Методи діагностики раку шлунка - ранній рак шлунка: діагностика, лікування та попередження

Різноманіття клінічних проявів раку шлунка змушує лікаря з`ясовувати природу кожного симптому до кінця. Ретельне вивчення анамнезу хвороби дозволяє якщо не встановити, то принаймні запідозрити рак шлунка. Вказівки в анамнезі на виразкову хворобу, поліпоз шлунка, хронічний гастрит з вираженою секреторною недостатністю і анемію (типу пернициозной) повинні привернути увагу лікаря так само, як і зміна характеру звичного для хворого хронічним доброякісним захворюванням шлунка сімптомокомплекса- зміна больових відчуттів, вкорочення світлих проміжків, поява нових симптомів і т. п. Безсумнівно, велике значення набувають ранні мало виражені прояви синдрому малих ознак (в початковій стадії захворювання тільки у 50% хворих на рак шлунка переважають шлункові симптоми). Отже, ретельно зібраний анамнез має вирішальне значення якщо не для остаточної діагностики хвороби, то в усякому разі для виникнення підозри на рак шлунка.
При підозрі на злоякісний процес хворому необхідно провести докладний клінічне обстеження, що включає об`єктивне дослідження (огляд, пальпація), вивчення результатів лабораторних та інструментальних методів діагностики. Значення кожного з цих методів в розпізнаванні раку шлунка різному.

У ранніх стадіях при об`єктивному дослідженні не вдається виявити значних відхилень від норми. У більш пізніх стадіях з`являються ознаки, що свідчать про значні функціональних і органічних змін, Огляд хворого часто дозволяє запідозрити наявність злоякісного захворювання. Зазвичай звертають на себе увагу зниження маси хворого, зникнення підшкірної жирової клітковина, поява блідості шкіри, зменшення блиску і жвавості очей.
При пальпації шлунка спочатку пухлина не промацується. Для того щоб її виявити, необхідні сприятливі умови для пальпації, а крім того, пухлина повинна досягти певної величини. При цьому пальпована пухлина не завжди свідчить про далеко зайшов процесі. Значній кількості хворих (до 3/4) з промацують пухлинами вдається виконати радикальну операцію.
Лабораторні методи в діагностиці раку шлунка мають додаткове значення і важливі для оцінки загального стану хворого і вибору методу лікування.
У більшості випадків при раку шлунка спостерігається прогресивне падіння секреції соляної кислоти до повного її зникнення (ахілії). Розрізняють два варіанти шлункової секреції при раку. Перший характеризується різким гіпохлоргідрія (80-90% хворих). При другому варіанті соляна кислота може визначатися в нормальному (5-10%) або навіть підвищеній кількості (1-2%). Перший варіант секреції частіше зустрічається у хворих, які тривалий час страждали атрофічним гастритом, другий - у хворих на виразкову хворобу шлунка. Чим ближче за своїм клінічним перебігом рак шлунка до виразкової хвороби, тим більше варіант шлункової секреції нагадує гіперхлоргідрію при виразці шлунка.
Збережена кислотообразующая функція шлунка спостерігається головним чином у випадках первинно виразкової форми раку і у молодих людей. Наявність нормальної або підвищеної кислотопродуцирующей функції не виключає розвиток раку шлунка.
Характер секреції залежить також від ступеня поширеності та локалізації раку. При малої протяжності і особливо при локалізації пухлини в антральному відділі щодо часто доводиться стикатися з нормальною секрецією шлунка. У той же час рак, який розвинувся на фоні атрофічного гастриту, навіть невеликий за розмірами, поєднується з ахлоргидрией. Дослідження на приховану кров в калі відноситься до дуже цінних способам розпізнавання раку шлунка.
Однак ця реакція не специфічна для злоякісного ураження, вона може бути позитивною і при інших захворюваннях шлунка (полипозе, виразкової хвороби, ерозивно ураженні), а також при хворобах кишечника (полипозе, виразковий коліт, хвороба Крона), Проте позитивної реакції на кров в калі (при виключенні інших причин, її появи) надається велике значення в загальному комплексі клінічного обстеження.
