Остеосинтез при псевдоартрозах
Основний варіант лікування дефект-псевдоартрозу - методика з остеотомією, виконаної в площині, перпендикулярній площині помилкового суглоба.
При використанні під час остеосинтезу рекомендованої компонування комбінованого чрескостного апарату після формування дистракційного регенерату необхідної довжини проводять спицю, за допомогою якої коригують положення дистального фрагмента (на цей момент стрижень-шуруп повинен бути від`єднаний від опори!). Під час періоду фіксації, за 3-5 тижнів до передбачуваного демонтажу апарату, видаляють спицю і демонтують внутрішню половину кільця з дистальної опори. контроль ефективності операції здійснюють за допомогою МРТ.
Монолокальний остеосинтез
Якщо величина дефекту дозволяє одномоментно адаптувати фрагменти без гофрування м`яких тканин, то можна використовувати монолокальний компрессионно-дистракційний остеосинтез. Обов`язковою умовою є наявність хорошого кровопостачання решт фрагментів. При Аваскулярний решт фрагментів, дефектах, що не перевищують 5-6 см (10-15%) довжини сегмента доцільно використовувати заміщення дефекту шляхом подовження одного з фрагментів. Тому дефект замішані переважно за рахунок подовження проксимального фрагмента.
Полілокальний остеосинтез
Для заміщення дефекту кістки може бути використано полілокальное подовження фрагмента. Спочатку монтують все опори апарату Введення 5-мм стрижнів-шурупів в переміщувані фрагменти необхідно для виконання кортікотомію, а також для оптимізації умов на ранній стадії формування дистракційних регенератов. Особливістю даного випадку є те, що дистракційно-напрямні спиці проводять відразу, при виконанні першого етапу операції. Після монтажу апарату виконують кортікотомію з остеоклазії на дистальному рівні, а потім - на проксимальному. В даному випадку темп переміщення дистального фрагмента повинен бути більше на величину переміщення проксимального фрагмента.
Відео: Остеосинтез кісток гомілки при переломах і помилкових суглобах із застосуванням фіксаторів з термомеханічної пам`яттю
При появі ознак прорізування стрижнями-шурупами м`яких тканин, загрозу запалення, їх видаляють. Подальше зведення фрагментів проводять дистракційно-направляючими спицями. Одночасно з цим не припиняють наближення дистального фрагмента для більш раннього стику його з переміщуються фрагментом.
Після стикування дистального переміщуваного фрагмента з основним фрагментом продовжують дистракцію до досягнення запланованої величини подовження сегмента. Після цього апарат знову частково перемонтують видаляють дистракційно-напрямні спиці, встановлюють опори на рівні переміщених фрагментів і стабілізують останні чрескостнимі елементами.
У всіх випадках заміщення сегментарного дефекту довгої кістки після наближення переміщуваного фрагмента до основного слід вирішувати питання про доцільність їх відкритої адаптації. Резекція замикальних пластинок, точне зіставлення кінців фрагментів оптимізують умови для успішного загоєння кісткової рани. При гіпотрофії, гіповаскулярності решт фрагментів доцільно виконати пластику по Альби - Хахутову або укласти в паз, що з`єднує обидва фрагмента, губчастий аутотрансплантат. Відкриту адаптацію фрагментів виконують в один етап з частковим перемонтаж апарату. переміщенням зовнішніх опор, проведенням чрескостний елементів. Гарне кровопостачання решт фрагментів, їх однаковий діаметр, можливість точного закритого зіставлення дозволяють відмовитися від відкритого втручання.
Альтернативні способи операцій
Альтернативою полілокальному заміщення великих дефектів великогомілкової кістки є реконструктивна тібіалізація малогомілкової кістки. Один з найбільш широко використовуваних варіантів - це дозоване переміщення фрагмента малогомілкової кістки в область дефекту великогомілкової. Для транспозиції малогомілкової кістки використовують спиці діаметром 1,5 мм. Темп переміщення, щоб уникнути судинних порушень, парезу малогомілкової нерва, не повинен перевищувати по 0,25 мм до 8 разів на день. Після того як фрагмент малогомілкової кістки досягне заданого положення, виконують відкриту адаптацію її кінців з кінцями фрагментів великогомілкової кістки, проводять додаткові стабілізуючі спиці. Якщо є ознаки перівоспаленія навколо спиць, використовуваних для переміщення фрагмента малогомілкової кістки або вони внаслідок прошивання великого масиву м`яких тканин викликають больову реакцію, то обмежують руху в суглобах, їх замінюють на інші спиці або стрижні-шурупи.
Операції, коли малоберцовая кістка сіностозіруется з фрагментами великогомілкової поза дефекту, поєднання сіностознрованія з подовженням одного їх фрагментів великогомілкової кістки належать до категорії складних реконструктивно-відновних втручань. До їх виконання слід приступати лише фахівцям, що мають достатній досвід застосування зовнішньої фіксації.
Одна з труднощів при переміщенні фрагмента при білокальном остеосинтезе пов`язана з «западением» м`яких тканин в область дефекту. Для попередження перфорації і некрозу втягнутого рубця необхідно тимчасово змінити напрямок переміщення фрагмента в сторону непошкоджених м`яких тканин. На гомілки, як правило, доводиться змінювати вертикальне, співвісно основним фрагментами, напрямок переміщення проміжного фрагмента на переміщення його назовні і вкінці. Після проходження переміщуваного фрагмента зони рубців дистракційно-напрямні спиці змінюють на спицю (спиці) з упором, проведену в площині кільця. З її допомогою переміщуваний фрагмент зміщують до дистальному острівній фрагменту, відтіснивши при цьому рубці досередини і наперед.
При неможливості повністю вивести м`які тканини зі стану «западання» між фрагментами надходять у такий спосіб. Переміщуваний фрагмент максимально наближають до основного, а потім виконують їх відкриту адаптацію. Виниклий при висічення м`яких тканин дефект закривають за допомогою пластики місцевими тканинами або вільної шкірної пластики. Варіант «роздавлювання» м`яких тканин між фрагментами прийнятний, але небезпечний виникненням інфекційних ускладнень.
При наявності великого дефекту м`яких тканин, їх відновлення повинно передувати заміщення дефекту кістки. Найкращі результати при цьому можуть бути отримані при використанні васкулярізованних полнослойних аутотрансплантатов. У клінічній практиці часто трапляються ситуації, коли псевдосуглоб, дефект або вкорочення стегнової, великогомілкової кісток поєднується з розгинальній контрактурой колінного, гомілковостопного суглобів.
