Організація своєчасного виявлення раку шлунка - ранній рак шлунка: діагностика, лікування та попередження

Все сказане в попередніх розділах переконливо свідчить про злободенності проблеми раку шлунка і про принципову можливість своєчасної його діагностики. Це положення особливо слід підкреслити, адже єдиним радикальним методом лікування раку шлунка залишається хірургічний. Успіх же оперативного лікування, незважаючи на високий технічний рівень, визначає насамперед раннє розпізнавання раку. Наскільки маловтішні віддалені результати лікування внаслідок запізнілу діагностику, свідчить статистика. За даними А. С. Федорова, з усіх хворих (в тому числі оперованих), спрямованих з діагнозом раку шлунка в онкологічні установи Ленінграда в 1927-1930 рр., Через 5 років залишилися в живих лише 1,2%. А. В. Мельников (1960) на підставі клінічного аналізу 1309 хворих на рак шлунка знайшов, що тільки 4% їх поступаетв 1-й і 2-й стадії і, отже, знаходяться радикальному оперативному лікуванню.
За даними А. І. Ракова (1971), який узагальнив відомості про виявлення раку в 1961-1967 рр., Також не видно істотних зрушень у виявленні ранніх або зниження відсотка запущених форм раку найважливіших локалізацій, Ця обставина пояснювалося тим, що коли яка була або були досить розроблені надійні методи ранньої діагностики раку, зустрічалися недоліки в організації виявлення раку, потрібно подальше вивчення теоретичних аспектів передракових захворювань і т. п. в подальшому розробка всіх перерахованих питань лише певною мірою позначилася на результатах онкологічної допомоги населенню. Так, за даними Г. Ф. Церковного та інших (1975), до 1972 р відзначався неухильне зростання первинно реєстрованої захворюваності злоякісними пухлинами. Йдеться про два явища: поліпшення діагностики пухлинних поразок шлунка та зростання кількості хворих. Подібна тенденція характерна не тільки для СРСР, але і для багатьох розвинених країн світу. В СРСР смертність від раку шлунка також вже протягом 15 років зберігає тенденцію до зниження, але продовжує залишатися на першому місці серед причин смертності від злоякісних новоутворень (28,4%). Рак шлунка продовжує залишатися провідним і в структурі захворюваності на злоякісні новоутворення і становить 21,2%.
Незважаючи на поліпшення якості діагностики пухлин шлунка, смертність від раку шлунка залишається все ж високою. Так, за даними Н. П. Напалкова з співавторами, через 5 років з числа хворих з діагностованим раком шлунка в живих залишається 17,6%, а через 10 років - 12,8%. Отже, незважаючи на принципову можливість своєчасної діагностики раку шлунка за допомогою існуючих методів, вона реалізується недостатньо.
Можна констатувати, що причини запізнілої діагностики раку шлунка в основному залишилися колишніми, Вони зводяться до наступних: 1) недостатня онкологічна кваліфікація лікарів і внаслідок цього неповне і недостатньо тривалий обстеження хворих (41,3%) - 2) несвоєчасне звернення хворих за лікувальною допомогою ( 35,3%) - 3) стислий, малосимптомний перебіг хвороби (21,2%) - 4) інші причини (2,2%).
За минулий час практично мало що змінилося. Так, за даними Ю. Я. Гріцман, майже половину помилок в онкології складають діагностичні похибки. Він пише, що «на жаль, доводиться констатувати, що кількість діагностичних помилок не має вираженої тенденції до зменшення».
Таким чином, причини пізньої діагностики раку шлунка залежать головним чином від одного з чотирьох чинників або їх поєднання: особливостей хвороби, поведінки хворого, недостатньої кваліфікації лікарів і недосконалості організації онкологічної допомоги. Розглянемо їх детальніше.
Хвороба. Як вже зазначалося вище, рак шлунка майже у всіх випадках протікає латентно, безсимптомно. Найбільш небезпечним є те, що часто перші симптоми хвороби з`являються тільки тоді, коли хворий вже безнадійно уражений раковим процесом. Нерідко перші симптоми відзначаються при виникненні метастазів (метастатична форма), іноді рак протікає під виглядом «безпричинної» анемії, набряків, схуднення (анемічна, набрякла, кахектіческая форми). Кожен лікар знає багато випадків підступного перебігу раку шлунка, який ховається під різними масками. У тих випадках, коли виникають якісь би там не було симптоми з боку шлунка, вони завжди не характерні, при цьому часто ставлять діагноз гастрит, від якого лікують, до того ж не без успіху, хоча поліпшення буває лише тимчасовим. Тривала ремісія протягом хронічного гастриту, що передує клінічним проявам раку шлунка, породжує самозаспокоєння хворих і лікаря, призводить до припинення активного спостереження за хворими.
