Лікування ювенільного артриту

Схеми лікування ювенільного артриту різко змінилися за останні 15 років. Це пов`язано з отриманням нових даних, згідно з якими більшість дітей ніколи не досягає тривалої ремісії, і тому для пацієнта, сім`ї та для суспільства тягар хвороби величезне.

До 1990 р лікування ювенільного артриту було засновано на принципі піраміди: воно починалося з різних нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) і глюкокортикоїдів до яких поступово додавалися інші лікарські препарати. Дослідження, проведені в кінці 1980-х рр., Спростували припущення про перебіг та наслідки захворювання, рентгенологічні зміни суглобів, що вважалися раніше пізнім проявом хвороби, виникають ь протягом 2 років у більшості пацієнтів з системної та полиартикулярное формою хвороби і протягом 5 років - при олігоартікулярной патології. За допомогою МРТ показано, що деструктивні зміни хрящової тканини відбуваються раніше, часто в перший рік хвороби.

Помилковим виявилося і припущення про те, що хворі буде виліковуватися в дорослому житті. Дослідження показали, що 50-70% пацієнтів з поліартритом або системним артритом і 40-50% пацієнтів з олігоартріта і в дорослому житті страждають від активного захворювання. Лише деякі пацієнти досягають тривалої безмедикаментозної ремісії. 30-40% пацієнтів мають стійку функціональну недостатність, що веде до втрати роботи, а 25-50% потребують хірургічного втручання, включаючи ендопротезування.

Прогноз увеїту значно покращився за останній час, але до сих пір висока частота ускладнень і втрати зору. Від 5 до 16% пацієнтів мають значне порушення зору, аж до сліпоти, у 16-26% розвивається катаракта, у 14-24% - глаукома, а у 11-22% - стрічкоподібна кератопатія.

Допомогти у виявленні пацієнтів, яким потрібна раннє агресивне лікування ювенільного артриту, можуть кілька показників. Поганий прогноз у пацієнтів з поліартритом, серопозитивним по ревматоїдного фактору, АЦЦП, з присутністю лейкоцитарного антигену людини 0114 і з раннім початком симетричного ураження дрібних суглобів.

Нестероїдні протизапальні засоби

Приблизно 25-33% хворих, в основному ті, хто страждає від олігоартікулярной форми, добре відповідають лікування ювенільного артриту нестероїдними протизапальними препаратами. Для оцінки ефективності даної схеми лікування у конкретного хворого потрібно від 4 до 6 тижнів. Оскільки НПЗП не змінюють перебіг хвороби і не попереджають розвиток деструктивних змін суглоба, в більшій мірі їх призначають для лікування болю, скутості і лихоманки, пов`язаних з системним артритом. У лікуванні ювенільного артриту при прийомі будь-якого конкретного НПЗП не виявлено чіткого переваги перед іншими препаратами. Деякі пацієнти, які не відповідають на один препарат, можуть бути чутливі до іншого.

До нестероїдних протизапальних препаратів, схваленим для лікування ювенільного артриту відносять напроксен, ібупрофен, мелоксикам та толметин натрію. У перших трьох препаратів є рідкі форми. Для більш точного дотримання режиму лікування переважно використовувати нестероїдні протизапальні засоби, які хворий приймає 1-2 рази на день. Оскільки аспірин потрібно приймати тричі на день, щоб забезпечити залишковий рівень препарату в сироватці і він також асоціюється з розвитком синдрому Рея, цей препарат в лікуванні ювенільного артриту був замінений на інші ліки.

Важкі шлунково-кишкові ускладнення спостерігаються рідко, хоча багато дітей скаржаться на дискомфорт з боку шлунково-кишкового тракту. Щоб йому запобігти, необхідно приймати НПЗП одночасно з їжею. Побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту зменшуються при зміні препарату або при призначенні Н2-блокаторів або інгібіторів протонної помпи. Нерідко спостерігають невелике збільшення активності печінкових ферментів. До іншим небажаним явищам відносять псевдопорфірію, найчастіше пов`язану з прийомом напроксена у світловолосих європеоїдів, а також вплив на центральну нервову систему, включаючи головні били і дезорієнтацію (особливо при прийомі індометацину). У дітей рідко відзначають негативний вплив на нирки, частіше воно проявляється під час паралельного прийому декількох НПЗП. Проблема негативних впливів на серцево-судинну систему формально не вивчалася.

