Наслідки остеомієліту у дітей дошкільного та шкільного віку - лікування остеомієліту у дітей
У дітей цієї групи найбільш часто спостерігаються, деформації та дефекти кісток, сповільнена консолідація і несправжні суглоби, обмеження рухливості, контрактури і анкілози суглобів. Рідше на грунті деструкції суглобових кінців розвиваються вивихи і підвивихи, порушується ріст кісток в довжину.
Деформації кінцівок після перенесеного остеомієліту можуть мати різний генез. Вони виникають після патологічних переломів при відсутності або недостатньої іммобілізації кінцівки, секвестрації значної частини сегмента, а також внаслідок деструкції епіфізів і порушення функції суглобів. Патологічні переломи можуть супроводжуватися уповільненою консолідацією або формуванням помилкових суглобів.
Дефекти кісток утворюються після деструкції і секвестрації значної частини сегмента, рано розпочатої саквестректоміі, радикальної резекції кістки в межах здорових тканин при хронічному остеомієліті.
Порушується рухливість в суглобах у зв`язку з тривалою іммобілізацією кінцівки, реактивним або гнійним артритом, остеомієлітом суглобових кінців і т. Д.
Гострий і хронічний гематогенний остеомієліт з локалізацією процесу в метафізі супроводжується венозним застоєм в області росткового хряща, що в кінцевому підсумку може призвести до подовження кінцівки, при деструкції росткової зони (як і при епіфізарних остеомієліті) - до її вкорочення або деформації суглоба.
Лікування наслідків остеомієліту у дітей дошкільного та шкільного віку проводять відповідно до характером ускладнень, локалізацією патологічного процесу і ступенем порушення функції кінцівки.
Деформація кінцівки в області діафіза і особливо метафиза, крім укорочення і порушення статики, веде до вторинних змін суглобів, деформацій стоп. Хірургічне лікування їх зводиться до клиноподібним, ступінчастим остеотома, перетинанню кістки по Ріпці і т. Д.
Деформації в області суглобових кінців усувають так само, як і наслідки епіфізарного остеомієліту.
Найбільш різноманітні методи лікування несправжніх суглобів і дефектів довгих трубчастих кісток. Це пояснюється вагою патології, інфікованістю тканин в області оперативного втручання і виснаженням репаративних процесів. Методи лікування таких патологій ділять на дві групи.
- Кістковопластичні операції, що застосовуються при помилкових суглобах і дефектах кісток після ліквідації запального процесу.
- Спрямовані па одночасне усунення вогнища інфекції і відновлення цілості кістки.
Кістковопластичні втручання в свою чергу в залежності від використовуваного пластичного матеріалу ділять на ауто-, алло, ксено-і комбіновану пластику.
Техніка кістковопластичних операцій. Ці операції виконують через 8-12 міс. після ліквідації свищів, а при наявності грубих, втягнутих рубців - після шкірної пластики. Проводять, як правило, під інтубаційної наркозом з використанням міорелаксантів. М`язи і окістя доцільніше виділяти єдиним масивом для кращого збереження кровопостачання в зоні пластики. Будь-яким кістковопластичними втручанням передбачається виділення фрагментів помилкового суглоба, освіження кінців до отримання поверхні, що кровоточить, видалення рубцевої ткапі, розташованої між уламками помилкового суглоба і навколо них. З метою стимуляції ендостальною костеобразования розкривають костномозговой канал, готують раневое ложе для розміщення трансплантатів. Результат операції з використанням пластичного матеріалу в значній мірі залежить від міцності фіксації уламків, якості, кількості і способу розміщення пластичного матеріалу.
При лікуванні несправжніх суглобів і дефектів довгих трубчастих кісток на грунті остеомієліту використовують як класичні методи кісткової пластики, так і різні їх модифікації. Метод пластики вибираємо, враховуючи вік хворих, характер патології, ступінь порушення остеогенезу, стан м`яких тканин.
Масивні кортикальні Аутотрансплантат використовуємо у дітей обмежено. Їх рекомендуємо частіше після 10 років при великих дефектах кісток і загрозу спалаху запального процесу.
