Ускладнення парентерального харчування
Технічні ускладнення парентерального харчування
Так само, як майже всі інвазивні методи лікування, парентеральне харчування і, в меншій мірі, ентеральне харчування мають своє коло ускладнень, які можуть бути успішно попереджені, якщо здійснюється ретельний контроль за проведенням парентерального пітанія.Частота технічних ускладнень при постановці центральних венозних катетерів у дітей істотно знизилася завдяки чіткому дотриманню всіх правил здійснення цих маніпуляцій і рентгенологічного контролю положення катетера. серцевої аритмії, пов`язаної з роздратуванням катетером, можна уникнути, якщо кінчик катетера встановлювати в місці впадання верхньої порожнистої вени в праве передсердя, а не в порожнину серця. Рентгенологічний контроль положення катетера дозволяє виключити таке ускладнення, як некроз печінки в результаті інфузії гіпертонічних розчинів безпосередньо в печінкові вени.
Із заміною полівінілові катетерів на силіконові знизилася частота реакцій на катетер, як на сторонній предмет, рідше виникають перфорація вени і тромбоз підключичної або верхньої порожнистої вени. Підшивання катетера до шкіри в місці його входу і контроль положення при кожній перев`язці, виробленої через день, значно зменшують можливість випадкового зміщення катетера. Однак навіть при правильному його положенні може виникнути тромбоз вени, особливо у важких хворих з сепсисом і уповільненою циркуляцією. Тромбоз верхньої порожнистої вени в рідкісних випадках може привести до синдрому верхньої порожнистої вени, не уявляє серйозної проблеми.
Хоча при патологоанатомічному дослідженні дітей, у яких стояв катетер в верхньої порожнистої вени, іноді виявляється тромбоемболії, клінічні її прояви виникають надзвичайно рідко. Легенева емболія також описана як рідкісне ускладнення у грудних і маленьких пацієнтів з тривалим стоянням центрального венозного катетера. При парентеральному харчуванні через периферичні вени вдається уникнути більшості технічних ускладнень, властивих центральним венозним катетерам. Найбільш часті небажані наслідку катетеризації периферичних вен - флебіти і поверхневі інфільтрати, які можна попередити шляхом одночасної інфузії жирових емульсій. Крім зменшення осмолярності і збільшення pH інфузату, додавання жирів забезпечує безпосередню механічну захист вени від флебита.
Септичні ускладнення парентерального харчування
Сепсис - одне з найбільш частих і серйозних ускладнень парентерального харчування у дітей через центральні вени. Достовірно встановлено, що при тривалому знаходженні в центральній вені катетер може бути джерелом бактеріємії і септицемії. Мікроорганізми потрапляють в кровотік безпосередньо з катетера, з інфікованих розчинів або з віддалених септичних вогнищ. Однак в останньому випадку катетер, будучи чужорідним тілом, фокусує на собі бактеріальний зростання. Найбільш важливі фактори, що сприяють зменшенню частоти септичних ускладнень, - постановка катетера в строго асептичних умовах і ретельний догляд за ним зі зміною пов`язок через день. Крім того, звести до мінімуму ризик інфікування дозволяє використання катетера тільки для парентерального харчування, виключаючи забори крові через цей катетер, переливання препаратів крові або введення лікарських речовин. Створення спеціальної інфузійної бригади в нашому госпіталі і суворе дотримання всіх правил парентерального харчування привели до зменшення частоти сепсису з 16% до 3,2% протягом перших же 2,5 років роботи брігади.За останні 10 років існування цього колективу частота сепсису при повному парентеральному харчуванні через центральні вени становить в середньому 4,5%.