глюкокортикоїди

Через велику кількість побічних ефектів, особливо на кісткову систему і зростання, застосування системного лікування ювенільного артриту глюкокортикоїдами має бути мінімізовано. Основні показання до системного застосування глюкокортикоїдів - неконтрольована лихоманка, серозит і синдром активації макрофагів при системному артриті. Також ці препарати використовуються в якості так званої bridged-терапії, поки не почнуть діяти інші лікарські засоби. У деяких пацієнтів періодичні внутрішньовенні ін`єкції глюкокортикоїдів (30 мг / кг на одне введення, максимально 1 г) використовують замість призначення високих доз препаратів внутрь- проте немає даних про проведені контрольованих дослідженнях, що вказують на менші негативні впливи цього способу лікування у дітей.

Внутрісуглобні ін`єкції глюкокортикоїдів ефективні у дітей з олігоартріта. У кількох дослідженнях показано, що у 70% хворих з олігоартріта після введення препарату в суглоб не спостерігається рецидиву синовіту протягом, принаймні, 1 року, а у 40% - більше 2 років. При проведенні МРТ відзначено значне зниження обсягу синовіальної рідини після ін`єкції, при цьому не виявлено шкідливого впливу на хрящову тканину. В одному дослідженні повідомлялося про значно меншій кількості пацієнтів з різною довжиною ніг після раннього призначення внутрішньосуглобових ін`єкцій глюкокортикоїдів Ефективність цього лікування менше за інших підтипів ювенільного артриту, особливо при системному артриті.

Для даної схеми лікування характерно невелика кількість побічних ефектів. Іноді відзначають навколосуглобових підшкірну атрофію. Останньою можна уникнути, вводячи невелику кількість фізіологічного розчину, після чого голку витягують і на місце уколу натискають. Показано, що повторні ін`єкції в один суглоб не викликають деструктивних змін хрящової тканини або суглоба.

У кількох контрольованих дослідженнях, включаючи дослідження одночасних ін`єкцій при двосторонніх запалених суглобах у окремих пацієнтів велику ефективність і більш тривалий ефект показав длітельнодействующіе триамцинолона гексацетонід тривалої дії в порівнянні з іншими препаратами, що вводяться глюкокортикоїдів. У дітей при необхідності виконання декількох внутрішньосуглобових ін`єкцій зазвичай використовуються седативні засоби.

метотрексат

Цей препарат - наріжний камінь лікування ювенільного артриту (початкова доза 10 мг / м кв. В тиждень всередину або парентерально). Якщо препарат в цій дозі неефективний, її слід збільшити до 15 мг / м кв. в тиждень парентерально. Подальше збільшення дози не призводить до підвищення ефективності.

Ефективність метотрексату різна в залежності від підтипу ювенільного артриту, найбільш ефективний препарат при лікуванні дітей з поширився олиго- мовно-артикулярним варіантом, найменш - при системному артриті. Показано також, що метотрексат може сповільнити швидкість прогресування деструктивних змін.

Оскільки їжа зменшує біодоступність метотрексату, його рекомендується приймати натщесерце. Для зменшення побічної дії (нудота, виразки в ротовій порожнині, зміна активності печінкових ферментів) препарат слід вводити з фолієвої (1 мг / день) або фолінової кислотою в концентрації, рівній 25-50% дози метотрексату, через 24 годин після його введення.

Відео: Лікування ювенільного артриту

Часто пацієнти скаржаться на нудоту та інші симптоми з боку шлунково-кишкового тракту. Для зменшення тяжкості цих проявів метотрексат приймають перед сном, змінюють спосіб введення (з перорального на парентеральний) і призначають проти блювотні засоби. У деяких дітей розвивається психологічний огиду до метотрексату, яке можна полегшити навчальним розслабленням або методами самогіпнозу.

Сукупний тривалий досвід застосування метотрексату при ювенільному артриті показує його виняткову безпеку. Кожні 3 місяці рекомендовано оцінювати токсичність препарату, проводити загальний аналіз крові, оцінювати активність печінкових ферментів і функцію нирок. Хоча під час курсу лікування часто спостерігається невелике збільшення активності печінкових ферментів, не відзначено важких випадків незворотного фіброзу печінки. Саме тому немає необхідності в призначенні біопсії печінки. Дуже рідко у дітей спостерігаються легенева токсичність і важкі інфекції. Під час застосування метотрексату можна проводити вакцинацію дітей (краще інактивованих вакцинами) - рекомендовано проведення сезонної вакцинації від грипу. Якщо можливо, до початку лікування метотрексатом дітям необхідно провести вакцинацію від вітряної віспи. Під час гострої фази інфекції прийом препарату слід зупинити, особливо при захворюваннях, викликаних вірусом Епштейна-Барр (ВЕБ). Хоча в окремих випадках розвивається лімфома, сучасні дані не припускають, що при прийомі метотрексату швидкість виникнення злоякісних новоутворень вище, ніж у загальній дитячій популяції. Деякі лімфоми розвиваються в асоціації з інфекцією ВЕБ.

