Парентеральне харчування - інтенсивна терапія. Закінчення

41 парентеральне харчування

Надії на повне парентеральне харчування (ППП) в даний час не виправдалися в зв`язку з нестачею скоєних препаратів для внутрішньовенного введення і перевагами ентерального харчування. Дана глава присвячена основним аспектам ППП, в тому числі принципам створення режиму ППП і деяким його ускладнень.

Показання до парентерального харчування

Показаннями до ППП є всі захворювання і патологічні стани з органічної або функціональної неспроможністю шлунково-кишкового тракту. Найчастіше така ситуація виникає при непрохідності та ішемії кишечника. Необхідно підкреслити, що ППП ніколи не слід призначати в якості єдиного виду штучного харчування хворим зі здатним функціонувати кишечником, зокрема при станах нервової анорексії і кахексії внаслідок раку.

кишкові ШУМИ

Аускультація живота для виявлення шумів перистальтики може ввести в оману, оскільки відсутність кишкових шумів не означає відсутності кишкової функції. Кишкові шуми виникають при переміщенні повітря по ходу кишкової трубки. Більшість звуків виходить зі шлунка і товстої кишки. Тонка кишка, зона абсорбції поживних речовин, як правило, не виробляє шумів, оскільки вона не містить повітря. Отже, кореляції між перистальтическими шумами і всмоктуючої здатністю кишечника немає. Насправді тонка кишка продовжує функціонувати після більшості оперативних втручань, за винятком хірургії аорти та деяких видів резекцій, незважаючи на відсутність шумів в перші дні після операції. У зв`язку з цим шуми перистальтики не слід брати до уваги при визначенні показань до ППП.

РОЗЧИНИ ДЛЯ ППП

Існують 3 основні групи поживних речовин, що використовуються для ППП: глюкоза, тріацілгліцеріни і амінокислоти. Препарати для парентерального харчування містять розчини цих речовин. При ППП необхідно комбінувати препарати так, щоб повністю забезпечити енергетичні і пластичні потреби і підтримку нормального рівня обмінних процесів в організмі пацієнта.

Таблиця 41-1

розчини глюкози

РОЗЧИНИ ГЛЮКОЗИ

Розчини глюкози можуть мати концентрацію від 10 до 70% (табл. 41-1). Оскільки глюкоза не є потужним джерелом енергії (3,4 ккал / г у глюкози проти 9 ккал / г у жиру), для забезпечення енергетичних потреб слід використовувати концентровані розчини. В результаті розчини глюкози, використовувані для ППП, гіпертонічні. Їх слід вводити в крупні центральні вени.

РОЗЧИНИ АМІНОКИСЛОТ

Як відомо, будь-який білок можна замінити розчином входять до його складу амінокислот. Використовувані в клініці розчини зазвичай містять еквівалентні кількості есенціальних і неессенціальних амінокислот. Концентрація таких розчинів варіює від 3 до 10%. Висококонцентровані розчини призначені для дорослих хворих, які потребують ППП. Всі розчини гіперосмолярні. Разом з тим 3% суміш амінокислот можна вводити і в периферичні вени.

Модифіковані суміші амінокислот призначені для використання в особливих клінічних ситуаціях. Табл. 41-2 містить інформацію про спеціальному складі, рекомендованому хворим печінкової енцефалопатією (в порівнянні зі стандартним 7% розчином амінокислот). Суміш, призначена для використання при печінковій недостатності, багата амінокислотами з розгалуженими бічними ланцюгами (лейцин, ізолейцин і валін) і бідна ароматичними амінокислотами (фенілаланін, тирозин і триптофан). Препарат розроблений у відповідності з теорією про те, що печінкова енцефалопатія зумовлена надлишком ароматичних амінокислот і дефіцитом циркулюючих амінокислот з розгалуженими бічними ланцюгами. Інші спеціалізовані суміші призначені для хворих з нирковою недостатністю і багаті незамінними амінокислотами, здатними в певній мірі запобігати азотемию, оскільки при їх катаболизме утворюється менше сечовини, ніж при катаболизме неессенціальних амінокислот.

СУМІШІ ГЛЮКОЗИ І АМІНОКИСЛОТ

Розчини глюкози і амінокислот змішують в рівних обсягах (зазвичай по 500 мл кожного). Такі розчини називають відповідно до початкової концентрацією кожного з них, а не по остаточної концентрації.

* Застосовується в Росії.