Катетеризаційний сепсис у хворих, які отримують парентеральне харчування, проявляється лихоманкою, лейкоцитозом, «незрозумілою» глюкозурией або будь-якою комбінацією цих симптомів. Інфекція підтверджується висівом мікроорганізмів з крові, взятої з катетера або з будь-якої іншої вени. При відсутності інтоксикації катетер повинен бути залишений в вені на перші 24-48 годин після виявлення бактеріємії, оскільки близько 50% лихоманить хворих, у яких варто катетер в центральній вені, мають інші причини лихоманки. Якщо не виявлено жодних інші осередки сепсису, катетер слід видалити. Можливий і альтернативний підхід - відразу після отримання позитивних результатів посіву крові почати внутрішньовенне введення через цей катетер антибіотиків. У багатьох випадках центральний венозний катетер може бути «врятований» за допомогою 5-10-денного курсу внутрішньовенного (через цей катетер) введення антибіотиків.
Оскільки саме лихорадящие пацієнти найчастіше потребують парентеральномухарчуванні, важливо дуже чітко контролювати і документувати у них все, що пов`язано з використанням катетера. Парентеральне харчування ніколи не є екстреним заходом, а тому при наявності показань до парентерального харчування у лихоманить хворого він повинен бути ретельно обстежений для з`ясування причин лихоманки перед тим, як приступити до парентерального харчування в центральні піни. Парентеральне харчування ні в якому разі не слід починати на ранніх стадіях важкої інфекції, особливо при рецидивуючій септицемії. Якщо ж парентеральне харчування проводиться на тлі лихоманки, необхідні регулярні посіви крові до тих пір, поки хворий не перестане лихоманити (кожні 1-3 дні).
Відео: КФХГМК Способи введення лікарських засобів в організм. ускладнення
Парентеральне харчування через периферичні вени дозволяє уникнути багатьох септичних і технічних ускладнень, властивих центральним венозним катетерам- Ми не спостерігали у дітей жодного випадку катетеризаційна сепсису, пов`язаного з парентеральним харчуванням через периферичні вени як з використанням жирів, так і без них.
Метаболічні ускладнення парентерального харчування
Всі відомі метаболічні порушення можуть виникнути при повному парентеральному харчуванні. Якщо ці ускладнення залишаються довгий час нерозпізнаними, розвиваються серйозні наслідки. Однак ретельний контроль парентерального харчування з відповідною корекцією поз віл кет більшості пацієнтів досить легко пристосовуватися до повного парентерального харчування.
Гіперглікемія. У початкових стадіях парентерального харчування може відзначатися підвищений рівень глюкози крові, що лікування не вимагає, якщо не призводить до глюкозурії або значного осмотическому діурезу. При підвищенні швидкості інфузії або концентрації глюкози протягом 48-72 годин парентерального харчування включаються ендогенні механізми секреції інсуліну і рівень глюкози крові повертається до норми. Якщо гіперглікемія не проходить за цей період, то до інфузату слід додати інсулін. Діти, які не страждають на діабет, рідко потребують введення інсуліну. Пацієнти, у яких на фоні стабілізації стану при парентеральному харчуванні раптово збільшується рівень глюкози крові більше 10 ммоль / л або які з інших причин потребують додаткових підвищених доз інсуліну, повинні бути ретельно обстежені з метою виявлення можливих інших причин гіперглікемії, зокрема - сепсису.
Гіпоглікемія. Хоча такі симптоми гіпоглікемії, як рясне потовиділення, сплутаність свідомості або збудження, описані при раптовому припиненні парентерального харчування, ми рідко спостерігаємо це ускладнення у дітей. Проте, в будь-якому випадку, коли повне парентеральне харчування з тих чи інших причин раптово переривається, необхідно вводити 10% декстрозу. При припиненні парентерального харчування «йти» від нього слід поступово.
Пацієнти, що піддаються великим хірургічним втручанням, часто стають менш толерантними до глюкози в зв`язку з секрецією ендогенних гормонів або інсулінової резистентності. Тому ми рекомендуємо при проведенні ПП скорочувати вдвічі швидкість інфузії або зовсім її припиняти, коли хворий береться в операційну. Швидкість інфузії може бути відновлена до передопераційних показників через 48 годин після операції за умови, що концентрація глюкози в крові повернулася до звичайного рівня.