Хворий Г., 12 років, поступив в клініку з приводу дефекту правої променевої кістки, променевої косорукості, що виникли після перенесеного остеомієліту (рис. 66, а). У клініці хворому проведена аутопластика. Дефект довжиною в 10 см заміщений малогомілкової кісткою. Центральний кінець трансплантата впроваджений в губчасту кістку проксимального уламка, а периферичний клиновидно скошений і введений в паз периферичного фрагмента променевої кістки. Через 2,5 міс. наступила консолідація між трансплантатом і материнськими фрагментами (рис. 66, б), а через 3 роки (рис. 66, в) видно повна його перебудова з відновленням кістковомозкового каналу.
Аутопластических втручання показані також при тотальної секвестрації великогомілкової кістки з некрозом окістя і різким виснаженням процесів репаративної регенерації. Так як трансплантат в нижній третині гомілки приживляється погано, пластику здійснюємо невільним аутотрансплантатом, переміщаючи малогомілкову кістка в дефект великогомілкової за методом М. Л. Дмитрієва (1957), в основу якого покладено методику Hahn - Cadivilla-Hungtiton-Stonne.
Техніка переміщення малогомілкової кістки в дефект великогомілкової по Дмитрієву. Перед операцією по рентгенограмі визначають довжину дефекту і необхідний для заміщення трансплантат. Рівень остеотомії переносять на проекцію малогомілкової кістки. У цих точках виробляють невеликі розрізи по зовнішній поверхні, відкриваючи доступ до нижньої і верхньої третини малогомілкової кістки. Її виділяють поднадкостнично і розсікають пилкою Джіглі. По передній поверхні гомілки виробляють два нових розрізу відповідно периферичної та центральному фрагментами великогомілкової кістки.
Після їх освіження і звільнення від рубців формують поздовжні пази, куди вводять кілька загострені кінці малогомілкової кістки. 
Мал. 66. Рентгенограми хворого Г .:
а - дефект променевої кістки після секвестрування діафіза- б - через 2,5 міс. після кісткової аутопластікі- в - через 3 роки після заміщення дефекту
Спочатку переміщують і фіксують нижній кінець, а потім вводять і фіксують верхній фрагмент трансплантата (рис. 67). Середню частина його не оголюють, верхній кінець виводять через невеликий отвір, пророблений в передній групі м`язів. Цей момент операції представляє певні труднощі, оскільки під тягою м`язів центральний відламок має тенденцію до зовнішнього зміщення.
Зіставлення полегшується після відведення стопи назовні. Потім вісь гомілки вирівнюють, одночасно міцно заклинюючи в паз трансплантат.
При переміщенні трансплантата досередини зміщується периостальная трубка, яка утворюється після субпериостального виділення решт малогомілкової кістки. Ця трубка, проростаючи в щілини, створені для проведення решт трансплантата, в подальшому сприяє формуванню регенерату, який зливається з фрагментами великогомілкової кістки. Таким чином формується більш міцна конструкція для опори кінцівки. Цим попереджується вторинна деформація гомілки і стопи. Важливими деталями автор вважає дбайливе відшарування окістя, поднадкостнічное остеотомії, обов`язкове збереження місць прикріплення м`язів по всій довжині пересаджувати кістки, хороший контакт поверхні рани між материнськими фрагментами і зміщеним невільним трансплантатом. Завдяки цьому трансплантат приживляється по типу зрощення переломів кісток, а не шляхом розсмоктування і подальшої розбудови. Ця методика дозволяє проводити трансплантацію малогомілкової кістки при короткому периферичному фрагменті великогомілкової, не побоюючись розхитування «вилки» гомілковостопного суглоба. При цьому методі не буває також ускладнень з боку середньої третини трансплантата - передчасного його розсмоктування, патологічних переломів.
Аллопластику в чистому вигляді при лікуванні несправжніх суглобів і дефектів довгих трубчастих кісток краще застосовувати при діастазі між кінцями відламків не більше 3-4 см і свіжих помилкових суглобах.
Комбіновану ауто-аллопластику вважаємо показаної при виснаженні регенеративних процесів, рецидивах помилкового суглоба, передчасному розсмоктування пересідаємо трансплантатів, истончении і склерозі утворюють помилковий суглоб фрагментів (Л. В. Прокопова, 1966).