Великі кровотечі при раку шлунка спостерігаються порівняно рідко (приблизно в 5% випадків), але незначні крововтрати з пухлини бувають часто. Чи не видима неозброєним поглядом, але обнаруживаемая хімічною реакцією кров в калі спостерігається майже в 90% випадків. Постійна наявність крові в калі - вельми важлива ознака злоякісного ураження шлунка. Але і негативний результат дослідження не може виключити рак (особливо в ранньому періоді захворювання). Визначення прихованої крововтрати вимагає дотримання протягом 3 днів без м`ясної дієти, що дозволяє значно скоротити число хибнопозитивних результатів дослідження.
Цього недоліку позбавлений метод дослідження калу на приховану кров за допомогою радіоактивного хрому (51Сг). Він полягає у визначенні кількості ізотопу в калі після внутрішньовенного введення мічених їм еритроцитів хворого і порівняння цієї величини з кількістю 51Сг в 1 мл циркулюючої крові. Радіоактивний препарат, що знаходиться в циркулюючих еритроцитах, в нормі не проникає в просвіт травного каналу, а при внутрішній крововтраті, потрапивши в шлунково-кишковий тракт разом з еритроцитами, практично більше не всмоктується назад в кишечник, а виділяється з калом. Метод більш чутливий, ніж хімічна реакція, не залежить від вживання хворими їжі. Цінність дослідження полягає і в тому, що з його допомогою можна встановити не тільки сам факт кровотечі в шлунково-кишковий тракт, але і кількість втрачається за добу крові.
Зміни крові при раку шлунка не є специфічними для цього захворювання. У ранньому періоді хвороби склад крові зазвичай нормальний. Найбільш важливо для діагнозу наявність анемії як ознаки хронічної крововтрати, вкорочення життя еритроцитів і пригнічення еритропоезу. Анемія при раку може супроводжуватися тромбоцитозом, що не властиво іншим видам анемій. Спостерігаються також помірний лейкоцитоз з нейтрофилезом і зрушенням формули вліво, а також збільшення ШОЕ, що обумовлено вторинними змінами (розпадом і кровотечею з пухлини, її інфікуванням і інтоксикацією в зв`язку з всмоктуванням продуктів розпаду).
Біохімічні дослідження крові часто виявляють диспротеінемія за рахунок зниження вмісту альбумінів і підвищення глобулінових фракцій (особливо глобулінів). У більш пізньому періоді хвороби розвивається диспротеїнемія з вираженою тенденцією до гіпопротеїнемії.
Відомо, що результативність лікування раку шлунка в першу чергу залежить від своєчасного його розпізнавання. Успіхи сучасної онкології і хірургії дозволяють стверджувати, що оперативне лікування ранніх стадій раку шлунка є найбільш обнадійливим і забезпечує хворому повне вилікування від цього важкого захворювання. В даний час медицина має в своєму розпорядженні такими методами дослідження, як рентгенологічний, ендоскопічний з прицільною біопсією та подальшим морфологічним дослідженням, цитологічний, які дозволяють виявляти дуже невеликі, навіть мінімальні, ураження слизової оболонки.
Цінність будь-якого діагностичного методу перевіряється можливістю виявити ранні стадії раку, при яких можна отримати задовільні результати хірургічного лікування. В даний час немає методу, що дає 100% -ву діагностику ранніх форм раку шлунка. Однак певне поєднання, сукупність кількох, різних за характером методів створюють передумови для гарантованого і своєчасного розпізнавання хвороби.
Одночасне використання різних методів не виключає повністю діагностичних помилок, в тому числі і гіпердіагностики раку, але вони зустрічаються значно рідше в тих випадках, коли обстеження здійснюється всебічно і повноцінно.

Рентгенологічне дослідження верхніх відділів травного тракту безпечно для пацієнта, а тому не має протипоказань. Крім того, відносна простота, загальнодоступність і об`єктивність при високій роздільній здатності зробили метод найбільш масовим і основним. Особливо розширилися можливості рентгенологічного дослідження в останні роки завдяки широкому використанню електронно-оптичних підсилень яскравості зображення, рентгенотелевіденія і рентгенокінематографію. В даний час правильно методично проведене рентгенологічне дослідження дозволяє виявити невеликі морфологічні зміни слизової оболонки, підслизову інфільтрацію стінки шлунка, а також всі рухові функціональні порушення органу. Найбільш важливі рентгенологічні ознаки раку шлунка: 1) наявність пухлини або дефекту наполненія- 2) втрата еластичності і розтяжності шлункової стінки в районі пухлини, яка призводить до зменшення або повного припинення перістальтікі- 3) зміна рельєфу в місці локалізації пухлини. Поєднання цих ознак або відсутність будь-якого з них залежить від багатьох причин (форми, зростання, стадії процесу, локалізації пухлини, її морфологічної структури) і тому не є постійним.