Клінічні прояви раку шлунка в деякій мірі залежать від локалізації пухлини. Досить швидко з`являються симптоми при розташуванні пухлини в місці переходу стравоходу в шлунок або виходу зі шлунка (механічна перешкода) і пізно при локалізації раку в верхньому відділі шлунка або по великій його кривизні.
Не зайве підкреслити, що типових симптомів раку шлунка немає, але кожен з них викликає підозру, і тільки поєднання ознак дозволяє в ряді випадків поставити діагноз.
Клінічно початкові форми раку шлунка можна розділити на три групи: а) латентні (приховано протікають) - б) безболевие- в) форми з больовим синдромом.
Латентні форми раку шлунка завжди прогностично важкі, так як захворювання протікає багато місяців, навіть до 5 років і більш-від 10 до 15% хворих живуть 5 років і більше після прояву перших симптомів раку. Часто тільки незадовго до смерті хвороба проявляється блювотою або пальпируемой пухлиною шлунка, метастазами в різні органи.
До захворювання на рак з безсимптомним перебігом примикають форми з малими ознаками, які часто не приваблюють достатньої уваги ні хворого, ні лікаря. Безсимптомний перебіг хвороби до останньої стадії віддалених метастазів буває, мабуть, не менше ніж в 10% всіх випадків раку шлунка.
Безбольової форми раку виявляються зазвичай диспепсическими симптомами. Справедливо надають діагностичне значення невмотивованого зниження апетиту, стомлюваності і схудненню. У цих випадках дуже небезпечний діагноз гастриту, який заспокоює і хворого, і лікаря, в той час як в основі захворювання лежить раковий процес.
Форми раку з больовим синдромом заслуговують на особливу увагу, так як вони порівняно рано проявляються і тому частіше можлива радикальна операція. На жаль, такі форми часто неправильно розцінюються: ставляться діагнози стенокардії, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки.
Хворий. При уважному расспросе хворих виявляється, що тільки у половини симптоми хвороби до розпізнавання раку шлунка існували близько року. Протягом кількох місяців багато хворих, незважаючи на порушення апетиту, неприємні відчуття в епігастральній ділянці (дискомфорт), зміна настрою, не звертаються до лікаря вони пояснюють нездужання зовнішніми обставинами, курінням, перевтомою і т. П. Дуже діяльні, захоплені роботою люди дуже мало уваги звертають на зміну здоров`я. Цікаво відзначити, що канцерофобия (боязнь захворіти на рак) частіше проявляється якраз у здорових людей або осіб з легкими захворюваннями, які зазвичай і звертаються до лікаря.
Лікар. Несвоєчасне розпізнавання раку шлунка може залежати і від лікаря. Недостатня онкологічна настороженість - одна з найбільш частих причин запізнілої діагностики. Є непогане лікарське правило: припускати в першу чергу найбільш небезпечне захворювання, тим більше у осіб старше 50 років (незалежно від характеру скарг).                                                                  
Незнання клінічного різноманіття прояви раку шлунка і так званих його масок ускладнює діагностику навіть в пізніх, не кажучи вже про ранні стадії. Запізніле направлення хворих на рентгенологічне і ендоскопічне дослідження - типова причина занедбаності раку. Попередній діагноз функціональної диспепсії або гастриту, а також успіх консервативного лікування (при ретельному лікуванні майже завжди може настати тимчасове поліпшення стану хворого) на багато тижнів або місяців можуть затримати встановлення правильного діагнозу. Цьому сприяє ще й те, що саме розвиток раку нерідко протікає хвилеподібно з періодами посилення симптомів захворювання і відносній затримкою його розвитку. Відсутність твердого плану і наполегливості лікаря, неповне обстеження можуть вести до неправильної діагностики. Як правило, одноразового рентгенологічного дослідження недостатньо (особливо якщо отримані негативні дані), також помилково спиратися в діагностиці тільки на один метод дослідження, хоча б і такий важливий, як рентгенологічний.
Перераховані помилки повторюються протягом багатьох років. Досить сказати, що тільки 30% хворим, які страждають хронічними захворюваннями шлунка, проводиться ендоскопічне дослідження.