якщо 500 мл 50% розчину глюкози (D50) додають до 500 мл 10% розчину амінокислот (А10), то підсумкову суміш називають А10-D50 незважаючи на те, що остаточна концентрація розчину дорівнює A5-D25.

Такий підхід іноді бентежить, але про це необхідно пам`ятати при точному визначенні характеристик кожної суміші для ППП. Наприклад, 1 л розчину A10-D50 містить 250 г глюкози і 850 небілкових кілокалорії (3,4 ккал х 250 г), тоді як 1 л розчину D50 має 1700 ккал (в результаті подвійної кількості).

ЖИРОВІ ЕМУЛЬСІЇ

Ліпіди вводять зазвичай у вигляді емульсій, приготовлених з очищеного масла або олії дикого шафрану. Такі емульсії багаті лінолевої кислотою (незамінна жирна кислота, яка не синтезується в організмі людини і служить попередником арахідонової кислоти). Комерційні жирові емульсії мають концентрацію 10 і 20% і калорійність 1 і 2 ккал / мл відповідно. Склад деяких з них представлений в табл. 41-3. Слід підкреслити, що осмолярність кожного розчину близька до такої плазми. Дана обставина дозволяє вводити їх в периферичні вени, уникаючи непотрібного ризику, пов`язаного з катетеризацією центральних вен.

Названі розчини вводять шляхом інфузії в кількості 250-500 мл зі швидкістю 50мл / ч. Частинки масла (кульки) розміром, що відповідає розміру хиломикронов крові людини, потрапляючи в кров, видаляються з нього не раніше ніж через 8-10 год, тому рекомендують проводити не більше однієї інфузії на добу. Жирові емульсії не можна змішувати з розчинами глюкози і амінокислот, оскільки в них жир не розчиняється. Проте жирові емульсії можна інфузіровать одночасно з розчинами глюкози і амінокислот за допомогою крапельниці з Y-образними трубкамі- кожен препарат вводять в окрему браншу системи.

Таблиця 41-3

Комерційні жирові емульсії

* Застосовується в Росії

Незважаючи на високу енергетичну цінність жирових емульсій, їх використовують в першу чергу для попередження дефіциту есенціальних жирних кислот. Цієї мети можна досягти вливанням 500 мл 10% жирової емульсії двічі в тиждень, хоча даний режим забезпечує лише 5-10% всієї енергетичної потреби людини [2]. Якщо хворому показано значну кількість вуглеводів для задоволення енергетичних потреб, наприклад при цукровому діабеті, можна застосовувати жирові емульсії для забезпечення до 60% енерговитрат при ППП.

ДОБАВКИ

Існують комерційні препарати, що містять електроліти, вітаміни, мікроелементи, які можна безпосередньо додавати в розчини глюкози і амінокислот. У табл. 41-4 представлені дві такі добавки, перша містить електроліти, а друга - мікроелементи.

електролітів

Комерційні суміші електролітів містять натрій, калій, магній, кальцій і фосфор кількостях, що становлять приблизно половину добової потреби здорової людини. Одиниці об`єму розчину електролітів додають до кожного літра суміші глюкоза і амінокислот, тому введення 2 л / сут при ППП буде відшкодовувати добову втрату електролітів здоровою людиною. Хворим, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, властиві надмірні втрати електролітів. У зв`язку з цим вони повинні отримувати більшу кількість електролітів. В деякі розчини кристалічних амінокислот виробники додають електроліти. Дана обставина необхідно враховувати при призначенні електролітів в якості добавок.

ВІТАМІНИ І МІКРОЕЛЕМЕНТИ

Щодня у флакони з розчинами глюкози і амінокислот слід додавати стандартний полівітамінний препарат. До його складу не входить вітамін К, його слід вводити окремо (5 мг / добу). Добова потреба у вітамінах для хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, не визначена, тому щоденне їх введення в звичайних дозах не виключає можливості виникнення гіповітамінозу.

Таблиця 41-4

Електроліти і мікроелементи в якості добавок

Суміші мікроелементів зазвичай містять цинк, мідь, марганець і хром аналогічно препарату, представленому в табл. 41-4. Потреба як у вітамінах, так і в мікроелементах у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, невідома. Отже, їх введення в звичайних дозах не завжди може попередити розвиток дефіциту мікроелементів.

ЕТАПИ парентерального харчування

Наступна послідовність дій - один з методів створення режиму ППП, що представлено в табл. 41-5. Розрахунок зроблений для хворого з масою тіла 70 кг, що не має ознак виснаження.