Комбіновану кісткову пластику ми застосовуємо в двох варіантах: кортикальні алотрансплантату з підготовленою спонгіоз або ауто-аллопластика кортикальной кісткою в комбінації з підготовленою спонгіоз.
Мал. 67. Схема невільною кісткової аутопластики по М. Л. Дмитрієву (а). Рентгенограма хворого після невільною кісткової аутопластики по М. Л. Дмитрієву (б)
Техніка комбінованої ауто-аллопластики по Дмитрієву, Прокопової (1974). Важливим моментом є спосіб обробки аллотрансплантатов. Для цих цілей ми використовуємо циліндричні, напівциліндричні алотрансплантату, з поверхні яких видаляємо окістя, а зсередини вискоблюємо кістковий мозок, губчасту структуру, ендост. У кортикальной стінці просвердлюємо отвори (0,1-0,2 см в діаметрі). Кількістю зазначених отворів в певній мірі можна регулювати терміни розсмоктування і заміщення кортикальних трансплантатів, не знижуючи їх міцності (Л. В. Прокопова, 1967, 1969).
При отворах в алотрансплантатом поліпшуються умови харчування підготовленої спонгіози, розміщеної в костномозговом каналі. Видалення м`яких тканин з аллотрансплантата, губчастої структури, кісткового мозку призводить до зниження реакції несумісності тканин, в зв`язку з чим можна застосовувати будь-яку по довжині і масивності аллокость. Біологічна підготовка губчастої аутокістки проводиться за 7-10 днів до пластики (див. Главу X). Через зазначений термін виконують кістковопластичними втручання.
Під загальним інтубаційної наркозом відкривають доступ до уламків помилкового суглоба. Їх освіжають, видаляють грубу рубцеву тканину між ними, намагаючись при цьому максимально щадити збереглася окістя. По передній поверхні обох уламків помилкового суглоба протягом зони склерозу випилюють кортикальну пластинку, завдяки чому одночасно оголюється кістковомозковою канал. Напівциліндричний дірчастий аллотрансплантат укладають по задній поверхні, перекриваючи зону склерозу на центральному і периферичному уламка. Вільне простір між уламками заповнюють біологічно підготовленої спонгіоз. Кортикальні пластинки, випиляні з передньої поверхні периферичного і центрального уламків, укладають по Хахутову, перекриваючи таким чином щілину помилкового суглоба. Вказану конструкцію фіксують за допомогою серкляжних швів. Зовнішню фіксацію здійснюють гіпсовою пов`язкою або апаратом Ілізарова. 
Хвора К., 7 років, поступила в клініку з приводу дефекту ліктьової кістки, що розвинувся після гематогенного остеомієліту (рис. 68, а). Після передопераційної підготовки вироблено оперативне втручання. Посічені старі втягнуті рубці на шкірі, м`язи розділені на дві групи: тильну і волярную. Збережений проксимальний фрагмент ліктьової кістки економно оновлений, в ньому утворений жолоб. Підготовлений дірчастий аллотрансплантат у вигляді 3Д циліндра проксимальним кінцем введений в кісткове ложе залишився фрагмента ліктьової кістки, а периферичний кінець притиснутий до дистальному кінця променевої кістки після розтину і невеликого відшарування тут окістя. Костномозговой канал аллотрансплантата виконаний біологічно підготовленої губчастої кісткою. Фіксація аллотрансплантата здійснена серкляжнимі Кетгутовимі швами. На всьому протязі трансплантат прикритий м`язами через 3 міс. (Рис. 68, б) після зняття гіпсової пов`язки виявлена хороша кісткова спайка решт трансплантата з материнськими фрагментами, а через рік - повна його перебудова і заміщення власними тканинами (рис. 68, в).
Мал. 68. Рентгенограми хворої К .:
а - дефект променевої кістки після тотальної секвестраціі- б - через 3 міс. після заміщення дефекту алотрансплантатом в поєднанні з підготовленою спонгіозой- в - через рік після кісткової пластики
При виснаженні репаративних процесів, истончении уламків, рецидивах помилкового суглоба для максимальної стимуляції регенеративного процесу алотрансплантату застосовуємо спільно з підготовленою спонгіоз і кортикальними аутотрансплантатами. Останні беремо в зоні біологічної підготовки аутоспонгіози. Важливу роль у всіх випадках надаємо підготовці кінців материнських уламків і трансплантатів. Залежно від конкретних умов контакт їх здійснюємо за рахунок формування двозубою вилки, розщепу, жолоби, російського замку і т. Д. На кінцях материнських уламків і відповідних їм решт трансплантатів (рис. 69).
