Передозування антикоагулянтів

Різноманітність антикоагулянтів і тромболітиків сприяло їх широкому застосуванню в медицині. Найбільш популярний сьогодні варфарин, який призначається при атеросклерозі церебральних артерій, порушення ритму серця, тромбозах і емболії. Кровоточивість, що нерідко виникає при передозуванні антикоагулянтів, не завжди розцінюється як лікарський ускладнення і часто не враховується статистикою. Використання гепаринів, тромболітиків та варфарину ускладнюється побічними ефектами, рецептурними помилками і лікарськими взаємодіями. Випадкові передозування антикоагулянтами і містять їх родентицидами нерідко зустрічаються серед дітей і домашніх тварин.

Варфарин та його аналоги

Механізм дії варфарину і його аналогів полягає в порушенні метаболізму вітаміну К. Цей вітамін служить кофактором синтезу протромбіну, факторів VII, IX, X. В ході цього процесу вітамін К окислюється в 2,3-епоксид. Ця неактивна форма вітаміну К знову перетворюється в активну в двох послідовних відновних реакціях. Варфарин та його аналоги інгібують вітамін-К-епоксид-редуктазу і хінонредуктазу, перешкоджаючи подальшої активації факторів згортання.

Варфарин практично повністю всмоктується при прийомі всередину, сироваткова концентрація досягає максимуму приблизно через 3 год. Оскільки активний лише вільний препарат, кошти, які конкурують за зв`язування з альбуміном або змінюють метаболізм варфарину, сильно впливають на його антикоагулянтів дію. Так як вітамін К швидко метаболізується, антикоагулянтну дію визначається Т1 / 2 факторів згортання, причому першим знижується рівень фактора VII (Т1 / 2 близько 5 год). Оскільки ж МНО підвищується при рівні факторів нижче 25% від норми, у хворих, які не приймали раніше антикоагулянти, ефект варфарину при передозуванні проявляється не раніше ніж через 15 години після прийому. На практиці він починає діяти ще пізніше, так як до цього часу ферменти ингибируются ще не повністю.

Антикоагулянти тривалої дії

Два похідних 4-гідроксікумаріна - діфенакум і бродіфакум - відрізняються від варфарину високомолекулярної поліциклічної вуглеводневої бічним ланцюгом. Вони відносяться до антикоагулянтів тривалої дії (так званим «суперварфарінам»), які створювалися як засоби проти стійких до варфарину гризунів. По механізму дії вони не відрізняються від інших непрямих антикоагулянтів, але в 100 разів перевершують по силі варфарин, діють триваліше. У літературі описано багато випадків передозування антикоагулянтів з метою самогубства. Вони супроводжувалися тривалої (до декількох місяців) важкої коагулопатией, часто - кровотечами. Такі випадки важливо відрізняти від випадкових передозувань, так як під час останніх порушень згортання зазвичай немає, а кровотечі і смертельні випадки рідкісні. Одноразовий прийом невеликої дози антикоагулянту тривалої дії зазвичай не призводить до збільшення МНО, клінічно значущі порушення згортання ще більш рідкісні. Випадковий прийом препарату (зазвичай у дітей) протікає безсимптомно і не викликає лабораторних порушень. Так як ризик кровоточивості малий і розвивається вона через тривалий час, більшість авторів рекомендують обмежитися симптоматичною терапією. Проте опубліковані випадки успішного результату передозування антикоагулянтами тривалої дії для лікування дітей не повинні вводити в оману. практичним лікарям потрібно виходити з найгіршого і визначати у таких дітей МНО щонайменше через 24 і 48 год.

Симптоми передозування антикоагулянтів

Зазвичай концентрація антикоагулянту в родентициди мала (0,025% або 25 мг варфарину на 100 г препарату). Антикоагулянтний ефект у дитини вагою 10 кг розвивається при прийомі 2,5 мг варфарину (10 г родентициди), що набагато більше, ніж намагаються лети на смак. Тому одноразовий випадковий прийом містять варфарин родентицидів не є небезпечним і не потребує лікування. Навпаки, випадковий або умисний прийом великих доз фармакологічних препаратів може викликати коагулопатії і кровоточивість. Клінічні прояви передозування (легке поява синців, гематурія, червона кров в стільці, менорагія) неспецифічні. Рідкісні, але дуже небезпечні масивні гематоми в області шиї, здавлюють дихальні шляхи. Найважчі ускладнення передозування антикоагулянтів - внутрішньочерепні крововиливи, які при тривалому лікуванні розвиваються у 2% хворих.

Отруєння містять варфарин препаратами рідко бувають навмисними, зазвичай це результат випадкового передозування антикоагулянтів. Індекс ризику кровотеч у амбулаторних хворих враховує чотири незалежні фактори ризику:

• вік 65 років і старше;
• перенесений раніше інсульт;
• шлунково-кишкова кровотеча в анамнезі;
• недавній інфаркт міокарда, або гематокрит нижче 30%.

Гепаринотерапія приблизно в 25% випадків в перші дні лікування супроводжується невеликою тимчасовою тромбоцитопенией (гепариновая тромбоцитопенія). Більш важка її форма (синдром білих тромбів) розвивається у 1-5% хворих на другому тижні терапії (або на першій, якщо хворий отримував гепарин раніше). Гепарин стимулює секрецію тромбоцитарного фактора 4, який утворює з гепарином комплекс, здатний викликати імунну відповідь. Антитіла класу до комплексу гепарин - тромбоцитарний фактор 4 активують тромбоцити і сприяють утворенню тромбоцитарних тромбів. Це ускладнення може проявлятися як кровоточивостью, так і тромбозами і емболії.

