Гемохроматоз
Гемохроматоз це успадковане аутосомно-рецесивне захворювання, що виникає у 5 з 1000 чоловік європеоїдної раси.
Гемохроматоз характеризується надмірним накопиченням заліза і відкладенням гемосидерину, які викликають пошкодження тканини і дисфункцію органу. Якщо в родині цього захворювання немає, воно рідко з`являється до 40 років, при цьому чоловіки уражаються в 10 разів частіше за жінок, які захищені менструацією. Підвищене поглинання заліза кише чники і відкладення у внутрішніх органах можуть призвести до розвитку цирозу печінки, цукрового діабету, кардіоміопатії, гіпофізарної дисфункції (включаючи гипогонадизм), сухого синдрому і пігментації шкіри, в основному меланіном. Артралгії (44%) були серед найчастіших і найнеприємніших скарг.
причини
Ген гемохроматоза був виявлений в 1996 р за допомогою методів позиційного клонування близько локусу лейкоцитарного антигену людини на хромосомі 6. Більше 90% типових пацієнтів є носіями мутації С282У в гені нре. Гомозиготні і гетерозиготні генотипи корелюють з вираженим або слабким проявом хвороби відповідно. Асоціація гемохроматоза з артритом найбільше поширена у гомозигот з найважчою перевантаженням залізом. Мутація С282У більше поширена серед білої раси, а у більшості гомозигот по С282У спостерігається збільшення рівня сироваткового феритину і насичення трансферином. Однак відсутність мутації С282У у представників кольорових рас не пояснює високі середні значення концентрацій сироваткового феритину і трансферину.
Тривалий надмірний прийом заліза з їжею і повторне переливання крові при хронічній гіпопроліфератівной анемії і таласемії можуть привести до відкладення заліза. Якщо перевантаження залізом не супроводжується пошкодженням тканини, таке порушення називається гемосидерозом. Якщо спостерігається пошкодження тканини, таку патологію називають вторинним гемохроматозом. Накопичення заліза в макрофагах при вторинному гемохроматозі асоційоване з меншим пошкодженням тканини і дисфункцією кінцевого органу в порівнянні з ідіопатичною формою.
Іерсініозной інфекційний артрит, або сепсис, є незвичайним ускладненням, яке може виникати у людей з гемохроматозом через необхідність для бактерій багатої на залізо навколишнього середовища. Вірусні гепатит В і гепатит С можуть посилювати пошкодження печінки у хворих з гемохроматозом.
Хронічний прогресуючий артрит, в основному вражає другий і третій пястно-фаланговий і проксимальні міжфалангові суглоби, є першим проявом хвороби приблизно в половині випадків. Поразка суглобів - зазвичай найчастіший ревматичний ознака гемохроматоза на момент постановки діагнозу. Може бути уражена тільки домінуюча рука або її поразка може бути більш важким. Суглоби пальців і променезап`ястковий суглоб трохи болючі, обсяг рухів в них обмежений. Великі суглоби, такі як плечові, тазостегнові і колінні, можуть також бути порушені. артропатія тазостегнового або плечового суглобів при гемохроматозі в ряді випадків може швидко прогресувати. Справжня ранкова скутість не характерна для гемохроматоза.
діагностика
Рентгенологічні зміни при гемохроматозі нагадують остеоартроз, за винятком того, що при гемохроматозі остеофіти менш виражені. Ерозія шиловидного відростка ліктьової кістки може викликати підозру на наявність ревматоїдного артриту, але нерегулярне звуження щілини суглоба і формування склеротичних кіст більш характерні для дегенеративного процесу. Хоча можуть дивуватися дистальні міжфалангові суглоби, зміни запястно-п`ясткових суглобів нетипові для генералізованого остсоартроза. Схожі зміни можуть виникати при хвороби відкладення кристалів дигідрату пірофосфату кальцію без гемохроматоза. Може бути присутнім дифузний остеопороз, мабуть, пов`язаний з гіпогонадизмом, але також можливо прямий вплив заліза на кістки. Хондрокальциноз характерний для артропатии і є пізнім ускладненням приблизно у 50% паціентов- він може бути єдиним відхиленням. Можуть порушуватися гиаліновий хрящ плечового, лучезапястного, тазостегнового і колінного суглобів, а також волокнистий хрящ трикутної зв`язки зап`ястя і лонного зчленування. У цих випадках спостерігаються поєднані напади синовіту, індукованого кристалами дигидрата пірофосфату кальцію. При виявленні хондрокальциноза слід завжди припускати можливість гемохроматоза.