1 ЕТАП: ВИЗНАЧЕННЯ ДОБОВИХ ПОТРЕБ ХВОРОГО

Перше завдання - визначити добову потребу в білку і енергії. Методи, що дозволяють це зробити, описані в главі 39. У нашому випадку визначати енергетичну потребу випливає з розрахунку 25 ккал / кг, а потреба в білку - з розрахунку 1,4 г / кг.

Добова енергетична потреба (70 кг х 25) = 1750 ккал.

Потреба в білку (70 кг х 1,4) = 98 м

Таблиця 41-5

Створення режиму ППП

Визначте добові потреби

Енергетична потреба (ккал) = 25 ккал / кг х Маса тіла (кг)

Потреба в білку (г) = 1,4 г / кг х Маса тіла (кг)

Розрахуйте кількість розчину A10-D50, необхідного для задоволення потреби в білку

A10-D50 містить 50 г білка в 1 л

Обсяг розчину (л) = Добова потреба в білку / 50 г

Розрахуйте добову енергетичну цінність глюкози в складі A10-D50

A10-D50 = 250 г глюкози / л = 3,4 ккал / г х 250 г / л = 850 ккал / л (енергетична цінність глюкози)

Добова енергетична цінність глюкози (ккал) = 850 х Добова кількість A10-D50

Розрахуйте залишкову добову енергетичну потребу (вона забезпечується жирами)

10% жирова емульсія = 1 ккал / мл

Обсяг 10% жирової емульсії (мл / добу) = Добова енергетична потреба - Енергетична цінність глюкози в добу.

II ЕТАП: Визначення кількості розчину А 10-D50, забезпечує пластичну (БІЛКОВУ) ПОТРЕБА

Використовують стандартну суміш 50% розчину глюкози з 10% розчином амінокислот, що містить 50 г білка в 1 л. Обсяг розчину, необхідний для забезпечення 98 г білка, розраховують так:

Обсяг (л) = 98 г / (50 г / л) = 1,9 л.

Якщо розчин для ППП інфузіруют близько 24 год, то швидкість введення дорівнюватиме:

Швидкість інфузії = 1900 мл / 24 год = 81 мл / год.

Ill ЕТАП: ВИЗНАЧЕННЯ ЕНЕРГЕТИЧНОЇ ЦІННОСТІ введений ГЛЮКОЗИ

Енергетична цінність небілкових речовин, введених на II етапі, можна визначити наступним чином. Спочатку визначають кількість глюкози, введене в добу, шляхом множення обсягу інфузії (1,9 л) на вміст глюкози в 1 л її 50% розчину (250 г). (Див. Вище розділ "Суміші розчинів глюкози і амінокислот".) Якщо ми помножимо загальна кількість глюкози, введеної в добу, на її теплотворний коефіцієнт (3,4 ккал / г), то отримаємо добове надходження "вуглеводних калорій". Кількість введеної глюкози: 250 г / л х 1,9 л = 475 г. Енергетична цінність введеної глюкози: 475 г х 3,4 ккал / г = 1615 ккал. Певна раніше добова потреба в енергії = 1750 ккал. Отже, з необхідних на добу 1750 ккал лише 135 ккал не будуть забезпечені глюкозою. Їх поставлять жирові емульсії.

IV ЕТАП: ВИЗНАЧЕННЯ ОБСЯГУ ЖИРОВОЇ ЕМУЛЬСІЇ

Добове надходження енергії за рахунок ліпідів: 135 ккал / сут.

Тижнева кількість "ліпідних калорій": 135 ккал / сут х 7 діб = 945 ккал / тиждень.

Обсяг 10% жирової емульсії = 945 мл / тиждень.

Оскільки жирові емульсії надходять в упаковках по 500 мл, то інша енергія буде забезпечена двома інфузіями в тиждень по 1 флакону кожна.

Формулювання: вказівки по проведенню ППП можна сформулювати наступним чином:

1. Інфузія розчину A10-D50 зі швидкістю 81 мл / год.

2. Додати стандартна кількість електролітів до кожного літру інфузіруемих розчину.

3. Не забути додати вітаміни і мікроелементи (добові дози).

4. У вівторок і четвер ввести 10% розчин жирової емульсії (500 мл) зі швидкістю М крапель в хвилину.

ПОЧАТОК парентерального харчування

Починаючи ППП, ми часто відзначаємо у хворих непереносимість глюкози, яку можна звести до мінімуму при швидкості інфузії глюкози 2 мг / (кгмін) протягом 12-24 год. Потім швидкість введення глюкози поступово підвищують до 4-5 мг / (кгмін). Хворі добре переносять таке поступове підвищення швидкості інфузії.

