Лікування псоріатичного артриту

Сприятливий результат при лікуванні псоріатичного артриту і пошкоджень шкіри часто досягається подібними агентами. Деструктивний артрит необхідно лікувати за допомогою традиційних базисних протизапальних або біологічних препаратів.

До теперішнього часу найбільшу ефективність при лікуванні псоріатичного артриту показали інгібітори фактора некрозу пухлини.

Принцип лікування псоріатичного артриту заснований на належній діагностиці та оцінці тяжкості ступеня ураження областей, залучених до процесу (периферичний артрит, ентезіт, дактиліт, запалення хребта, а також пошкодження шкіри і нігтів). Ці фактори впливають на якість життя, функціональну активність і тривалість життя, при цьому важливі і другорядні контекстні фактори (вік, стать, психологічні та соціально-економічні чинники, супутні захворювання).

Відео: Псоріатичний артрит, артропатичний псоріаз

Як правило, пацієнт знає про наявність псоріазу шкіри до розвитку асоційованих артриту. Тільки у 15-25% пацієнтів прояви артриту розвиваються одночасно або трохи пізніше. Таким чином, багато пацієнтів вже спостерігаються у дерматолога або дільничного терапевта і через це перебувають у кращому становищі, оскільки є можливість знімати питання, пов`язані зі скелетно-м`язової болем і скутістю. Залежно від методу діагностики і тяжкості псоріазу артрит відзначають приблизно у 30% пацієнтів. Оскільки у хворого на псоріаз можуть спостерігатися інші форми артриту, наприклад ревматоїдний артрит, інші спондилоартрити і подагра, дерматолога або дільничного терапевта краще проконсультуватися у ревматолога, щоб з`ясувати, який з типів артриту присутній у хворого, і отримати додаткові рекомендації для пацієнта і його сім`ї, а також виробити стратегію лікування, засновану на діагнозі і тяжкості захворювання.

принципи лікування

Оптимальна терапія також має на увазі немедикаментозне лікування псоріатичного артриту, включаючи пояснення пацієнтові і його родині деталей хвороби, обговорення особливостей терапії, вправ, харчування, психологічні рекомендації, фізіотеарпію і трудотерапию, а також необхідність ортопедичної корекції. До справжнього моменту опубліковано мало досліджень, які безпосередньо стосуються цих методів в лікуванні псоріатичного артриту. Однак було проведено велике дослідження цінності і корисності таких способів лікування при веденні артриту взагалі і ревматоїдного артриту зокрема, з якого можливо екстраполювати дані щодо їх цінності та корисності при псоріатичний артрит. Ключова роль ревматолога і фахівців відділення ревматології - визначати необхідність призначення подібної допоміжної терапії.

Лікування псоріазу до розвитку псоріатичного артриту залежить від тяжкості ушкодження шкіри. Наприклад, при легкому характері перебігу хвороби, що залучає менше 5% площі поверхні тіла, виявляється менш важка индурация і менший масштаб поразки, при цьому не зачіпаються важливі функціональні або косметичні області, такі як руки, волосиста частина голови або інші видимі області, тому таку форму хвороби можна лікувати місцевими глюкокортикоїдами і аналогами вітамінів В або а, а також терапією ультрафіолетом. Пацієнтів з среднетяжелой формою шкірного захворювання лікують системними агентами (метотрексат, циклоспорин і ацитретин), а також УФ-терапією. для досягнення максимального терапевтичного ефекту часто використовують циклічний спосіб прийому препаратів, який дозволяє мінімізувати побічні ефекти лікування. Після повного лікування псоріазу не залишається залишкового пошкодження, тому дерматологи зазвичай проводять лікування до відновлення чистої шкіри, після чого скасовують терапію до появи нових бляшок. Розроблено безліч стратегій интермиттирующей і комбінованої терапії, які засновані па оцінці тяжкості ушкодження шкіри для досягнення оптимальних результатів. Розглядаючи варіанти лікування артриту, коли він розвивається, важливо враховувати ранню переносимість і ефективність системних препаратів, які використовуються при псоріазі.