Рентгенологічна картина при раку шлунка залежить насамперед від характеру його зростання. Екзофітної зростаючі пухлини, що утворюють в просвіті шлунку випинання, при дослідженні з контрастною масою дають дефект наповнення. При дослідженні рельєфу на рівні дефекту виявляється нерівномірний скупчення барію у вигляді різної величини плям. Вони - відображення заглиблень на поверхні пухлини. У окружності дефекту наповнення простежуються складки слизової оболонки, які підходять до нього і обриваються. Перистальтика на рівні ураження стінки, як правило, відсутня або ослаблена. При розпаді пухлини і утворення кратера останній виявляється у вигляді депо барію в центрі дефекту.
При ендофітний зростаючому раку визначається плоский дефект наповнення, який зазвичай має велику протяжність і дуже невелику глибину. Контури дефекту в більшості випадків випрямлені і видно тільки при тугому заповненні шлунка. Стінка органу на рівні дефекту ригидна, часто вже не перістальтірует. При інфільтрації стінки на обмеженій ділянці з тенденцією до циркулярного охопленням шлунка виникає деформація по типу пісочного годинника. При інфільтрації малоїкривизни виявляється вкорочення шлунка. Завдяки підслизовому поширенню, пухлини рельєф слизової оболонки що зазнає таких грубих змін, як при зкзофітно зростаючих пухлинах, проте складки слизової оболонки стають ригідними, місцями рельєф набуває згладжений характер. Виразка ендофітний зростаючої пухлини привадит до виявлення неглибоких депо контрастної маси (плоскі ніші).
Зміни форми шлунка внаслідок ракової інфільтрації носять різноманітний характер і залежать від локалізації, форми і розмірів пухлини. Схематично ці деформації можна згрупувати наступним чином: 1) шлунок у формі роги при розташуванні пухлини на малій кривизні в області угла- 2) типова зміна форми шлунка спостерігається в випадках циркулярної інфільтрації антрального відділу, який випрямляється і набуває форму трубки- 3) каскадний шлунок може виникнути при розташуванні пухлини в субкардіальному відділі або верхньої третини тіла-4) рак, що локалізується в тілі шлунка, призводить до деформації органу за типом пісочного годинника.
Одним із симптомів раку шлунка є випадання або ослаблення перистальтичних скорочень, що найкраще виявляється на поліграмах і при рентгенокінематографію.
Залежно від локалізації пухлини в шлунку можуть спостерігатися різні рентгенологічні ознаки, характерні для злоякісного ураження.
Особливо важливо скрупульозно дотримуватися всі методичні рекомендації рентгенологічного дослідження. Вони включають дослідження хворого в різних положеннях, застосування пальпації живота за екраном, ретельне і послідовне вивчення рельєфу слизової оболонки, використання подвійного, а при показаннях потрійного контрастування органу, паріетографіі і т. П. Безумовно, рентгенодіагностика раннього раку шлунка важка. Результати її повинні враховуватися в комплексі з даними, отриманими іншими клінікоінструментального методами. Проте на ранній рак підозрілі: 1) мінімальні, обмежені по площі ділянки перебудови рельєфу слизової оболонки з потовщенням, хаотичним розташуванням складок, стійким потовщенням навіть однієї з них-2) наявність повторюваного на рентгенограмах депо барію серед потовщених або деформованих складок, навіть якщо воно ще не має типової картини «ніші» - 3) виявлення на невеликій ділянці сглаженности складок слизової оболонки, нерівності, шорсткості, зазубреності контуру шлунка. У всіх цих сумнівних випадках лікар-рентгенолог повинен або повторити дослідження, або направити хворого на гастроскопію з біопсією цих підозрілих ділянок слизової оболонки шлунка.

Відео: Варіанти ендоскопічного лікування пацієнтів з раннім раком шлунка ч.3

Ендоскопічна діагностика за останні роки отримала дуже широке поширення в зв`язку з розробкою удосконалених ендоскопів на волоконної оптики (фіброскопов). Застосування цих апаратів значно підвищило діагностичні можливості методу в розпізнаванні захворювань органів травного тракту, зокрема шлунка. Різко зменшилися протипоказання до ендоскопічних досліджень, значно зросла ефективність методу, особливо при проведенні прицільної біопсії з наступним морфологічним вивченням фрагментів слизової оболонки.
