Анкілозуючийспондиліт

Анкілозуючийспондиліт - форма серонегатівних спондилоартропатий, для яких характерне хронічне запалення крижово-клубових суглобів, ураження хребта, очей, кишечника і серця.

Поширеність анкилозирующего спондилита в різних популяціях варіює від 0,1% (в деяких африканських і ескімоських популяціях), 0,5-1,0% (серед представників білої раси в Великобританії і США) і до 6% (у корінних американців хайда в Північній Канаді). Поширеність в основному, але не виключно відображає поширеність лейкоцитарного антигену людини НLА-В27 в різних популяціях. Оскільки опубліковано мало популяційних оглядів, велика частина доступних даних була отримана з окремих оглядів лікарень, а також досліджень з інших споріднених спондилоартритами.

Анкілозуючийспондиліт більшою мірою поширений серед чоловіків, співвідношення чоловіки / жінки становить приблизно 2: 1. Картина хвороби у чоловіків і жінок дещо різниться, але в більш ранніх публікаціях це нерівність було перебільшено, аж до недооцінки стану жінок, у багатьох з них діагностика була запізнілою. Деякі дослідники припустили, що, якщо ґрунтуватися на популяційних даних, справжнє співвідношення статей наближається до одиниці.

причини

Незважаючи на значні досягнення в останні роки, етіологія анкилозирующего спондилита залишається неясною. Очевидно участь сильного мультігенних спадкового компонента, хоча майже у всіх популяціях найчастіше ця патологія асоційована з НLА-В27, Проведені дослідження показали, що сама молекула НLА-В27 грає ключову роль, при цьому центральним в механізмі патогенезу є участь в презентації мікробних пептидів антигенів головного комплексу гістосумісності (МНС) класу I. Існує також припущення про участь інфекційних механізмів розвитку анкілозуючого спондиліту.

Відео: Анкілозуючий спондилоартрит, хвороба Бехтєрєва, етіологія, патогенез, класифікація, клініка, лікування

симптоми

Поразка опорно-рухового апарату

До основних скелетно-м`язових порушень, пов`язаних з анкілозивний спондиліт, відносять сакроілеіт, синовіт і ентезіт (запалення ділянки з`єднання сухожилля з кісткою) .Сакроілеіт, найчастіша первинна характерна особливість цієї патології, супроводжується болем в сідницях, зазвичай неоднаковою між лівою і правою стороною.

Типовим ураженням очей є гострий передній увеїт, зазвичай односторонній. У пацієнтів відзначають почервоніння і хворобливість очей, вони страждають від светобоязні.Меньшая частина (10-15%) пацієнтів мають виражену запальну хвороба кишечника.

Анкілозуючийспондиліт зазвичай дебютує в юності. Розвиток хвороби супроводжується прогресуючою скутістю хребта, анкілозом декількох або всіх суглобів хребта, що спостерігається приблизно у двох третин пацієнтів через кілька років перебігу хвороби. Хворі з тривалою тяжкою хворобою знаходяться в групі підвищеного ризику передчасної смерті, але зазвичай тривалість життя таких пацієнтів близька до норми. При анкілозуючому спондиліті присутні багато особливості, характерні для артритів, пов`язаних з псоріазомі реактивним артритом. Разом ці хвороби відносять до групи спондилоартритов і іноді називають серонегативними Спондилоартропатія (серонегативними - тому що вони не асоційовані з ревматоїдним фактором). Типовий спондиліт може бути присутнім при будь-якому спондилоартрите.

Поразка хребта при анкілозуючому спондиліті рідко з`являється до 16-18 років. До цього віку у дітей може розвинутися олігоартріт (зазвичай припухлість колінного або плюснефалангового суглоба), який іноді пов`язаний з ірит або ентезітамі. Ювенільний анкілозуючийспондиліт відрізняється тим, що він не вражає хребет. У багатьох хворих симптоми проявляються на початку третього десятиліття життя-середній вік початку захворювання становить 26 років. Хоча хвороба рідко починається після 40 років, діагностика нерідко буває запізнілою і діагноз нерідко встановлюється в більш старшому віці. Ранні прояви хвороби часто слабкі.