В останні роки накопичується все більше даних про біологічне відповіді на парентеральний вводяться модифіковані препарати при псоріазі, вживання яких засноване на успішні клінічні випробування агентів, спрямованих проти фактора некрозу пухлини (анти-ФНП) - етанерцепта, інфліксімаба і адалімумаб і агентів, модулирующих активність Т- клітин - алефацепта і ефалізумабу. Етанерцепт, інфліксімаб і ефалізумаб схвалені для лікування псоріазу в США і Європі, а алефацепт був схвалений для використання тільки в США. Клінічні дослідження та досвід, включаючи безпеку та проблеми з перенесенням цих агентів при псоріазі, широко обговорюються в інших джерелах. Першими біологічними речовинами, схваленими в США, були Т-клітинні модулирующие агенти - алефацепт і ефалізумаб, чиє дія заснована на ключовій ролі, виконуваної Т-лімфоцитами при патогенезі псоріазу. Обидва препарати блокують активацію Т-клітин-алефацепт сприяє апоптозу Т-клітин пам`яті, а ефалізумаб пригнічує міграцію лімфоцитів до місця запалення. Обидва препарати показали клінічно значиме зменшення пошкодження шкіри і поліпшення якості життя. Зазвичай при використанні інгібіторів ФНП спостерігається велика і більш швидка позитивна динаміка псоріазу, що корелює зі зниженням стомлюваності, підвищенням якості життя і поверненням до нормальної роботи і суспільного життя. Ці лікарські препарати є альтернативою іншим системним методам лікування (УФ або місцевим методам лікування), віднімають багато часу.

Прийом нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) у вигляді монотерапії при легкому характері перебігу хвороби або в комбінації з іншими методами лікування є наріжним каменем лікування більшості хворих на псоріатичний артрит з скелетно-м`язової болем. Зазвичай пацієнт вже спробував деякі препарати, наприклад ібупрофен і напрозін, і оцінив їх відносну ефективність і хорошу переносимість. Для досягнення максимальної зручності, ефективності та кращої переносимості може знадобитися перехід на інший препарат з класу НПЗП. Ефективність прийому нестероїдних протизапальних засобів при псоріатичний артрит показана в нечисленних дослідженнях, тому підтвердження використання таких препаратів отримано насамперед на основі досліджень ревматоїдного артриту і остеоартрозу, а також з клінічного досвіду. Описані поодинокі випадки посилення псоріазу, пов`язаного з використанням НПЗП, але це не мало значних наслідків.

Показано, що нестероїдні протизапальні препарати ефективні в лікуванні болю в хребті при анкілозуючому спондиліті, на підставі цих даних можна припустити, що вони будуть ефективні при веденні хворих з спондилітом при псоріатичний артрит.

Епізодичні внутрісуглобні ін`єкції глюкокортикоїдів можуть бути корисні для лікування симптомів, особливо у пацієнтів з моноартикулярное, олігоартікулярним псоріатичний артрит або в ситуації, коли у хворого з полиартикулярное формою хвороби є один або невелику кількість суглобів, неадекватно контрольованих за допомогою системної терапії. При ентезах і тендините також може допомогти ін`єкція глюкокортикоїду. Результати зазвичай короткочасні, тому застосування таких препаратів обмежено при тривалому запаленні в одній ділянці. Однак якщо запалення тимчасове, локальна ін`єкція може бути вельми корисною. Через вірогідність важкого запалення ушкоджень шкіри після відміни лікування псоріатичного артриту системні глюкокортикоїди необхідно використовувати більш акуратно, ніж при інших артритах.

Використання системних базисних препаратів при псоріатичний артрит було дозволено після їх використання при псоріазі і ревматоїдному артриті. До традиційних препаратів відносять такі пероральні агенти, як метотрексат, сульфасалазин і циклоспорин. У даній групі також могли б розглядатися вводяться за допомогою ін`єкцій і перорально препарати золота і азатіоприн. Але вони використовувалися рідко і взагалі не приносили користі (у разі ін`єкцій препаратів золота).

Відео: Псоріаз і псоріатичний артрит: погляд дерматолога

Поряд з цією групою агентів зазвичай розглядається лефлуномид (антагоніст піримідину, схвалений для лікування ревматоїдного артриту).

метотрексат

Це один з найбільш призначуваних системних препаратів при лікуванні псоріатичного артриту, хоча даних контрольованого дослідження його ефективності недостатньо. Однак ефективність прийому препарату у багатьох пацієнтів показана в клінічному досвіді зі стандартними дозами в діапазоні 15-20 мг / тиждень, тому він залишається одним з найчастіше використовуваних базисних протизапальних препаратів.