Сучасне ендоскопічне дослідження при пошуку раку шлунка має бути спрямоване на виявлення ділянок сглаженности слизової оболонки, поліповідних або подушкообразних вибухне без звичної картини складчастості, ділянок локальної гіперемії зі стійкими фіброзними накладеннями і контактної кровоточивістю, а також зон утягнутості рельєфу обмеженого характеру в порівнянні з незмінними оточуючими ділянками слизової оболонки (Л. К. Соколов з співавт., 1986).
Грунтуючись на великій кількості спостережень, японська асоціація гастроентерологів-ендоскопістів запропонувала в 1962 р макроскопічну класифікацію раннього раку, що включає три основних типи раку: піднесений, поверхневий і поглиблений. В. X. Василенко з співавторами (1977) вважає за доцільне виділити чотири макроскопічні форми раннього раку: поліповідний, бляшкоподібний, поверхневий, виразок. Значення цих класифікацій полягає в тому, що вони змушують переглянути традиційне уявлення про рак шлунка як освіту, що має
звичні макроскопічні ознаки досить великих пухлинних утворень, і направляти увагу ендоскопістів на пошуки невеликих змін слизової оболонки, що значно відрізняються від зрілих форм раку. Це обумовлено тим, що ендоскопічна картина раннього раку шлунка представлена практично цілком доброякісними на вигляд утвореннями. Ранній рак може мати візуальну картину поліпа, зернистого потовщення слизової оболонки, осередкової гіперплазії, сплощеного, позбавленого нормального рельєфу плато слизової, одиночної, застиглої, нетипово розташованої складки, ділянки зливних ерозій, доброякісноївиразки. Підозра на ранній рак при ендоскопії має висловлюватися при гнездном очаговом характер ураження, виявленні особливостей і контрастною забарвлення слизової оболонки, нетипового для даного відділу шлунка будови рельєфу, легкої контактної вразливості слизової оболонки.
Щоб уникнути діагностичних помилок необхідно якомога частіше ставити під сумнів в доброякісності будь-які, навіть дуже незначні зміни слизової оболонки. Діагноз раннього раку часто встановлюється після морфологічного дослідження біопсійного матеріалу з зовні доброякісних змін слизової оболонки шлунка. Це визначає і основну тактику при ендоскопічному дослідженні: необхідність множинного прицільного біопсірованія всіх виявлених змін, якими б мінімальними і цілком доброякісними на вигляд вони не здавалися. Ендоскопічна діагностика поліповідних утворень, наприклад, не становить труднощів. Однак диференціювати візуально ці зміни складно, так як ознаки, характерні для виникнення злоякісної пухлини поліпа, зустрічаються не постійно і частіше в більш пізній стадії розвитку раку. Велике значення надається збільшенню розміру утворень (більше 2-3 см), ригідності і підвищеної кровоточивості. Горбисті контури при м`якої консистенції поліпа, наявність ерозій і фіброзних накладень, набряково-гіперемований фон слизової оболонки властиві поліпів шлунка в стадії запалення.
Осередкові гіперплазії слизової оболонки шлунка зустрічаються дуже часто, особливо в вихідному відділі шлунка. Відрізнити при ендоскопічному дослідженні ці, як правило, дрібні зміни важко. Підозрілими на рак є більш широкі сплощені освіти, мають форму бляшки, або група зернистих потовщень, розташованих купчасто, а іноді і на невеликій відстані один від одного, але на одному вибухає ділянці слизової оболонки (типу широкої, пологої складки або плато). Ця форма раннього раку частіше зустрічається в антральному відділі шлунка.
Початкові ураження ендофітного характеру можна розрізнити насамперед завдяки колірному контрасту між белесоватой сглаженностью ділянки рельєфу і більш яскравим гіперемійованим навколишнім фоном слизової оболонки. При виникненні раку на тлі атрофічних змін слизової оболонки діагностичне значення набуває оцінка судинного малюнка, який виразно видно при атрофічному характер слизової і порушується, навіть зникає в зоні розвилася пухлини.