Гіперкаліємія. У пацієнтів, які отримують парентеральне харчування, може відзначатися підвищення рівня калію сироватки, якщо в силу анаболической недостатності вводиться калій не утилізуються повністю. Гіперкаліємія може розвиватися також в результаті зниження функції нирок або серцевого викиду з метаболічним ацидозом при тканинному некрозі або системному сепсисі. У таких ситуаціях кількість калію в інфузату має бути зменшено або його зовсім слід виключити, поки гиперкалиемия не буде ліквідовувати.
Гіпокаліємія. Для асиміляції вводяться при парентеральному харчуванні розчинів і синтезі білка в організмі потрібна підвищена кількість внутрішньоклітинного калію. Тому калій необхідно вводити внутрішньовенно з розрахунку 2-3 ммоль / кг / сут для грудних і маленьких пацієнтів або 40 ммоль / л для більш старших дітей і підлітків. Можуть знадобитися і вищі дози, показання до застосування яких виникають на основі результатів регулярного дослідження концентрації калію в сироватці.
Гіпокальціємія, гіперкальціємія, гіпофосфатемія, гіперфосфатемія. Ці стани, описані у пацієнтів, які отримують повне парентеральне, зазвичай виникають, коли до розчинів для повного парентерального харчування додаються неадекватні кількості кальцію і фосфору. Подібних рідкісних ускладнень можна уникнути, ретельно контролюючи рівень кальцію і фосфору в сироватці. У зв`язку з триваючим зростанням діти, але порівняно з підлітками і дорослими, потребують відносно великих кількостях кальції і фосфору.
Відео: Внутрішньовенна ін`єкція - Video-Med.ru
Гіпомагніємія. Подібно калію і фосфору, магній потрібно при прискорених процесах анаболізму і синтезу білка. Гіпомагнезіемія може проявлятися галюцинаціями, запамороченнями, кишкової непрохідності та гиперрефлексией. Додавання відповідної кількості магнію до інфузату повністю усуває це ускладнення.
Недостатність мікроелементів. Недостатність цинку нерідко виникає при тривалому парентеральному харчуванні, зазвичай у дітей з діареєю. Клінічні прояви полягають в випаданні волосся, себорейному дерматиті з локалізацією навколо носа і рота і іноді в кишкової непрохідності. Дефіцит міді призводить до гіпо- або нормохромной анемії, нейтропенії, депігментації шкіри і волосся, гіпотонії, затримки психомоторного розвитку та остеопорозу. Недостатність хрому зустрічається надзвичайно рідко і може викликати діабетоподобний синдром. Дефіцит селену - можливе ускладнення дуже тривалого парентерального харчування проявляється м`язовими болями і кардіоміопатією. Недостатність цих мікроелементів рідко виникає у хворих, які отримують добавки мікроелементів до інфузату.
Недостатність жирних кислот, гіперліпідемія. Лабораторні ознаки вираженої недостатності есенціальних жирних кислот зазвичай розвиваються не раніше, ніж через 2-3 тижні безжирову парентерального харчування, і полягають у підвищенні в сироватці змісту 5, 8,11- тріеновой кислоти, низький рівень лінолевої і арахідонової кислот і збільшенні вище 0,4 співвідношення тріеновой-тетраеновой кислот. Клінічні симптоми, як правило, з`являються не раніше, ніж через 2-3 місяці лікування без жирових емульсій, і включають в себе лускатий еритематоз, папулезную висипання на шкірі, переважно і області кінцівок, грудної клітини та обличчя. З цієї висипом можна впоратися введенням як мінімум 4% добових калорических потреб у вигляді лінолевої кислоти. Завдяки тому, що при парентеральному харчуванні частина добових калорійних потреб зазвичай вводиться внутрішньовенно у вигляді жирів, недостатність жирних кислот розвивається рідко.