Пацієнтам, які отримують постійне лікування метотрексатом, потрібно регулярно робити аналізи крові (загальні, тести функції печінки і концентрації креатиніну). При значному підвищенні показників функціональних тестів або зниженні показників крові необхідне коригування дози або припинення лікування. Грунтуючись на більш ранніх дослідженнях біопсії печінки, було висунуто припущення що у хворих на псоріаз, на відміну від пацієнтів з ревматоїдним артритом, спостерігається велика схильність до розвитку гепатотоксичності при прийомі метотрексату. Таким чином, часто дерматологи вважають за краще обмежувати повне використання метотрексату, а якщо воно продовжено, то рекомендують проводити моніторинг гепатотоксичності за допомогою періодичного аналізу біопсії печінки. Хоча в ревматології метотрексат призначають безперервно і часто в комбінації з іншими ліками, періодично проводяться тести функції печінки, що не біопсія печінки не досліджується. Однак у міру накопичення даних необхідність в стандартній біопсії печінки в залежності від дози метотрексату була поставлена під сумнів.

Хоча показано, що при ревматоїдному артриті комбінація метотрексату та інгібіторів ПІБ має більшу ефективність за всіма клінічними параметрами, включаючи пригнічення структурного пошкодження, ефективність такої комбінованої терапії не оцінювалася при псоріатичний артрит. Таким чином, при лікуванні псоріатичного артриту в клінічній практиці метотрексат іноді скасовують після початку терапії біологічними препаратами, а при неадекватній відповіді призначають повторно. Відповідь суглобів хребта не оцінювався. Прийом метотрексату при анкілозуючому спондиліті щоб привести до поліпшення симптомів з боку хребта.

сульфасалазин

Найбільша кількість контрольованих досліджень лікування псоріатичного артриту базисними препаратами було проведено по сульфасалазину. У найбільшому з них 221 хворий з брав сульфасалазин в дозі 2 г / добу 36 тижнів. Незважаючи на достовірну позитивну динаміку сумарного показника активності, в групі, що одержує препарат, при цьому єдиним покращує індивідуальним показником в складі індексу була глобальна оцінка пацієнта, що вказує на слабку вираженість ефекту. Чи не спостерігалося поліпшення стану шкіри, також була проблема з шлунково-кишкової непереносимості. Як і у випадку з метотрексатом, відповідь з боку хребта не оцінювався, а контрольовані дослідження цього агента при анкілозуючому спондиліті не показали поліпшення з боку хребта.

Відео: Псоріатичний артрит - лікування брудом і ропою на озері Сиваш

циклоспорин

Хоча за допомогою циклоспорину можна досягти швидкого загоєння ушкоджень шкіри при псоріазі, його ефективність при псоріатичний артрит вивчена мінімально, крім випадків виявлення деякої ефективності в відкритих випробуваннях. Його користь обмежена негативним впливом при гіпертензії і ниркової недостатності.

лефлуномід

Це антагоніст піримідину, схвалений для лікування ревматоїдного артриту в дозі 20 мг / сут, який був оцінений у 188 пацієнтів з псоріатичний артрит. Критеріям відповіді псоріатичного артриту - первинної кінцевої точки - відповідали 59% хворих, які приймають лефлуномід, в порівнянні з 29,7% пацієнтів, що приймають плацебо. ACR20 відповідь (Американської колегії ревматологів) був досягнутий у 36,3 і 20% відповідно, а відповідь PASJ75 - у 17,4 і 7,8% відповідно. Як і у випадку з метотрексатом, при прийомі лефлуноміду можуть виявлятися порушення функції печінки, тому оцінку необхідно проводити регулярно. Препарат не викликає поліпшення з боку хребта при анкілозуючому спондиліті.

Інгібітори фактора некрозу пухлини

Інгібітори фактора некрозу пухлини (ФНП-а) - етанерцепт, інфліксімаб і адалімумаб - схвалені для використання при псоріатичний артрит, а також при шкірному псоріазі.

етанерцепт

Є розчинним рецептором ФНП, що вводиться підшкірно при лікуванні псоріатичного артриту в дозі 25 мг двічі на тиждень або 50 мг раз на тиждень. Спостерігається статистично і клінічно значуще поліпшення функції. Відбувається поліпшення якості життя, яке вимірювалося за допомогою опитувальника SF-36. Виявлено пригнічення прогресування звуження суглобової щілини і ерозій. Препарат добре переносився, і не виникло ніяких проблем з безпекою його застосування.

инфликсимаб

Це химерні моноклональні антитіла до ФНП. Дослідження 2 фази інфліксімаба у 200 пацієнтів з псоріатичний артрит виявило значну позитивну динаміку. За тиждень 14,58% пацієнтів приймають інфліксімаб, і 11% пацієнтів, що приймають плацебо, досягли відповіді ACR20. Присутність дактіліта і ентезіта, яка оцінювалася за допомогою пальпації ділянки прикріплення ахіллового сухожилля і підошовної фасції, значно знизилося в групі, що одержує інфліксімаб. При оцінці шкіри за 24 тижні відповідь був досягнутий у 64% пацієнтів, які отримували лікування, і у 2% пацієнтів, які отримували плацебо. Поліпшення підтримувалося протягом року.