Поверхневі злоякісні інфільтрації часто схожі з запальними змінами слизової оболонки, спостерігаються при загостренні різних форм хронічного гастриту. Для доброякісного процесу характерна поширеність ураження або у вигляді множинності вогнищ запалення, або майже дифузному залученні всього відділу шлунка. Крім того, для запального процесу характерні яскравість і колірна насиченість ураженої слизової, а пухлини властива більш тьмяна, бліда забарвлення слизової оболонки. До того ж дуже часто рельєф її з самого початку набуває потовщений, згладжений вид. Іноді в більш пізніх стадіях до цього плоскому ділянці можуть конвергировать складки, які на деякому віддаленні від нього зберігають еластичність і повністю розправляються при додатковому роздуванні шлунка повітрям, а в безпосередній близькості до пухлинної зоні вони зменшуються мало, що може свідчити про початок інфільтрації раку в підслизовий шар.
Загальновідомі труднощі диференціальної діагностики виразок шлунка. У ранніх стадіях ендоскопічні ознаки злоякісного процесу виражені слабо: іноді спостерігається неправильна форма виразки з асиметричною конвергенцією складок, одностороння ригідність краю з нерівністю слизової оболонки в зоні запального валу навколо виразки. Всі ці ознаки можуть розглядатися як підозрілі на наявність раку. Однак при доброякісної виразки шлунка, особливо довго не загоюються або часто рецидивуючої в одній і тій же зоні, нерідко також спостерігаються зміни країв і навколишнього слизової оболонки, що не дозволяють візуально виключити злоякісне ураження. Це пояснюється поєднанням двох процесів - рубцевої деформацією і вираженою запальною реакцією слизової оболонки даної зони, створюють в період загострення хвороби значні зміни рельєфу навколо виразки, що змушує висловлювати підозру на злоякісне ураження.
З огляду на труднощі візуальної диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних виразок шлунка, доцільно розглядати будь-яку виразку як злоякісну до тих пір, поки ретельне, нерідко повторне ендоскопічне дослідження з морфологічним вивченням прицільних Біотату не дозволить вирішити всі сумніви. Хочемо підкреслити, до 10% виразок шлунка може перероджуватися (рак в краї хронічної виразки) або бути проявом первинно-виразкового варіанту раку шлунка. Крім того, обстеження хворого виразковою формою раннього раку здійснюється в самі різні фази перебігу процесу (від ерозії і типовою картини доброякісноївиразки до стадії формування рубця). Тому раціонально в усіх випадках проводити цілеспрямоване вивчення характеру виразки. Це дозволить своєчасно провести хворому адекватне лікування.
У зв`язку з тим, що макроскопічні ознаки виразкового раку ранній стадії виражені слабо або повністю відсутні, не можна тільки по візуальним даними оцінювати перебіг хвороби. У всіх випадках виразки в шлунку ретельне дослідження за допомогою прицільної біопсії дозволяє розпізнати злоякісне ураження. Це сьогодні одне з істотних досягнень в організації протиракових заходів.

Гастроскопия з прицільною біопсією має перевагу перед рентгенологічним дослідженням у виявленні поверхневих, дуже маленьких поразок, а також в більш правильної трактуванні виявляються змін слизової оболонки шлунка. Знайдені зміни завдяки прицільної біопсії завжди можуть бути піддані гістологічною контролю. У той же час ендоскопічний метод поступається рентгенологічного дослідження у виявленні під слизової інфільтрації стінки шлунка, у визначенні причин і характеру деформації органу, часто обумовлених злоякісним процессом- ці звуження і деформації можуть перешкоджати просуванню ендоскопа в ділянки ураження або просто обмежувати його видимість в цьому відділі.

Одночасне використання рентгенологічного та ендоскопічного методів дослідження не тільки підсумовує діагностичні можливості кожного з них, але при ретельному зіставленні отриманих даних дозволяє більш глибоко і точно вивчати стан шлунка. Особливого значення набуває проводиться при ендоскопії прицільна біопсія. Основні труднощі при проведенні гастроскопії - не стільки складність виявлення мінімальних змін слизової оболонки, скільки візуальне їх ототожнення з тими чи іншими патологічними процесами.
Тут вирішальне значення набуває гістологічне дослідження отриманого при гастроскопії матеріалу. Особливо важлива диференційна діагностика при невеликих поверхневих зміни слизової оболонки, візуальна характеристика яких не дозволяє уточнити доброякісну або злоякісну природу процесу.