Першим проявом хвороби зазвичай буває біль в спині, яка починається поволі, зберігається кілька місяців, посилюється після відпочинку і зменшується після фізичної активності. Характерна вечірня біль. При розвитку сакроилеита, найбільш характерного початкового ознаки цієї хвороби, виникає біль в сідницях, яка різниться за інтенсивністю між правою і лівою сторонами. Цей біль іноді іррадіює вниз по стегну, але ніколи не поширюється нижче колінного суглоба. Хоча клінічний огляд як засіб діагностики сакроилеита ненадійний, у деяких пацієнтів може бути виявлена біль в сідницях при твердому натисканні обома руками на крижі в положенні хворого лежачи на животі. У меншої частини пацієнтів анкілозуючийспондиліт починається з олигоартрита або ентезіта, часто вражає п`яту або з болем в тазостегновому суглобі, пов`язаної з агресивним синовитом. Стомлюваність, частий і неприємний симптом, може бути викликана порушенням сну через біль і скутості. До іншим загальним проявів відносять втрату маси тіла і лихоманку. Поганого самопочуття також сприяє явна або субклінічна депресія, що супроводжується втратою лібідо і зниженою працездатністю.

Типово висхідний поширення дискомфорту і скутості протягом років, що викликає прогресивну біль, обмеження рухів в хребті. Один з перших клінічних ознак - зникнення поперекового лордозу. Прогресування змін хребта супроводжується залученням хребетно-реберних суглобів (знижуючи обсяг рухів при диханні) і шийного відділу хребта (з обмеженням рухливості шиї). Залучення грудного відділу хребта може асоціюватися з болями в передньому відділі грудної клітки і хворобливістю хряща грудини і ребер, що особливо турбує пацієнтів. Пізній остеопороз призводить до переломів хребта і інших кісток, але його розвиток можна запобігти відповідним лікуванням. Переломи хребта частіше виникають у хворих мають важку форму ригідності. Асептичний спондилодисцит може виникати у пацієнтів з анкілозивний спондиліт, особливо в грудному відділі хребта.

Головним симптомом анкілозуючого спондиліту є запалення ентезісов - ділянок прикріплення сухожиль до кістки. Такі запальні зміни спочатку призводять до появи остеопении або літичних ушкоджень на рентгенограмах, але згодом кістка формує новий, більш поверхневий ентезісов, який розвивається в виявляється за допомогою рентгенологічного дослідження кістковий наріст або шпору. У хребті ентезіт виникає в місцях прикріплення капсул і зв`язок, в області міжхребцевих і реберно-хребетних суглобів, також вражаючи ділянки прикріплення міжостистих і паравертебральних зв`язок.

Ентезіт є основною причиною болю, скутості і обмежень в крижово-клубових суглобах і інших суглобах хребта. Ця патологія також спостерігається на інших ділянках, викликаючи потенційно неприємні симптоми. Такі зміни найчастіше зачіпають подошвенную фасцію і ділянки прикріплення ахіллового сухожилля, що викликає біль у п`яті, що приводить до інвалідизації. Підошовний фасциит зазвичай викликає формування пухкої п`яткової шпори, яку видно на рентгенограмах п`яти через 6-12 місяців. Подібні пошкодження можуть виникнути навколо тазу, реберно-хрящових зчленувань, горбистості великогомілкової кістки і в інших ділянках, викликаючи виражену локальну біль. Більш широко поширені дифузні пошкодження призводять до прихованої скутості і генерализованному дискомфорту. Грудна і реберно-хрящова біль також відображає комбінацію локального ентезіта і иррадиирующую біль від грудного відділу хребта. Це часто викликає біль у грудях, яку необхідно відрізняти від ішемії міокарда.