адалімумаб

Це людські моноклональні антитіла до ФНП-а, що вводяться підшкірно в дозі 40 мг раз на 2 тижні або щотижня і схвалені для лікування псоріатичного артриту.

Значна ефективність анти-ФНП терапії по відношенню до симптомів та ознак з боку осьового скелета була показана на прикладі близькоспоріднених хвороби - анкилозирующего спондилита. При анкілозуючому спондиліті відзначена відносна неефективність метотрексату, сульфасалазина і лефлуномида, що передбачає переважне застосування при цій патології інгібіторів ФНП. Невідомо, чи правильно те ж саме при псоріатичний артрит, але, ймовірно, екстраполяція цього досвіду розумна.

Таким чином, на сьогоднішній день інгібітори ФНП-а показали найбільшу ефективність в лікуванні псоріатичного артриту. Їх ефективність приблизно однакова при оцінці активності артриту, ступеня придушення структурного пошкодження, а також при аналізі функціонального статусу і якості життя. Може спостерігатися деяка відмінність ефективності по відношенню до шкіри і ентезісов, але все препарати надають чудовий ефект при таких змінах. Ці агенти в основному добре переносяться, і пацієнти пристосовуються до їх парентерального введення, особливо коли вони бачать значну ефективність такого лікування. Виявлено проблеми в безпеці застосування препаратів (наприклад, ризик розвитку інфекції). У недавніх дослідженнях також показана економічна вигода інгібіторів ФНП-а при псоріатичний артрит. В даний час активно розробляються нові інгібітори ФНП-а, включаючи голімумаб, перевагами яких є нечасте підшкірне введення.

Відео: Псоріаз і псоріатичний артрит. Майстерня Душі і тіла. лікування гіпнозом

Алефацепт

Людський гібридний білок, який блокує взаємодію на антиген-презентируют клітці. Цей препарат схвалений для лікування псоріазу та вводиться щотижня у вигляді внутрішньом`язової ін`єкції (15 мг), чергуючи режим 12 тижнів лікування і 12 тижнів відпочинку.

ефалізумаб

Це людські моноклональні антитіла до субодиниці CDU LFA-1 на Т-клітинах. Цей агент перешкоджає активації Т-лімфоцитів і міграції клітин до ділянки запалення. Введення ефалізумабу підшкірно раз в тиждень схвалено для використання при псоріазі.

Абатацепт

Це рекомбінантні людські гібридні білки, які зв`язуються з рецептором CDS0 / 86 на антиген-презентируют клітці. Препарат вводиться внутрішньовенно один раз на місяць і присмачений для використання при ревматоїдному артриті. Проведено дослідження 2 фази щодо його використання при псоріазі. Очікується, що цей препарат буде оцінений за псоріатичний артрит.

Прийом багатьох системних препаратів для лікування псоріатичного артриту (наприклад, інгібіторів ФНП-а) показав значне поліпшення у всіх проявах хвороби, включаючи запалення суглобів, ентезісов і шкірі, пригнічення деструктивних змін суглобів (оцінювалося за допомогою оцінки рентгенологічного прогресування), поліпшення якості життя і функціонального стану пацієнтів. Традиційні іммуномодуліруюшіе препарати також успішно впливають на багато з цих проявів. Агенти, які блокують взаємодію клітин між собою, необхідне для активації Т-клітин, ефективні при шкірних проявах і можуть успішно застосовуватися при артриті. Спостереження за ефективністю цих препаратів допомогло пояснити патогенез псоріатичного артриту та псоріазу, що може привести до розробки нових більш ефективних методів лікування. Помірну форму ураження суглобів і шкіри можна лікувати за допомогою протизапальних і локальних препаратів.

Розвиток цільових методів лікування також збільшило інтерес до точної діагностики та оцінці псоріатичного артриту, які полегшують своєчасне визначення необхідного лікування. Оскільки у більшості пацієнтів шкірні прояви псоріазу розвиваються до прояву ознак артриту, дерматолог або дільничний терапевт можуть навчити хворого на псоріаз і провести скринінг на наявність артриту, встановити діагноз в ранніх стадіях. Більш того, дільничний лікар за допомогою відповідного лікування і скоординованого з ревматологом спостереження може допомогти запобігти прогресуванню захворювання. В даний час додаються великі зусилля для проведення досліджень, які визначають точні механізми природного перебігу псоріатичного артриту і демонструють вплив все більш ефективних нових методів лікування на функціональний статус пацієнтів і якість їх життя.