Наш досвід і дані літератури підтверджують провідне значення прицільної гастробіопсії в остаточному вирішенні питання про злоякісності процесу. Причому при підозрі на ранній рак слід здійснювати біопсію не менше ніж з 8-12 ділянок слизової оболонки. Необхідність множинного біопсірованія зони зміненої слизової оболонки шлунка пояснюється тим, що нерідко озлокачествление відбувається на тлі доброякісного процесу (поліп, виразка). Візуальні ознаки в таких випадках мало виражені, елементи пухлини можуть бути виявлені лише в деяких биоптатах. Не можна забувати, що негативні дані гастробіопсії ще не можуть повністю виключити наявність раку шлунка. У сумнівних випадках необхідно через 7-10 днів повторити дослідження.
Все ширше стають діагностичні можливості комплексного обстеження у виявленні раннього раку шлунка при використанні цитологічного методу. Це пояснюється тим, що при розвитку злоякісної пухлини в першу чергу виникають атипові зміни клітин, а потім вже і структури тканини. Безпосереднім завданням цитологічного дослідження матеріалу, отриманого за допомогою промивних вод або під контролем ендоскопа, є вивчення в забарвлених мазках окремих клітин, їх груп і шарів.
Показаннями до проведення цитологічного дослідження служать клінічна підозра на рак шлунка, а також невизначені результати рентгенологічного та ендоскопічного досліджень. Одним з важливих достоїнств подібного методу отримання якісних цитограм є можливість динамічного цитологічного контролю за виявленою патологією, Матеріал, отриманий з одного і того ж ділянки шлунка, може бути легко порівняти. Особливе значення динамічне спостереження набуває при зберігається підозрі на злоякісне ураження. При цьому методі забору матеріалу є можливість множинного біопсірованія і отримання цитологічного субстрату не тільки з декількох ділянок патологічного утворення, а й з різних відділів шлунка. Цей принцип повністю підтвердив свою доцільність в поліпшенні цитологічного розпізнавання раку шлунка.
Однак для отримання клітинного матеріалу з шлунка не втратили свого значення і інші способи. Для вибору методу забору матеріалу мають значення і умови, в яких проводиться дослідження, і, без сумніву, досвід дослідження.
До теперішнього часу немає єдиної класифікації цитологічної картини, виявленої при патології різних органів, в тому числі шлунка. Великий досвід цитологічної діагностики доброякісних і злоякісних поразок шлунка дозволив С. І. Рапопорту (1972) розробити Цитоморфологічне характеристику розподілу епітеліальних клітин шлунка за класами. При цьому були відзначені значні труднощі при розподілі різноманітних змін клітин, які виявилися при дослідженні препаратів. Тому для спрощення користування класифікацією автор вважав за доцільне ввести підрозділ на I-II, II-III і III-IV класи, маючи на увазі під цим наявність клітин, що відносяться як до одного, так і до іншого класу. Перша цифра відображає переважання в препаратах клітин даного класу. При виявленні клітин III-IV класу слід підозрювати рак. Клітини, що відносяться до цього класу, представляють велике діагностичне значення.
Найбільші труднощі зустрічаються при диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних виразок шлунка. В цілому цитологічне дослідження досить точно відображає ступінь ураження слизової оболонки шлунка. При цьому повторне виявлення епітеліальних клітин, що мають риси подібності з клітинами пухлини у хворих, які страждають на протязі ряду років хронічними захворюваннями шлунка, дозволяє виділити групу підвищеного ризику захворіти на рак. Хоча повністю не можна стверджувати, що такі клітини еквівалентні істинно передракових, але наявні експериментальні і клінічні спостереження дозволяють рекомендувати пильну динамічне спостереження за подібною групою хворих.
Таким чином, в більшості випадків діагноз раку шлунка ставиться на підставі вироблених практикою цитологічних критеріїв злоякісності. У ряді випадків може бути висловлена підозра на рак, а може бути дано псевдонегативну висновок. Причини, в результаті яких ставиться псевдонегативну діагноз, різноманітні і нерідко поєднуються між собою. Найчастіше вони залежать від складності отримання цитологічного матеріалу в тих випадках, коли пухлина розташована внутріслізістно, що не із`язвлена, є деформація або явища стенозирования, що перешкоджають прицільній отримання біоптатів. Причини можливого діагнозу пов`язані з іншими складнощами, серед яких провідне місце займає недостатнє для оцінки кількість матеріалу або погана якість його (багато зруйнованих клітин), а також значні труднощі при визначенні характеру зміни клітин. Отже, труднощі у визначенні характеру змін клітин залежать як від суто технічних причин, так і від складності диференціювання клітин на доброякісні та злоякісні.

