всіх відділах, особливо в області заднього рогу, обов`язково провести дослідження верхньої і нижньої поверхонь меніска. Для огляду межмищелкового ямки і жирового тіла суглоб згинають під кутом 160 °, артроскоп переміщують в феморо-пателлярний відділ, а потім ковзають уздовж вертикальної осі надколінка в дистальному напрямку до появи відчуття «провалу». Діагностика межмищелкового ямки починається з обстеження передньої хрестоподібної зв`язки: визначається її вираженість, ступінь натягу, стан покриває її синовіальної мембрани, визначається її цілість, наявність або відсутність разволокненію. Для обстеження задньої хрестоподібної зв`язки виробляють згинання в колінному суглобі під кутом 90 ° з одночасною внутрішньою ротацією гомілки, при цьому артроскоп вводять в трикутний отвір, утворене медіально-зовнішнім краєм передньої хрестоподібної зв`язки, латерально-внутрішнім краєм латерального виростка стегна і знизу - суглобової поверхнею зовнішнього виростка великогомілкової кістки. Перевівши артроскоп із задніх відділів суглоба в межмищелкового ямку і розгорнувши оптику на 90 °, можна розглянути жирову подушку і визначити ступінь її гіпертрофії.

Відео: Діагностична артроскопія колінного суглоба

Виконуючи діагностичну артроскопію колінного суглоба, лікар повинен постійно користуватися артроскопічним гачком-щупом, що є своєрідним «замінником» руки хірурга.

При виявленні тих чи інших патологічних змін і ушкоджень внутрішньосуглобових структур можливий перехід до оперативної артроскопії, якщо є досвід в проведенні даних операцій і інструментарій.

Ускладнення артроскопії колінного суглоба

У порівнянні з відкритою хірургією колінного суглоба частота ускладнень при артроскопії досить низька. Тим не менш, важливо пам`ятати, що ускладнення можуть бути. Частота ускладнень залежить від складності оперативного втручання. Найбільш частими ускладненнями є:

• ускладнення анестезії;
•  діагностичні помилки;
•  внутрісуглобні поломки інструментів;
•  ушкодження внутрисуставного хряща хірургічними інструментами;
•   пошкодження судин і нервів інструментами, що провалилися через задню поверхню порожнини суглоба;
•  гемартроз;
•   тромбофлебіт;
•  емболія;
•  попадання в навколосуглобових тканини рідини або газу;
•    інфекційні ускладнення.