лабораторні показники
Синовіальна рідина має нормальну в`язкість, при цьому кількість лейкоцитів нижче 1000 клітин / мм 3. Під час гострих епізодів псевдоподагра в синовіальній рідини може бути виявлений лейкоцитоз і кристали пірофосфату кальцію. За винятком таких епізодів, швидкість осідання еритроцитів зазвичай нормальна. У пацієнтів з хронічною хворобою печінки тести на ревматоїдний фактор можуть бути позитивними.
Діагноз може підозрюватися при збільшенні концентрації сироваткового заліза і феритину зі збільшеною насиченістю плазми залізозв`язуючих білком трансферином. Останній, однак, більш специфічний і повинен бути розцінений як наріжний ознака для діагностики. Для популяційного скринінгу тест визначення зв`язуючої здатності незв`язаного заліза показав більш високу чутливість і менше хибнопозитивних результатів. пункційна біопсія печінки дозволяє достовірно визначити перевантаження залізом при гемохроматозі, але в даний час вона зазвичай виконується у випадках сумнівного діагнозу або частіше для оцінки тяжкості ушкодження печінки, пов`язаного з фіброзом, цирозом або гепатомой.
При ідіопатичному гемохроматозі відкладення заліза зачіпають клітини паренхіми печінки, тоді як ретикулоендотеліальна клітини більше вражені при вторинних формах. При гемохроматозі синовіальна біопсія виявляє відкладення заліза в сіновіоцітов типу В покривного шару синовіальної оболонки. При ревматоїдному артриті, травматичному гемартрозе, гемофілії та віллонодулярном синовите відкладення знаходяться в більш глибоких шарах або в фагоцитах типу А покривного шару синовіальної оболонки. Відкладення гемосидерину також можуть бути виявлені в хондроцитах. Накопичення заліза може бути виявлено в біоптатах шкіри, слизової оболонки кишечника, кістковому мозку або в осаді сечі. Якщо це є, проводять пряме неинвазивное магнітне вимір відкладень заліза в печінці, яке представляє собою кількісний метод раннього виявлення перевантаження залізом або швидкої оцінки ефекту лікування.
Патогенез артриту при гемохроматозі невідомий, оскільки дегенеративні зміни суглобів необов`язково розвиваються в зв`язку з накопиченням заліза в синовіальній оболонці. Низька частота хондрокальциноза у пацієнтів з гемофілією і ревматоїдний артрит дозволяє думати про участь гемосидерина в розвитку хондрокальциноза. Вважається, що іонну залізо могло б пригнічувати активність пірофосфатази і привести до локального накопичення пірофосфату кальцію в суглобі. Відкладення кальцію в хрящі, ймовірно, призводить до виникнення запальних і дегенеративних змін суглобів.
Після виявлення гемохроматоза у будь-якого пацієнта необхідно обов`язково провести біохімічний скринінг у родичів першого ступеня з метою профілактики. Скринінг може бути проведений на основі вимірювання сироваткового залізозв`язуючих трансферину або тесту ШВС. Генотипування мутації С282У гена - цінний діагностичний метод, що дозволяє визначити ризик розвитку у здорових родичів. Однак воно не виявляє ознак відкладень заліза і не дозволяє прогнозувати перебіг хвороби.
лікування
Агресивна флеботомія сприяє довговічності та може запобігти або сприяти зворотному розвитку пошкодження органу. Необхідні щотижневі флеботоміі, поки не вичерпаються запаси заліза і поки не розвинеться помірна анемія. Венесекреція може не запобігти прогресуванню артриту при гемохроматозі, але в деяких випадках після такого лікування ознаки артриту можуть зменшитися. Існує думка, що профілактичну флеботомій слід використовувати з урахуванням генетичної схильності. Железнохелатірующая терапія з внутрішньовенним введенням дефероксамина в основному ефективна, але непрактична через дорожнечу і потреби у внутрішньовенному введенні препарату. Симптоми артриту може бути важко контролювати навіть за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). Потрібно уникати агентів, які потребують печінкового метаболізму, таких як диклофенак або набуметон. При необхідності можна провести ендопротезування кульшового, колінного або плечового суглоба.