Відсутність патогномонічних для ракових клітин змін обумовлює їх розпізнавання за сукупністю ознак атипії. Таких ознак набирається до 80. Оцінка всіх їх ускладнює дослідження цитологічних препаратів і подовжує терміни проведення діагностичного анамнезу. За допомогою спеціального комплексу математичних програм на ЕОМ визначено інформативність кожного цитологічного ознаки і отриманий оптимальний діагностичний комплекс, що включає 14 найбільш інформативних ознак. Щодо цього комплексу були узагальнені ознаки і виділено діагностичне правило, на підставі якого стало можливо проводити диференційну діагностику доброякісного і злоякісного процесів з
точністю 95,1 ± 2,53% (С. І. Рапопорт з співавторами, 1972). Це значно перевищує показники точності розпізнавання раку шлунка по цитологічним критеріям, які становлять 80-85%. Отже, незважаючи на труднощі, що зустрічаються при проведенні цитологічної діагностики раку шлунка, цей метод є одним з провідних в розпізнаванні злоякісного процесу.
Існує досить велика кількість так званих додаткових методів діагностики, значення яких далеко нерівноцінні. Пошуки методів розпізнавання раку почалися одночасно з введенням в клінічну практику поняття про злоякісному захворюванні (причини його виникнення, шляхи розвитку клінічних проявах, методах діагностики та лікування). Особливо велика увага приділялася і продовжує приділятися розробці біологічних методів діагностики, які дозволили б виявити пухлинний ріст в організмі незалежно від його первинної локалізації. Практично всі додаткові методи діагностики раку Можна умовно розділити на три великі групи: 1) методи, спрямовані на розпізнавання раку незалежно від його локалізації в організмі-2) методи, що допомагають виявляти рак певного органу (зокрема, шлунка) - 3) методи, що дозволяють побічно визначати наявність пухлинного процесу.
Слід підкреслити, що перерахувати всі ці методи, а тим більше дати їм докладну характеристику не представляється можливим в силу їх різноманіття.
Перша група методів заснована на відомому положенні про те, що поява в організмі тканини з новими біологічними властивостями, що різко відрізняються від властивостей здорової тканини, викликає відповідну реакцію організму. Остання включає як специфічні (спрямовані проти певних пухлинних клітин), так і неспецифічні (так само ефективні проти різних агентів) механізми. Захисні реакції організму можуть мати хімічну, фізичну та клітинну природу. Було запропоновано багато способів діагностики злоякісних пухлин, заснованих на фізичному, хімічному або біологічному визначенні змін рідин і тканин організму, що виникли в результаті ракового процесу. Однак жоден з них не має самостійного значення, а в ряді випадків вони можуть повести лікаря по хибному шляху. Мабуть, ці методи зможуть дати реальні результати лише в тому випадку, якщо пухлини будуть містити достатню кількість злоякісних клітин, щоб різко змінити склад великого об`єму циркулюючої крові. Якщо пухлина мала, потрапляння в кров специфічних продуктів її розпаду або зникнення якихось речовин може пройти непоміченим в зв`язку з дуже великим їх розведенням. А хімічні і фізичні способи розпізнавання, що дають позитивні результати при виявленні великих пухлин, легко виявляються іншими методами, мають невелику діагностичну цінність.
Проте робота в цьому напрямку інтенсивно продовжується. Особливо багато досліджень, присвячених вивченню можливості застосування в діагностичних цілях реакцій, пов`язаних зі зміною імунітету у хворих на злоякісну пухлину. Результати цих досліджень поки не є достатньо обнадійливими, за винятком визначення ембріоспеціфіческого альфа-фетопротеїну, запропонованого Г. І. Абелеві (1963), виявлення якого в крові є діагностичним маркером первинного раку печінки.
Серед методів, спрямованих безпосередньо на виявлення раку шлунка, крім основних, викладених вище, нерідко використовується радіологічна діагностика, заснована на застосуванні ізотопів 32Р і 1311. Радиоизотопная діагностика є додатковим методом дослідження при раку шлунка і застосовується, коли нечіткі клінічні або рентгенологічні дані змушують шукати підтвердження підозри на злоякісну пухлину. Ці дослідження можуть полегшити диференційну діагностику між злоякісними і доброякісними новоутвореннями шлунка. У ряді випадків метод радіоізотопної діагностики допомагає визначити протяжність пухлини (особливо при її інфільтруючим зростанні).