Запалення крижово-клубових суглобів частіше розвивається у віці 20-30 років, викликаючи двосторонню або іноді однобічний біль в сідницях, що підсилюється після відпочинку і іноді при ношення. Зміни переважно зачіпають нижню передню (синовіальну) частину крижово-клубових суглобів і пов`язані з навколосуглобових остеопенией і остеіту. Ці порушення призводять до появи на рентгенограмі розширення крижово-клубового зчленування. Енхондрального окостеніння як наслідок остеіту викликає поява при рентгенологічному дослідженні ерозій уздовж нижньої частини крестцово- клубових суглобів. Остеит проявляється у вигляді збільшеного вмісту води в суміжній кістки, що видно при проведенні магнітно-резонансної томографії (MPT). МРТ - цінний метод візуалізації для оцінки запалення як у хрестово-клубових суглобах, так і в хребті. Часто таке дослідження може допомогти при постановці діагнозу в ранній стадії. Капсульна ентезопатія. спостерігається на передньому і задньому ділянці суглоба по його довжині, призводить до оссификации шарів, які в кінцевому рахунку повністю затінюють суглоб на стандартних рентгенограмах, проявляючись у вигляді анкилоза крестцово- клубового зчленування.

Периферичний синовит при анкілозуючому спондиліті відрізняється розподілом уражених суглобів, а не відмінностями в гістологічних змінах. Гістологічно і імуногістохімічно синовит відрізняється від запалення синовіальної оболонки при ревматоїдному артриті. Синовит периферичних суглобів може передувати, супроводжувати або виникати після появи симптомів з боку хребта. Зазвичай уражаються тазостегнові, колінні, плюсне-фалангових і гомілковостопні суглоби. За винятком плечових, суглоби верхніх кінцівок майже ніколи не уражаються при анкілозуючому спондиліті, особливо при відсутності псоріазу. На відміну від ревматоїдного артриту синовит периферичних суглобів зазвичай олігоартікулярний, часто асиметричний і часто швидше епізодичний, ніж персистирующий. Ерозії, особливо плюснефалангових суглобів, призводять до підвивиху і деформації. Залучення периферичних суглобів подібно з таким при інших спондилоартрити.

Поразка скронево-нижньощелепних суглобів призводить до обмеження здатності відкривати рот і дискомфорту при жуванні. Дактиліт викликає біль в одному або декількох пальцях ноги, що триває протягом місяців.

поразка очей

Гострий передній увеїт (ірит) розвивається приблизно у однієї третини пацієнтів з анкілозірірующім спондилітом, може бути рецидивуючим. Типова картина - переміжне одностороннє запалення ока, що характеризується болем, почервонінням, сльозотечею, світлобоязню і затуманення зору Виникнення увеїту зазвичай не збігається з загостреннями артриту. Нелікована або неадекватно пролікованих запалення райдужної оболонки швидко призводить до формування рубцевих змін, реформації зіниці і погіршення зору. Червоні, запалені, сухі очі або розпливчастий зір у хворого на анкілозивний спондиліт вимагають термінового огляду офтальмологом.

Приблизно у 60% пацієнтів з анкілозивний спондиліт присутні субклинические зміни в тонкому або товстому кишечнику. Існує припущення, що ці зміни можуть бути пов`язані з патогенезом, але їх справжнє значення невідомо. Зв`язок між анкілозивний спондиліт і захворюваннями кишечника непряма, оскільки зміни при запальної активності кожної хвороби відбуваються незалежно. Однак при змінах з боку кишечника (діарея і абдомінальний дискомфорт, з кров`ю або без або при наявності слизу) необхідно додатково обстежити хворого.

У невеликої кількості хворих на анкілозуючий спондиліт були зареєстровані відхилення серцевої провідності і миокардиальная дисфункція. Аортит з розширенням кільця аортального клапана і аортальною регургітацією виявлено приблизно у 1% пацієнтів. Ризик виникнення аортальнийнедостатності і порушення серцевої провідності зростає зі збільшенням віку, тривалості хвороби.

Приблизно у 1% пацієнтів розвивається прогресивний фіброз верхньої частки легких. Через ригідності грудної клітини хворий нездатний повністю розправити груди, що викликає невелике порушення функції легень, але рідко призводить до недостатності вентиляції через компенсацію завдяки більшої участі діафрагми.

Корінцеві болі можуть виникати в шиї, особливо при наявності вираженої сгибательной деформації. Перелом хребта зі зміщенням після щодо незначної травми призводить до виникнення неврологічної симптоматики, включаючи квадріплегіей, яка відзначається також при спонтанному підвивихи атланго-осьового суглоба. Підвивих також призводить до важкої головного болю в області потилиці. Слабкість в ногах іноді виникає через синдром кінського хвоста, зазвичай пов`язаних з розвитком дуральной Ектазій, яка виникає за допомогою МРТ.