ІНСУЛІН

Якщо вміст глюкози в сироватці крові після початку ППП стійко тримається вище 11,1 ммоль / л (200 мг%), то безпосередньо до суміші розчинів глюкози і амінокислот можна додати інсулін. Інсулін осідає на поверхні скла і пластика, тому до 50% його кількості буде втрачено на стінках трубок і флаконів [2]. Для зниження зв`язування інсуліну зі стінками в розчин додавали альбумін, але така практика не виявилася доцільною і нині не рекомендується [2].

Інсулін дає власні побічні ефекти, тому краще його не призначати. Так, наприклад, він підсилює синтез глікогену і жирів і пригнічує липазу, що призводить до пригнічення мобілізації жирних кислот з жирової тканини. Отже, інсулін не дозволяє використовувати ендогенне "паливо" організму, стимулюючи цикл, що вимагає глюкози для отримання небелковой енергії (оскільки тріацілгліцеріни недоступні). Отже, при ППП необхідно обмежити навантаження глюкозою і стимулювати використання ендогенного жиру в якості енергетичного матеріалу.

Якщо інсулін необхідно додати, то, користуючись табл. 41-6, можна визначити його дозу. Інсулін додають до кожних 250 г глюкози (еквівалентно 500 мл 50% розчину глюкози).

ХАРЧУВАННЯ, зберігається БІЛОК

На голодування організм негайно реагує - включає, зокрема, механізм розщеплення білків м`язів до амінокислот, які потім перетворюються в глюкозу. Трансформація амінокислот в глюкозу відбувається в печінці і носить назву глюконеогенезу. Принцип харчування, що зберігає білок, полягає в попередженні розпаду тканинних білків під час голодування шляхом забезпечення організму глюкозою в кількості, достатній для задоволення його метаболічних потреб. Даний вид живлення не створює запасів білка і не призводить до позитивного азотистого балансу.

Харчування, що зберігає білок, показано тільки для короткочасної терапії хворим, які мають суттєві запаси білка.

Якщо хворі виснажені або запаси білка у них постраждали, то показано харчування в повному обсязі або внутрішньовенно, або ентерально.

Живильні речовини, що зберігають білок, вводять в периферичні вени. Отже, розчини амінокислот і глюкози повинні бути розведені. Для периферичного введення найчастіше використовують розведений розчин, що складається з суміші 3% розчину амінокислот і 20% розчину глюкози. Кінцева концентрація амінокислот в розчині буде 1,5%, а глюкози - 10%. Глюкоза забезпечуватиме 340 ккал / л, а амінокислоти - 15 г білка в 1 л.

Таблиця 41-6

Визначення кількості інсуліну, необхідного для введення при ППП

Добова метаболічна потреба мозку в глюкозі 150 г, що відповідає 510 ккал. Оскільки 1 л 10% розчину глюкози дає 340 ккал, то для забезпечення енергетичних потреб мозку необхідно 1,5 л даного розчину.

Харчування, зберігаючі білок, створює проблему, пов`язану з великим об`ємом розчину для інфузії. Щоб обмежити кількість рідини, що поступає, можна призначити висококонцентровану (20%) жирову емульсію. Оскільки калорійність останньої дорівнює 2 ккал / мл, забезпечити надходження 500 ккал / сут можна при введенні 250 мл такої жирової емульсії.

Ускладнення парентерального харчування

Ускладнення можуть виникнути більш ніж у 50% хворих, які отримують ППП [5]. Вони пов`язані або з катетерами, введеними в великі центральні вени, або з біохімічними ефектами розчинів для ППП.

Ускладнення, ЗУМОВЛЕНІ МЕХАНІЧНИМИ ПРИЧИНАМИ

Гіпертонічні розчини для ППП призначені для введення в великі центральні вени (див. Главу 4 про техніку введення катетерів). Кінчик катетера повинен знаходитися в верхньої порожнистої вени, що не завжди можна досягти. Мал. 41-1 демонструє катетер, введений у внутрішню яремну вену. Така ситуація може бути не розпізнано до рентгенографії грудної клітини. Коли кінець катетера розташований неправильно (див. Рис. 41-1), для його переміщення в верхню порожнисту вену можна використовувати дротовий провідник, Інші ускладнення, пов`язані з введенням катетера (наприклад, пневмоторакс і інфікування), розглянуті в розділах 4, 29 і 45 .

