Афібриногенемія

Прийнято розділяти спадкові аномалії синтезу фібриногену на 2 типу: кількісні (гіпо- та афібріногенеміі) і якісні (дісфібріногенеміі). Слід зазначити умовність і патогенетичну неповноцінність такого поділу, оскільки при генетично обумовленому зниженні концентрації фібриногену синтезується аномальна молекула, тобто кількісний дефект завжди є Дісфібріногенемія.

Афібриногенемія і гіпофібриногенемія - це рідкісні геморагічні захворювання, в основі яких різноманітні мутації трьох генів, відповідальних за синтез різних ланцюгів коагуляционного фактора 1, а також порушення трансляції, секреції і інші аномалії синтезу молекули. Незважаючи на наявність виражених змін в ряді коагуляційних тестів, досить часто кількісні аномалії синтезу фібриногену протікають з помірними проявами кровоточивості або навіть безсимптомно.

Історія вивчення

Першими, хто описав геморагічний діатез, обумовлений недостатністю синтезу фібриногену, були F. Rabe і E. Solomon (1920). У 1935 р E. Risak ввів термін фібрінопенія для позначення недостатню концентрацію цього протеїну. Пізніше, в 1938 р, R.G. Macfarlane і М. В. Lond представили детальний клінічний опис і діагностику афібріногенеміі. Слід зазначити, що вже до роботи цих авторів були численні публікації, в яких важкий, а в ряді ситуацій фатальний, геморагічний синдром авторами пояснювався недостатнім синтезом фібриногену. По всій видимості, більшість опублікованих на початку XX століття подібних клінічних випадків були наслідком вторинних гемостатичних дефектів часто супроводжують патологію печінки або коагулопатії споживання, оскільки при спадкових аномаліях синтезу фібриногену фатальний геморагічний синдром зустрічається досить рідко. Аутосомний характер успадкування афібріногенеміі був описаний в 1951 році [C. C. de Silva].

поширеність

Поширеність грубих вроджених дефектів синтезу фібриногену в популяції приблизно 1 -2 випадку на 1 млн осіб. В регіонах, де поширені шлюби між кровними родичами, частота цієї патології зростає. Описано 150 сімей, члени яких мали афібриногенемією.

Класифікація

Гіпо- та афібриногенемія бувають вродженими і набутими. Придбані гіпофібриногенемія з патогенетичних позицій можуть бути розділені на ті, що обумовлені неповноцінністю синтезу цього коагуляционного фактора, витратою його в ході внутрішньосудинної коагуляції, а також па ті, що виникли внаслідок застосування тромболітичні препаратів.

аспекти патогенезу

В основі більшості гіпо- та афібриногенемією - різні генетичні аномалії генів, які локалізовані на довгому плечі 4-ї хромосоми. Гіпофібриногенемія нерідко пояснюють гетерозиготних носительством гена афібріногенеміі. Для гіпо- та афібріногенеміі вельми характерний аутосомно-рецесивний варіант успадкування.

Описано понад 70 генетичних порушень, що обумовлюють кількісні аномалії синтезу фібриногену, серед яких найбільш часто зустрічаються великі делеції, рамкові і нонсенс-мутації. Крім того, описані клінічні спостереження кількісних аномалій синтезу фібриногену внаслідок генетично опосередкованого порушення секреції молекули.

Придбані аномалії синтезу обумовлені печінковою патологією і нерідко супроводжують важко протікають гепатити різної етіології та цирози печінки. При ДВС-синдромі зниження концентрації цього коагуляционного фактора обумовлено його споживанням. При тромболітичної терапії вміст фібриногену знижується за рахунок його протеолітичної деградації.

симптоми афібріногенеміі

Приблизно у половини пацієнтів, що мають кількісні аномалії синтезу фібриногену, не буває будь-якої симптоматики або геморагічні прояви спостерігаються вкрай рідко і з клінічних позицій вони незначні. Друга половина пацієнтів в анамнезі можна виявити носові кровотечі, менорагії, спонтанне утворення синців, тривалі кровотечі при незначних розрізах шкіри, шлунково-кишкові, ниркові, а також геморагії після хірургічних втручань і пологів. Рецидивуючий геморагічний синдром при кількісних аномаліях синтезу фібриногену, що обумовлює анемизацию, в клінічній практиці зустрічаються досить рідко, У частини пацієнтів з геморагічним синдромом внаслідок гіпофібриногенемії вираженість кровоточивості залежить від глибини зниження фібриногену. Спонтанні геморагії у таких пацієнтів спостерігаються при концентрації цього протеїну менше 0,5 г / л. У новонароджених при афібріногенеміі часто розвиваються кровотечі з пуповини.

При гіпофібриногенемія, обумовлених патологією печінки, геморагічний синдром значно важчий порівняно з успадкованими порушеннями.