Сульфасалазин і лефлуномид

Альтернативою метотрексату служать сульфасалазин і лефлуномид. У контрольованому дослідженні показано, що сульфасалазин ефективний при лікуванні олігоартікулярного і полиартикулярное варіантів ювенільного артріта- ефект зберігається протягом багатьох років після відміни препарату. Сульфасалазин також уповільнює прогресування пошкоджень, що реєструються рентгенологічно. Часто повідомлялося про побічні реакції, особливо висипу, симптомах з боку шлунково-кишкового тракту і лейкопенії, що вимагало припинення прийому сульфасалазину. Негативні впливи особливо важко виявляються у пацієнтів з системним артритом. Показано, що лефлуномід ефективний при полиартикулярное варіантах, проте в контрольованому дослідженні значно більшу кількість хворих, які відповіли на лікування, було серед отримують метотрексат.

циклоспорин А

Циклоспорин А більш ефективний для придушення лихоманки і при зниженні дози глюкокортикоїдів, ніж для лікування артриту у пацієнтів з системним артритом, він особливо ефективний у хворих з синдромом активації макрофагів. Талідожід може бути ефективний при лікуванні невосприимчивого до інших препаратів системного артриту. Крім контролю тератогенного дії препарату, необхідно ретельне спостереження за розвитком периферичної нефропатії.

У дітей при лікуванні ювенільного артриту такі препарати, як гидроксихлорохин, похідні золота, пеніциламін або азатіоприн, були неефективними.

Інгібітори фактора некрозу пухлини

Ці ліки дуже ефективні при лікуванні полиартикулярное варіанту ювенільного артриту, включаючи хворих, резистентних до метотрексату. Існує три інгібітора ФНП: етанерцепт (розчинні рецептори ФНП) і антитіла до ФНО - інфліксімаб (на основі білків миші) і адалімумаб (на основі людського білка). Випробування всіх трьох препаратів показали їх схожість з еффектівності- проте єдиним схваленим засобом є етанерцепт. Інгібітори ФНП можуть уповільнювати прогресування деструктивних змін і збільшувати щільність кістки.

Побічні ефекти в цілому помірно виражені, головним чином це шкірні реакції в місцях ін`єкцій (для етанерцепта і адалімумаб) і інфузійні алергічні реакції (для інфліксімаба). Для запобігання або зменшення алергічних реакцій інфліксімаба необхідно попереднє призначення парацетамолу, дифенгидрамина і іноді гідрокортизону. Однак у деяких пацієнтів розвиваються тяжкі побічні ефекти, включаючи неврологічні (демиелинизация), психічні, важкі інфекції (особливо пов`язані з вітряною віспою), шкірний васкуліт, панцитопению і розвиток інших аутоімунних захворювань. У педіатричній практиці прийняті рекомендації по скринінгу туберкульозу у дорослих із застосуванням як мінімум реакції Манту до призначення інгібіторів ФНП.

Антагоністи рецептора ІЛ-1

Вихідні багатообіцяючі результати з використанням анакінри - антагоніста рецептора ІЛ-1 - для лікування ювенільного артриту були підтверджені як для системних, так і для суглобових компонентів, включаючи пацієнтів, резистентних до інгібіторів ФНП. ІЛ-1, ймовірно, є головним медіатором запалення при системному артриті. Анакінри менш ефективна при полиартикулярное варіанті, ніж інгібітори ФНП.

Антитіла до рецептора ІЛ-6

ІЛ-6 також є важливою ланкою в патогенезі системного артриту. Ефективність тоцілізумаб досі досліджується.

Відео: Артрит у дітей лікування

внутрішньовенний імуноглобулін

Чи не виявлено ефективність внутрішньовенного імуноглобуліну при лікуванні ювенільного артриту в системному і полиартикулярное варіантах він більш ефективний у лікуванні системних проявів системного артриту.

Трансплантація стовбурових клітин

У пацієнтів з резистентним до лікування системним і полиартикулярное ювенільний артрит певну роль грає аутологічної трансплантація стовбурових клітин. Однак з нейсвязана значна частота смертельних випадків (15%), таким чином, поки її слід розцінювати як експериментальну процедуру.