поразка шкіри

У різних дослідженнях у 10-25% пацієнтів спостерігаються псориатические зміни, супутні типовому анкілозуючого спондиліту.

діагностика

Найкориснішим діагностичним тестом вважають рентгенографію крижово-клубових суглобів. При діагностиці на ранніх етапах перебігу хвороби корисні дані МРТ.

Ключовою особливістю пацієнтів з анкілозивний спондиліт є ураження хребта і суглобів, видиме на рентгенограмах. За визначенням, всі пацієнти, відповідні нью-йоркським критеріям, мають ознаки сакроилеита на рентгенограмах. Однак приблизно у 30% хворих не розвивається рентгенологічно виявляється пошкодження хребта. Якщо після тривалої хвороби (приблизно 10 років) у пацієнтів не розвиваються зміни хребта, малоймовірно, що вони з`являться взагалі. З іншого боку, пацієнти з ураженням хребта схильні до розвитку більш виражених змін.

Найбільш широко застосовувана техніка візуалізації - рентгенографія. Однак все частіше призначають також МРТ та УЗД. Характерними особливостями крижово-клубових суглобів на рентгенограмах є псевдорасшіренние суглобові щілини, склероз, ерозії і анкілоз. У пізніх стадіях присутній повний анкілоз суглоба. У крижово-клубового зчленування складна, нерегулярна анатомія- комп`ютерна томографія (КТ) дозволяє пошарово досліджувати суглоб, що може бути корисно, коли виникають сумніви в присутності сакроилеита. У хребті виявляються багато змін: квадратізація хребців, склероз, ерозії, сіндесмофіти, кісткове з`єднання і спондилодисцит. Синдесмофіти характеризуються осьовим зростанням, який призводить до утворення «містків» між хребцями. Для постановки діагнозу методом вибору залишається рентгенографія. Однак, якщо при серйозному підозрі на присутність хвороби за допомогою рентгенологічного дослідження не вдається підтвердити діагноз, додаткову інформацію дає МРТ крижово-клубових суглобів і хребта. На відміну від звичайних рентгенограм МРТ здатна виявити запалення, а не просто результат його дії на кістки. Серед методик МРТ для визначення запалення, кращий метод инверсионного відновлення з коротким часом інверсії - STIR. МРТ також корисна в візуалізації ентезіта, наприклад п`яти або місця кріплення ахіллового сухожилля.

Як і при багатьох інших хворобах, при яких етіологія визначена не ясно (наприклад, за допомогою виявлення специфічного патогена), діагноз анкілозуючого спондиліту повинен спиратися на комбінацію клінічних особливостей, рентгенологічних даних і результатів лабораторних досліджень. Для анкилозирующего спондилита немає ніяких встановлених діагностичних критеріїв, з іншого боку, доступні класифікаційні критерії, які використовуються в наукових дослідженнях. Найбільш широко використовуються модифіковані нью-йоркські критерії, але хоча вони корисні в розгорнутій стадії, в значній мірі залежать від наявності ознак сакроилеита, що виявляються за допомогою рентгенологічного дослідження, що знижує їх інформативність на ранніх етапах хвороби,

Роль HLA-B27 в діагностиці анкілозуючого спондиліту в даний час вивчається. HLA-B27 довго не рекомендували як діагностичний тест. Однак в певних клінічних ситуаціях, коли існує значна підозра на спондилоартрит, дослідження HLA-B27 може відігравати важливу роль. Зараз в різні набори критеріїв включений тільки сакроілеіт, виявляється за допомогою рентгенологічного дослідження. Однак МРТ-дослідження підтверджують присутність запалення навіть до виникнення рентгенологічного докази деструктивних змін суглоба і допомагають встановити діагноз в ранніх стадіях.

лікування

Для лікування анкілозуючого спондиліту застосовують різноманітні методи, включаючи фізіотерапію і навчання пацієнта, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), базисні протизапальні препарати, глюкокортикоїди, а також інгібітори фактора некрозу пухлини.