Мал. 41-2. Типові ускладнення ППП.

МЕТАБОЛІЧНІ ПОРУШЕННЯ

ППП може викликати різні метаболічні розлади. Найтиповіші їх представлені на рис. 41-2. Кожна з трьох груп поживних речовин викликає свої специфічні порушення.

Ускладнення, зумовлена надмірним ВВЕДЕННЯМ вуглеводів

Надмірне введення глюкози може викликати багато метаболічних розладів, найбільш типові з них представлені нижче.

Гіперглікемія - найбільш типове ускладнення ППП, особливо виражене в кінці періоду ППП [5]. Гіперглікемія може бути досить важкою, а іноді здатна привести навіть до гиперосмолярной некетоацідотіческая комі, хоча це буває рідко. Переважний метод зменшення ризику розвитку гіперглікемії - забезпечення енергетичної потреби небілковими сполуками більшою мірою за рахунок ліпідів і в меншій - за рахунок глюкози. Така практика виключає призначення інсуліну і тим самим запобігає пригнічення мобілізації ендогенних жирів. Інший фактор, здатний викликати непереносимість глюкози при ППП, - дефіцит хрому, розглянутий в главі 39.

Гипофосфатемия Повідомляють про те, що вона виникає у 30% хворих, які отримують ППП [5]. Механізм її виникнення пов`язаний з підвищеним надходженням фосфату в клітини, асоційованим зі збільшеним поглинанням глюкози. Наслідки гипофосфатемии: слабкість дихальної мускулатури, гемоліз і зменшення дисоціації оксигемоглобіну в тканинах. Ускладнення можуть бути особливо вираженими при падінні рівня фосфату (РО₄) Сироватці крові нижче 10 мг / л. Лікування гипофосфатемии представлено в розділі 38.

Жирова дистрофія печінки може виникнути тоді, коли енергетична цінність введеної глюкози перевищує добову енергетичну потребу [6]. Ускладнення зазвичай обумовлено утворенням жирних кислот з надлишку глюкози і зниженою здатністю мобілізувати жир для енергетичних цілей. Акумуляція жиру з часом призводить до значного підвищення вмісту печінкових ферментів в сироватці крові, особливо лужноїфосфатази. Віддалені наслідки жирової дегенерації печінки неясні. В даний час вважають, що вони несуттєві.

Затримка в організмі двоокису вуглецю може виникнути при введенні надлишкової кількості глюкози хворим з важкою легеневою патологією [10]. Як вказувалося в розділі 39, при окисленні глюкози утворюється найбільша кількість двоокису вуглецю на кожен літр спожитого кисню, ніж при метаболізмі поживних субстанцій двох інших груп. Коли здатність видаляти двоокис вуглецю шляхом альвеолярної вентиляції порушена, збільшення його продукції може призвести до гіперкапнії і, отже, до ускладнень при скасуванні ШВЛ і переході до самостійного дихання.

МОНІТОРИНГ надлишку ГЛЮКОЗИ

Наслідки введення надмірної кількості глюкози (тобто жирове переродження печінки і затримка двоокису вуглецю) можна попередити. Для цього необхідно періодично визначати дихальний коефіцієнт (ДК = VCO₂/ VO₂) За допомогою непрямої калориметрії.

У разі розщеплення глюкози ДК = 1,0, тоді як при окисленні білків Д = 0,8, а жирів ДК = 0,7. Наближення значення ДК до одиниці вказує на те, що в забезпеченні енергетичних потреб організму домінує глюкоза. ДКgt; 1,0 вказує на надмірний липогенез в печінці.

Основне правило: для попередження ускладнень, зумовлених введенням надлишкової кількості вуглеводів, необхідно підтримувати ДК під час ППП нижче 0,95.

Ускладнення, ПОВ`ЯЗАНІ З ВВЕДЕННЯМ ЛІПІДІВ

Існують відомості про порушення оксигенації, пов`язаному з введенням ліпідів (4). Добре відомо, що продукти пероксидного окислення вільних жирних кислот можуть пошкоджувати легеневі капіляри (наприклад, синдром жирової емболії), а інфузія олеїнової кислоти - стандартний спосіб викликання експериментального респіраторного дисстресс-синдрому у тварин. Проте ризик ураження легень жировими емульсіями в клінічній практиці видається мінімальним [4].