Більшість хворих, які отримують жирові емульсії, мають нормальний рівень тригліцеридів і холестерину в сироватці. У деяких рідкісних випадках у пацієнтів, які отримують парентеральне харчування довше місяця, зміст тригліцеридів в сироватці може коливатися в межах 3,5-4,0 ммоль / л (в нормі 0,6-1,7 ммоль / л), а показники холестеріна- 4,0-6,5 ммоль / л (в нормі 2,5-4,0 ммоль / л). Ці зміни рідко викликають будь-які наслідки, і показники позвращаются до норми зазвичай відразу після припинення інфузій жирів.
Відео: 26-27 червня 2014
Порушення функції печінки
Хоча є повідомленні про порушення функції печінки, що виникають з 2-го до 14-го дня після початку ТПП, таких як підвищення в сироватці рівня глютаміл-токсалоацетатной трансамінази (SGOT) і лактатдегідрогенази (ЛДГ), глютаматпіруватной трансамінази (SGPT) і білірубіну, однак гістологічне дослідження печінкової тканини не виявляє будь-яких патологічних змін. Зазначені відхилення зазвичай минущі, і в більшості випадків показники повертаються до норми одразу після припинення парентерального харчування. Виникаючі зміни, як правило, не залежить від того, отримує пацієнт внутрішньовенно жирові добавки до інфузату чи ні. Гістологічно у більшості хворих, які отримують жири внутрішньовенно довше 1 місяця, в печінці в клітинах Купфера зазвичай виявляються жирові пігменти. Роль подібного депонування пігментів поки ще недостатньо ясна.
Холестатичнажовтуха, пов`язана з повним парентеральномухарчуванні, більш часто зустрічається у недоношених дітей, ніж у старших пацієнтів, що, мабуть, пов`язано з незрілістю біліарної екскреторної системи. Хоча холестатичнажовтуха зазвичай зникає через 2-3 тижні після припинення парентерального харчування, проте в деяких ускладнених випадках може розвинутися печінкова недостатність, іноді лажі з летальним результатом. Патофізіологія подібного важкого ураження печінки не ясна, проте не виключено, що певну роль тут відіграє повна відсутність ентерального харчування, а відповідно і відсутність ентеральної стимуляції виділення жовчі, що приводить до її застою.
Алергічні ускладнення парентерального харчування
Для дітей, які отримують регулярно інтраліпід, досить характерний розвиток в периферичної крові еозинофілії в межах 5-10%. У рідкісних випадках цей показник може досягати 35%. Подібні зміни не мають особливого клінічного значення, якщо не супроводжуються висипанням на шкірі або іншими проявами алергії, і зазвичай зникають, як тільки припиняється введення Інтраліпіду.
Гіпергідратація і дихальна недостатність. Гіпергідратація, що супроводжується набряком легких, периферійними набряками або серцевою недостатністю, рідко виникає в тих випадках, коли дотримуються всі правила, описані вище, а парентеральне харчування здійснюється за суворими показаннями і з ретельним контролем. Проведені в нашій клініці дослідження із застосуванням нерадіоактивних ізотопів окису дейтерію показали, що загальний вміст води в організмі під час парентерального харчування не підвищується, а навіть зменшується паралельно зі зростанням маси тіла. Ці дані підтверджують гіпотезу про те, що вагові надбавки при парентеральному харчуванні пов`язані більшою мірою з збільшенням тканинної маси, ніж з затримкою води.
У пацієнтів з порушеннями функції легень значне навантаження декстрозой при парентеральному харчуванні може сприяти розвитку дихальної недостатності. Подібне ускладнення пояснюється підвищеною продукцією вуглекислоти, пов`язаної з вуглеводним обміном, що вимагає збільшення дихальної активності. Якщо такі хворі вже знаходяться на ШВЛ, то перехід на самостійне дихання буває утруднений. Лікування полягає в зменшенні навантаження декстрозой і в заміщенні декстрозних калорій жировими. Дане ускладнення наголошує на необхідності точного розрахунку співвідношення калорій, які забезпечуються глюкозою, білками і жирами. Подібні розрахунки досить добре розроблені для дорослих і продовжують розроблятися в даний час для грудних і маленьких дітей.