Часто для полегшення стану, поліпшення функції і потенційної модифікації прогресування хвороби необхідні комбіновані підходи до лікування. Наріжний камінь лікування анклозірующего спондилита - фізіотерапія і лікувальна фізкультура.

Найчастіше для лікування анкілозуючого спондиліту використовується індометацин. Інгібітори фактора некрозу пухлини (етанерцепт, інфліксімаб і адалімумаб) показали високу ефективність у більшості пацієнтів. У пацієнтів з супутнім запальним захворюванням кишечника для пригнічення ФНО переважно використовувати моноклональні антитіла (або інфліксімаб, або адалімумаб). Нещодавно мета лікування анкілозуючого спондиліту переросла від забезпечення тільки симптоматичного полегшення до забезпечення вираженого клінічного відповіді і потенційної модифікації хвороби. Жоден метод не може скорегувати всі порушення. Часто для полегшення симптомів, поліпшення функції і потенційної модифікації прогресування хвороби потрібні комбіновані підходи до терапії.

Фізіотерапія, лікувальна фізкультура і навчання пацієнта

Наріжний камінь лікування анкілозуючого спондиліту - фізіотерапія, лікувальна фізкультура і навчання пацієнта на тлі регулярного прийому препаратів. Однак існуючі дані досліджень щодо того, який підхід найбільш доречний, суперечливі. Групові фізичні вправи в лікарні ефективніші, ніж програма вправ, розроблена для виконання в домашніх умовах. Програми SPA-терапії, які застосовуються додатково до стандартної медикаментозної терапії та лікувальної фізкультури, надають додаткове благотворний вплив на клінічний відповідь, але підвищують вартість лікування. Обмежений діапазон рухів і кіфоз хребта вносять великий внесок в розвиток захворювання, а регулярна індивідуально розроблена програма фізичних вправ має велике значення для підтримки функціональної активності і постави. Тривалі періоди нерухомості, включаючи подорож на автомобілі або літаку, необхідно максимально обмежити і чергувати з перервами, в ході яких можна часто робити вправи на розтяжку. Переважно спати на маленькій подушці і лежати в витягнутому положенні.

Медикаментозне лікування

амітриптилін

Частими ознаками анкілозуючого спондиліту виступають порушення сну і стомлюваність. При прийомі цього препарату спостерігаються поліпшення сну і зниження активності хвороби при мінімальних побічних ефектах. Пацієнти з вираженою скутістю і м`язовими судомами можуть відповісти на комбінацію НПЗП, анальгетиків і міорелаксантів, особливо при введенні фізіотерапії.

НПЗП

Доведено, що нестероїдні протизапальні препарати, що зазвичай прописуються в якості терапії першої лінії, ефективні для полегшення осьових і периферичних симптомів (включаючи артрит і ентезіт). Індометацин - найбільш часто прописується НПЗП для лікування анкілозуючого спондиліту, але по ефективності з ним можна порівняти і інші нестероїдні протизапальні засоби. Пацієнтам із середньотяжким і тяжким перебігом, частими побічними ефектами і прогресуванням хвороби незважаючи на лікування може знадобитися додавання до НПЗП інших препаратів. Селективні інгібітори ЦОГ-2 слід призначати хворим з протипоказаннями для прийому звичайних НПЗП і без серцево-судинних факторів ризику.

глюкокортикоїди

Мають обмежену ефективність при лікуванні анкілозуючого спондиліту. При проведенні короткого курсу лікування глюкокортикоїдами болю в хребті і припухлість периферичних суглобів можуть зменшуватися, але тривале застосування асоціюється зі значними небажаними явищами, включаючи остеопороз і переломи хребта. Гострий передній увеїт - єдиний прояв анкилозирующего спондилита, яке ефективно відповідає на місцеве лікування глюкокортикоїдами. Для запобігання ускладнень (формування синехій між райдужною оболонкою та кришталиком) важливо провести швидку оцінку і лікування увеїту комбінацією глюкокортикоїдних очних крапель і мідріатіков.