Лабораторна діагностика афібріногенеміі

При кількісних аномаліях синтезу фібриногену виявляють зниження рівня фібриногену різними методиками, розробленими для його детекції: хронометричним, гравіметричним (метод Рутберг) і різними імунологічними (Нефелометричний, турбидиметричним). Крім того, при подібних коагулопатіях можна виявити гипокоагуляцию в наступних лабораторних тестах: АЧТЧ, протромбіновому, тромбіновий, рептілазовом. Як правило, гіпокоагуляція в зазначених лабораторних тестах спостерігається при зниженні концентрації фібриногену нижче 1 г / л. Найчастіше і глибше інших при подібних патологіях порушується тромбиновой тест. Крім того, при кількісних аномаліях синтезу фібриногену часто буває збільшена тривалість кровотечі. При афібріногенеміі освіти згустку в лабораторних тестах не відбувається.

Нормальні значення рівня фібриногену від 2,0 до 4,0 г / л для європейців і представників монголоїдної раси і від 1,8 до 3,6 г / л для темношкірих вихідців з Африки. Гипофибриногенемией слід називати стану з концентрацією фібриногену 0,1 - 1,5 г / л.

Генетичні дослідження також надають допомогу в діагностиці аномалій синтезу фібриногену. Виявлення відомих і невідомих мутацій на сьогоднішній день може бути виконано в умовах спеціалізованої науково-дослідної лабораторії. Таке дослідження підтверджує діагноз і може надати інформацію про носіях мутації серед родичів.

особливості діагностики

Діагностика афібриногенемією не представляє істотних труднощів, оскільки хронометричні, імунологічні та гравіметричні методи визначення рівня фібриногену доступні і поширені повсюдно. Спадковий геморагічний діатез внаслідок зниження концентрації фібриногену називають гипофибриногенемией, а в разі його повної відсутності (

Спадкові кількісні аномалії синтезу фібриногену необхідно диференціювати з набутими. При важких гепатитах і цирозах часто спостерігається зниження фібриногену, що поєднується з іншими клінічними і лабораторними проявами порушення білково-синтетичної функції печінки. Зниження рівня фібриногену внаслідок коагулопатії споживання або в результаті дії фібринолітиків легко уточнюється при аналізі клінічної ситуації. Рівень фібриногену іноді знижується при лікуванні Е-аспарагіназою.

Виразність порушень при афібріногенеміі в коагуляційних тестах різна при різних рівнях фібриногену. При глибокої гіпофібриногенемії вираженість гіпокоагуляції в АПТВ / АЧТЧ і протромбіновому тестах менш виражена, ніж при патології печінки, коли спостерігається значна гипокоагуляция за рахунок додаткового дефекту синтезу коагуляционного фактора V і поєднаного порушення карбоксилирования коагуляційних факторів протромбінового комплексу (II, X, VII, IX). При гепаринотерапії значно подовжується час освіти фібрину в тромбиновой тесті.

лікування афібріногенеміі

При безсимптомному перебігу афібріногенеміі, а також помірно вираженому геморагічному синдромі будь-яке лікування не застосовують. При розвитку кровотеч на тлі афібріногенеміі (шлунково-кишкового, геморагічного інсульту і ряду інших), а також для профілактики рецидивів подібних небезпечних геморагій застосовують свіжозамороженої плазми по 10-15 мл / кг, концентрати фібриногену. При меноррагиях або носових кровотечах, Обумовлених цим захворюванням, як гемостатичної терапії часто буває досить призначити транексамовую кислоту (Транексам, Цикло-Ф) перорально 10-20 мг / кг, тобто дорослим приблизно 0,50-1,25 г тричі / день. Замість транексамовой кислоти також можна використовувати 5% аминокапроновую по 50 мг / кг (1 мл / кг) 4 рази на добу перорально або 4-5 г одноразово (80-100 мл), потім по граму (20 мл) кожні 1-2 год з урахуванням протипоказань (дорослим не слід призначати більше 20 г протягом доби, дітям не більше 200 мг / кг / добу).

З профілактичною метою при операціях, травмах і пологах у пацієнтів з афібриногенемією застосовують замісну терапію концентратами фібриногену або плазмою. Використовують комерційні препарати, свіжозамороженої плазми (10-15 мл / кг), кріопреципітат (доза кріопреципітату містить приблизно 250 мг фібриногену, 1-2 дози / 10 кг). При звичайному перебігу післяопераційного (післяпологового) періоду слід продовжити застосування концентратів фібриногену (0,5 1,0 доза / 10 кг) або СЗП (3-5 мл / кг), однак слід пам`ятати, що для здійснення нормального гемостазу при цій патології концентрація фібриногену не повинна бьть нижче 1,0 г / л, тому кратність застосування зазначених вище гемопрепарати повинна бути обґрунтована результатами щоденного лабораторного моніторингу рівня цього протеїну (інфузії, якщо немає споживання, зазвичай призначають один раз в 2-3 дня). Концентрацію фібриногену при нормальному перебігу післяопераційного періоду досить утримувати в діапазоні 1,0-2,0 г / л протягом 5-14 діб.

При геморагічному синдромі не слід застосовувати препарати, потенційно здатні знизити функцію тромбоцитів.

Прогноз при афібріногенеміі

При своєчасній діагностиці і коректному лікуванні в більшості випадків кількісних аномалій синтезу фібриногену прогноз сприятливий. Описані випадки загибелі пацієнтів з кількісними аномаліями синтезу фібриногену обумовлені внутрішньочерепними геморагіями або післяопераційними кровотечами.