Вказану конструкцію фіксуємо 2-3 серкляжнимі швами і ретельно вшиваємо окістя. Операційну рану пошарово вшиваємо наглухо.
Мал. 69. Схема комбінованої кісткової пластики з використанням кортикальних ауто-, аллотрансплантатов і підготовленої спонгіози
При наслідки остеомієліту для лікування хворих застосовують і ряд інших методів: обхідний синостоз по Farland (1930), Богданову (1946) і Антонюку (1965), пластику по Гудушаурі (1960).
При синостоз по Farland між уламками помилкового суглоба укладають аутотрансплантат у вигляді крокв з метою перенесення навантаження з центрального уламка на периферичний, минаючи область помилкового суглоба. За даними автора, зазначена методика забезпечує зрощення не тільки трансплантата, але і фрагментів помилкового суглоба без втручання на ньому.
Синостоз за методом Богданова передбачає перемикання навантаження з малогомілкової на кістку шляхом створення межберцового синостоза в місцях максимального зближення їх. І. Г. Антонюк (1965) удосконалив цю операцію, проводячи в канали більше- і малогомілкової кістки по два трансплантата вище і нижче помилкового суглоба. При зрощенні трансплантатів з кістками гомілки утворюється єдиний блок, завдяки чому навантаження переноситься на кістку. У багатьох випадках ліквідується псевдосуглоб без безпосереднього оперативного втручання на ньому.
Новим етапом в лікуванні хворих на остеомієліт, ускладненим несправжніми суглобами і дефектами кісток, є позавогнищевий остеосинтез компресійно-дистракційними апаратами Гудушаурі, Ілізарова, Волкова - Оганесяна і ін.
Цими методами передбачені одночасна або послідовна компресія, дистракція, усунення кутових і периферичних зсувів. Розрізняють закритий і відкритий черезшкірний стабільний позавогнищевий компрессионно-дистракційний остеосинтез. Закритий метод не травматичний, без будь-яких втручань в осередку ураження забезпечує надійну фіксацію відламків при збереженні функції вище-і нижележащих суглобів.
Показанням до застосування закритого компресійного-дистракційного остеосинтезу є тугі несправжні суглоби без значного стоншування уламків і діастаза між ними, млявий перебіг запального процесу при відсутності секвестрів.
При закритому чрескожном позавогнищевий компрессионно-дистракційного остеосинтезу проводять дві пари спиць вище і нижче помилкового суглоба, закріплених в апаратах Ілізарова, Гудушаурі. Залежно від характеру зміщення зіставляють відламки з подальшою їх компресією або дистракції. При стабільній фіксації кісток не тільки зростаються відламки помилкового суглоба, але і ліквідується інфекція.
При стоншених конусоподібних кінцях, що бовтаються помилкових суглобах, дефектах кісток з вираженою деструкцією, з наявністю секвестрів, свищів показаний відкритий дистракційно-компресійний остеосинтез. У цих випадках, відкриваючи доступ до вогнища запалення, видаляють секвестри, створюють конгруентність уламків.
М. В. Гриньов (1977) пропонує в подібних випадках двоетапну операцію. У процесі першого етапу виробляють некректомія, у другому - січуть рубці, роблять економну резекцію утворюють помилковий суглоб кінців кістки, адаптують їх поверхні, після чого накладають апарат Ілізарова в режимі помірної компресії. При вкороченні кінцівки більш 4 см оперативне втручання доповнюють Z-образної остеотомією одного або обох уламків з подальшою їх дистракція назустріч один одному. Перевагою подібної операції є створення на місці дефекту кровозабезпечується кісткових фрагментів - більше стійких по відношенню до інфекції.
А. П. Скоблин, Ю. С. Жила (1970) рекомендують дистракційно-компресійний остеосинтез в комбінації з остеоперіостальной декортикацією кістки.
Таким чином, кісткова пластика в поєднанні з дистракційно-компресійний методом значно розширила можливості лікування хворих на хронічний остеомієліт і з його наслідками.