Дослідження шлункового соку з метою діагностики раку робилися неодноразово. Якщо раніше ці дослідження обмежувалися визначенням характеру секреторної функції і деяких складових частин соку (соляна кислота, пепсину), то в подальшому стали вивчатися інші компоненти шлункового соку, зокрема його великомолекулярних з`єднання (альбуміни, глобуліни, вільні амінокислоти і т. Д.). Були відзначені зміни в змісті окремих компонентів шлункового соку при раку шлунка, але істотного значення в ранньому розпізнаванні захворювання ці лабораторні тести не мали, так само, як і визначення деяких ферментів в складі шлункового соку, оскільки ці реакції не є специфічними в ранньому періоді раку шлунка . Вони стають позитивними при великих пухлинах, легко розпізнаються іншими доступними методами, і не можуть використовуватися для виявлення ранніх стадій раку, т. Е. Розглядатися в якості скринінгового методу при обстеженні великих контингентів населення.
Істотний інтерес набувають люмінесцентні методи діагностики за допомогою флюоресцентних зондів, зокрема препаратів тетрациклінового ряду. Спочатку тетрациклінової тест застосовувався для діагностики раку шляхом визначення люмінесценції промивних вод шлунка. За роки, що минули з моменту появи перших робіт по застосуванню тетрациклінового тесту в діагностиці раку шлунка, накопичилася велика кількість самих полярних даних - від повного заперечення методу до визнання його майже 100% - ної діагностичної цінності. Хоча в основі цього тесту лежить здатність тетрацикліну накопичуватися в пухлинних клітинах, вона, виявилася недостатньо специфічною і давала позитивні результати при різних хронічних захворюваннях. У ряді випадків виражена запальна реакція слизової оболонки і значною мірою змінює результати дослідження. Наявність крові, некротичних мас, мала кількість клітинного складу також може сприяти хибнонегативним даними. Незважаючи на певні переваги тетрациклінового тесту при дослідженні промивних вод шлунка, йому були властиві й інші недоліки: відсутність візуального контролю, громіздкість дослідження, складність методики. Багато з них були усунені при переході до аналізу тетрациклиновой або флюоресцеіновой люмінесценції безпосередньо в шлунку за допомогою фіброгастроскоп, що дозволило з нових позицій оцінити цей метод в діагностиці раку шлунка. З`єднання методики люмінесценції з візуальним контролем під час ендоскопічного дослідження відкриває перед зазначеним методом нові перспективи у ранній діагностиці злоякісних пухлин.
Нарешті, третя група методів виявляє ряд непрямих ознак. У поєднанні з іншими даними клінічного обстеження вони надають необхідну інформацію, яка допомагає у встановленні правильного діагнозу. До цих методів належать дослідження шлункової секреції, калу на приховану кров, виявлення анемії. Про їх клініко-діагностичне значення докладно згадувалося на початку цього розділу.
Всі перераховані методи, незважаючи на те що вони дозволяють часто виявити навіть ранні форми раку, не є абсолютно достовірними, кожен з них має певний діагностичний межа. Проте, не маючи ні одним інструментом діагностики, який в 100% випадків дозволив би своєчасно виявити рак шлунка, практична медицина має високоінформативний комплекс різних методів обстеження, що сприяє своєчасному розпізнаванню найнебезпечнішого за своїми наслідками (при пізній діагностиці) захворювання. Одночасне застосування рентгенологічних методів, фіброгастроскопії з прицільною біопсією й цитологічним методом дослідження дозволяє правильно встановити діагноз раку шлунка майже в 98% випадків, в тому числі і в ранній стадії розвитку хвороби. Комплексне застосування різних за характером діагностичних прийомів допомагає більш повно вивчити стан шлунка і виявити невеликі зміни в ньому. Крім того, при одночасному застосуванні ефективніше використовуються найбільш позитивні переваги кожного з методів і в значній мірі перекриваються недоліки і обмеження, властиві, на жаль, будь-кому, навіть самому новітньому технічно досконалого методу діагностики.
У деяких випадках, коли комплексне обстеження не дозволяє ні відкинути, ні підтвердити раку шлунка, використовують динамічне спостереження за хворим в
Протягом 2-4 тижнів з повторним проведенням всіх досліджень або деяких з них з обов`язковим гістологічним і цитологічним контролем. Якщо повторне обстеження не дозволяє точно встановити діагноз, то показано застосування інших методів уточнюючої діагностики аж до пробної лапаротомії.