Діагностика передозування антикоагулянтів

лабораторне обстеження

Відео: Чи можлива передозування сухою сумішшю для коктейлю «Нечурал Баланс»

Діагноз передозування антикоагулянтів ставиться за загальними тестів па згортання крові. Зазвичай достатньо чотирьох таких тестів - ПВ (або МНО), АЧТЧ, тромбінового часу і рівня фібриногену. Дія непрямих антикоагулянтів оцінюють по МНО. Однак при гострому некрозі печінки будь-якої етіології МНО може сильно коливатися, приводячи часом до невірних рішень. Тому більшість дослідників і раніше покладаються на ПВ. АЧТЧ - показник, що не залежить від рівня факторів VII, XIII і числа тромбоцитів. Тромбіновий час відображає останню фазу згортання крові (перетворення фібриногену в фібрин) тому не залежить від рівня протромбіну, факторів V, VII-XIII, прекаллікреін, високомолекулярного кининогена і числа тромбоцитів. Нарешті, рівень фібриногену (або продуктів деградації фібрину) дозволяє проводити диференційний діагноз з коагулопатией споживання. Поєднання цих тестів зазвичай дозволяє визначити природу коагулопатии.

Хоча сироваткова концентрація варфарину використовується для оцінки фармакокінетики препарату та діагностики в сумнівних випадках, більш виправдано покладатися на прості і дешеві методи дослідження (наприклад, МНО).

Антикоагулянти тривалої дії

При випадковому передозуванні антикоагулянтами тривалої дії ризик коагулопатии низький, тому обстеження можна скоротити. Хворі з ризиком кровотечі виявляються повторним визначенням МНО через 24 і 48 годин після отруєння. При необхідності ці аналізи можна зробити і вдома. Навпаки, у хворих, які взяли антикоагулянти тривалої дії навмисне, ризик коагулопатии слід вважати високим. Більшість з них не звертаються до лікаря до появи кровоточивості, а оскільки коагулопатия розвивається отсроченно, промивання шлунка має сенс лише при підозрі на продовження прийому антикоагулянтів. Дослідження МНО 1-2 рази на добу протягом 2 діб зазвичай буває достатньо для оцінки ризику кровоточивості. При необхідності звертаються до термінової діагностики за рівнем факторів згортання і безпосередньому виміру концентрації антикоагулянту в крові.

Лікування передозування антикоагулянтів

Через кілька годин після передозування антикоагулянтів очищення шлунку не має сенсу. Якщо немає протипоказань, хворому дають активоване вугілля. Для посилення виведення варфарину можна призначити також холестирамін всередину, хоча переконливих доказів його ефективності немає. Постраждалого слід помістити під спостереження в обстановку, яка б виключала можливість випадкових травм і самоповреждений і гарантує раннє виявлення кровоточивості.

Якщо є значна крововтрата, порушення гемодинаміки або гіпоксемія, показано переливання крові. Еритроцитарна маса відмінно заповнює втрату еритроцитів, але не впливає на коагулопатії і не може зупинити триваюче кровотеча. У важких випадках часом переливають цільну кров, оскільки вона містить також тромбоцити і фактори згортання. Однак зміст вітамін-К-залежних факторів згортання в ній невелика, і тому краще використовувати препарати крові. До них відносяться еритроцитарна маса, свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, концентрати фактора IX, протромбінового комплексу і Ептаког альфа.

При загрозливому для життя кровотечі, пов`язаному з отруєнням непрямими антикоагулянтами, показано негайне переливання свіжозамороженої плазми і призначення фітоменадіона. Фітоменадіон найкращим за всі інші форм вітаміну К. Для корекції коагулопатії зазвичай досить перелити 15 мл / кг свіжозамороженої плазми. Проте через коливання змісту факторів згортання в свіжозамороженої плазмі реакція на її переливання не завжди передбачувана. Більш того, прискорений розпад факторів згортання під час відсутності вітаміну К часом вимагає повторних переливань свіжозамороженої плазми. За попередніми даними, при кровоточивості, викликаної отруєнням непрямими антикоагулянтами, добре допомагає Ептаког альфа.

Якщо нормалізація МНО вже сталася або бажана (як найчастіше буває при важких кровотечах), але необхідно профілактичне лікування антикоагулянтами, до зупинки кровотечі та стабілізації стану хворого можна перевести на гепарин. Якщо прийом антикоагулянтів не потрібен, навіть при невеликому збільшенні МНО можна спокійно призначати фитоменадион.

Антикоагулянти тривалої дії

У лікуванні передозування антикоагулянтів тривалої дії є деякі особливості. Профілактичне призначення фітоменадіона не показано, оскільки не запобігає розвитку коагулопатії, але може перешкодити оцінити її ризик. При виникненні коагулопатии можуть знадобитися повторні введення великих доз фітоменадіона (близько 60 мг / добу). Хворих спостерігають до нормалізації коагулограми на тлі перерви в лікуванні на декілька днів. На повне відновлення можуть піти місяці.