Відео: Хвороба Бехтерева - hla b27 антиген і ймовірність успадкування анкилозирующего спондилита

інші препарати

памідронат - Вводиться внутрішньовенно бісфосфонатів. У кількох дослідженнях показано вплив бісфосфонатів на метаболізм кісткової тканини, запалення та імунну регуляцію. Щомісячне введення памідронату знижує активність хвороби, забезпечує поліпшення функціонального статуту, показників загальної оцінки і збільшення рухливості хребта. Найчастішими побічними ефектами такої схеми лікування були болі в м`язах і суглобах після першого введення, а також тимчасова лимфопения.

талідомід - Похідне глутамінової кислоти, яка має протизапальну і імуномодулюючу дію, включаючи зниження синтезу ФНП. У ранньому дослідженні цього препарату, проведеному у Франції, показано зменшення клінічних симптомів і гострофазових показників. Переносимість і побічні ефекти талідоміду значно варіюють у різних дослідженнях, що може бути обумовлено відмінностями дозувань. До частих побічних ефектів відносять сонливість, запор, запаморочення, головний біль, нудоту, блювоту і парестезії.

сульфасалазин це похідне саліцилової кислоти, прийом якого в дозі від 2 до 3 г в день протягом декількох місяців дає позитивну динаміку клінічних та лабораторних показників, включаючи тяжкість і тривалість ранкової скутості і болю. При прийомі сульфасалазина відзначені незначні зміни загального самопочуття, гострофазових показників і рухливості хребта.

метотрексат в обмежених доступних дослідженнях метотрексату показано невелике поліпшення при лікуванні анкілозуючого спондиліту. Віддалені результати лікування метотрексатом не вивчались.

біологічні агенти

В даний час немає доказів, що звичайні методи лікування фактично змінюють прогресування хвороби. Накопичується великий обсяг даних, які демонструють клінічну ефективність блокування ФНП. У багатьох дослідженнях показано, що в розвитку запалення при анкілозуючому спондиліті ключову роль, ймовірно, грає ФНО-а. Після ряду рандомізованих контрольованих клінічних випробувань три інгібітора ФНП або схвалені для лікування, або досі досліджуються - етанерцепт, інфліксімаб і адалімумаб.

етанерцепт

Це розчинний гібридний білок. Механізм дії препарату полягає в зв`язуванні розчинних форм ФНО-а і, таким чином, запобігання взаємодії цитокіну з рецепторами на поверхні клітини. Етанерцепт застосовують в дозі 50 мг підшкірно раз в тиждень (або 25 мг двічі на тиждень). Пацієнти показали швидкий і тривалий відповідь по чотирьом первинним показниками: тривалості ранкової скутості, нічний біль, загальну оцінку пацієнта і функціональним індексом. Поліпшувалися також вторинні параметри, включаючи рухливість хребта і грудної клітки, ентезіт і гострофазових показники. Найчастішими побічними ефектами були шкірні реакції в місцях ін`єкцій і легкі інфекції.

инфликсимаб

Це химерні моноклональні антитіла, які зв`язують як розчинні, так і пов`язані з кліткою форми ФНО-а. При анкілозуючому спондиліті інфліксімаб зазвичай дається в трохи більш високих доз, ніж при ревматоїдному артриті: 5 мг / кг внутрішньовенно спочатку (на другий і шостому тижні) - потім кожні шість тижнів.

адалімумаб

Це повністю людські моноклональні антитіла, які пригнічують ФНП. Звичайна доза становить 40 мг і вводиться підшкірно раз в два тижні. Лікування адалімумаб дає значне зменшення активності хвороби, концентрації гострофазових показників, болю і ранкової скутості.

Пацієнт повинен прийняти і розуміти ймовірність ризику і успіху тривалої або потенційно довічної терапії інгібіторами ФНП і невідомого впливу на вагітність і годування.

Хірургічне втручання

Ортопедичні методи також виявилися дуже афективних у пацієнтів з проявами анкилозирующего спондилита, що порушують нормальну життєдіяльність пацієнта (зокрема, при важкої болі). Хвороба часто вражає тазостегновий суглоб, що вказує на більш важку форму і найгірший прогноз. Додатково до цього розвивається кіфоз призводить до значного порушення функції та інвалідизації хворого. Хірургічне втручання - ендопротезування кульшового суглоба, остеотомія і фіксація - значно покращує рухливість суглобів і якість життя. Саме тому хворому показана консультація ортопеда.