Гіперліпемія може виникнути в результаті порушення кліренсу триацилгліцеридів з крові, але таке ускладнення нетипово. Повідомляють про відкладення жиру в клітинах мононуклеарной фагоцитарної системи [12], але немає ознак того, що поглинання ними ліпідів порушує імунітет у хворих, що знаходяться в стаціонарі.

електролітного дисбалансу

Під час ППП можуть виникнути порушення електролітного балансу, в тому числі гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпокальціємія і гіпофосфатемія [5]. Найчастіше відзначають гипонатриемию, обумовлену введенням надлишкової кількості вільної води з розчинами для ППП. Гипонатриемию можна прогнозувати, порівнюючи концентрацію натрію в суміші розчинів глюкози і амінокислот з вмістом натрію в сечі та інших біологічних рідинах. Гипофосфатемия при ППП пов`язана з надмірним надходженням глюкози (див. Вище). Гіпомагніємія виникає в результаті невосполненной втрати магнію з сечею. Виснаження запасів магнію може в свою чергу обумовлювати гипокалиемию і гипокальциемию, які спостерігаються при ППП. Діагностика та корекція даних порушень електролітного балансу детально представлені в розділах 35-38.

УСКЛАДНЕННЯ З БОКУ шлунково-кишкового ТРАКТУ

Два ускладнення ППП пов`язані з відсутністю поживних речовин в просвіті кишечника.

АТРОФІЯ кишечника

Як зазначено в главі 40, повний спокій кишечника призводить до дегенеративних змін в слизовій оболонці тонкої кишки вже через кілька днів (див. Рис. 40-1), причому ППП їх не попереджає. Атрофія кишечника під час ППП в даний час вважається великою небезпекою, оскільки пошкодження захисного бар`єру слизової оболонки може привести до вступу мікроорганізмів кишечника в системний кровотік.

безкам`яний холецистит

Відсутність ліпідів в проксимальному відділі тонкої кишки пригнічує скорочення жовчного міхура, регульовані холецистокинином. Виникає стаз жовчі може сприяти розвитку бескаменного холециститу. Клінічна картина хвороби описана в главі 43.

ЛІТЕРАТУРА

Bombeau JL, Caldwell MD eds. Parenteral nutrition. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

Weissman З ed. Nutritional support. Crit Care Clin 1987- 3 (l) (Jan): 97.

Askanazi, J ed. Nutrition and respiratory disease. Clin Chest Med 1986 7: 141.

ОГЛЯД

1. Gilder H. Parenteral nourishment of patients undergoing surgical or traumatic stress. J Parenter Enter Nutr 1986- 10: 88-99.
2. Louie N, Niemiec PW. Parenteral nutrition solutions. In: Rombeau JL, Caldwell MD eds. Parenteral nutrition, Philadelphia: W.B. Saunders, 1986.
3. Rodriguez JL. Askanazi J, Weissman C, et al. Ventilatory and metabolic effects of glucose infusions. Chest 1985- 88: 512-518.
4. Skeie B, Askanazi J, Rothkopf M, et al. Intravenous fat emulsions and lung function. A review. Crit Care Med 1988- 16: 183-193.

ВИБРАНІ РОБОТИ

5. Weinsier RL, Bacon PHJ, Butterworth CE. Central venous alimentation: A prospective study of the frequency of metabolic abnormalities among medical and surgical patients. J Parenter Enter Nutr 1982- 6: 421-425.
6. Baker AL, Rosenberg IH. Hepatic complications of total parenteral nutrition. Am J Med 1987 82: 489-497.
7. Bernotti PN, Bistrian BR. Practical aspects and complications of total parenteral nutrition. Crit Care Clin 1987: 3: 115-131.
8. Stein TP. Why measure the respiratory quotient of patients on total parenteral nutrition? J Am Coil Nutr 1985- 4: 501-503.
9. Weinsier R, Krumdieck C. Death resulting from overzealous total parenteral nutrition: The refeeding syndrome revisited. Am J Clin Nutr 1981- 34: 393-399.
10. Arnene PC, Sladen RN, Feeley TW, Fisher R, Hypercapnia during total parenteral nutrition with hypertonic dextrose. Crit Care Med 1988- 15: 171-172.
11. Askanazi J, Matthews D, Rothkopf M. Patterns of fuel utilization during parenteral nutrition. Surg Clin North Am 1986- 66: 1091-1103.
12. Jensen GL, Seidner DL, Mascioli EA, et al. Fat emulsion infusion and reticuloendothelial system function in man. J Parenter Enter Nutr 1988- 12: 4551.

зміст