Організація онкологічної служби. Створення і розвиток спеціалізованої медичної допомоги в СРСР - одне з найбільших досягнень радянської охорони здоров`я. Організація спеціалізованої онкологічної допомоги в СРСР відноситься до 1945 р, До теперішнього часу створена струнка структура онкологічної служби, у розпорядженні якої є понад 20 науково-дослідних інститутів, понад 250 диспансерів і кабінетів, 22 багатопрофільних міжобласних онкологічних диспансерів на 10 000 ліжок. Велику роль в подальшому становленні онкологічної служби відіграла постанова Ради Міністрів СРСР в 1976 р «Про заходи щодо подальшого поліпшення онкологічної допомоги населенню». У 1975 р в Москві організований Всесоюзний онкологічний науковий центр, який здійснює керівництво науково-дослідними інститутами, республіканськими, обласними онкологічними диспансерами. Ширше стали проводитися заходи з підготовки онкологів. З цією метою створено більше 70 кафедр і курсів онкології в медичних інститутах, організовані спеціалізація і удосконалення лікарів і викладачів-онкологів в інститутах удосконалення лікарів.
Останнім часом, як вказувалося вище, намітилися шляхи для своєчасного виявлення раку шлунка. Але для успішної боротьби з цим захворюванням вважається за необхідне як зміна психології і тактики лікарів, так і проведення широких організаційних заходів. Не можна не підкреслити, що своєчасна діагностика пухлин шлунка залежить головним чином від першого лікаря, до якого звертається хворий - від дільничного лікаря або терапевта лікарні. Ось чому кваліфікація цих лікарів повинна бути в центрі уваги. Можливість своєчасної діагностики раку шлунка залежить також від рівня гастроентерологічної допомоги в мережі охорони здоров`я: кваліфікації рентгенолога-гастроентеролога, якості і кількості рентгенівської апаратури, наявності ендоскопів та кваліфікованих ендоскопістів, морфологів і цитологів. Там, де немає апаратури і фахівців, годі й мріяти про ранню діагностику раку шлунка.
В даний час безсумнівно, що успішна (рання) діагностика раку шлунка може здійснюватися шляхом активного його виявлення.
Комітет експертів ВООЗ рекомендує робити вибіркові обстеження з вивченням епідеміологічних особливостей раку насамперед у осіб з підвищеним ризиком захворювання. Це люди, у яких під впливом цілої низки чинників (вікових, генетичних, професійних, побутових) і впливу канцерогенних агентів навколишнього середовища небезпека виникнення і розвитку злоякісних пухлин вище, ніж серед інших груп населення. Що ж стосується осіб із захворюваннями шлунка, що складають групу підвищеного ризику, то до них в першу чергу відносяться хворі у віці 40-60 років, у яких відзначається виражена дисплазія слизової оболонки шлунка, які страждають на хворобу Аддісона-Бірмера, множинним і поліпоз шлунка, а також поліпами більше 2 см на широкій основі, хворі на хронічні, які тривалий час нерубцующейся виразками шлунка. Саме у цих пацієнтів найчастіше виявляються початкові форми раку.
На пленумі правління Всесоюзного наукового товариства онкологів, що проходив в 1974 р в Баку, для формування груп підвищеного ризику захворюваності передпухлинними і пухлинними захворюваннями було рекомендовано:

1. відібрати для подальшого спостереження осіб не молодше 35-40 років;
2. створити анкету, за допомогою якої можна виділити контингенти населення, що піддаються впливу чинників ризику;
3. використовуючи анкету, опитувальний метод, виявити серед цього контингенту осіб, що піддаються тривалому впливу чинників ризику;
4. приступити до обстеження цих осіб з метою виявлення серед них хворих з передпухлинними і пухлинними захворюваннями.

Були створені анкети, за допомогою яких (перший етап обстеження) виявляли осіб, які вимагали в подальшому поглибленого інструментально-лабораторного обстеження.
Розроблено таблиці для диференціальної діагностики і виділення груп підвищеного ризику онкологічного захворювання.
При користуванні таблицями для диференціальної діагностики і виділення груп підвищеного ризику захворювання слід скласти (з урахуванням знака «+» або «-») коефіцієнти, отримані при обстеженні даної особи.
Отриману суму порівнюють з граничним значенням (розрахованим заздалегідь за допомогою ЕОМ для кожної таблиці окремо). Якщо сума менше порогового значення, то слід вважати в залежності від призначення таблиці, що у обстежуваного немає злоякісних новоутворень шуканої локалізації або що він не належить до групи ризику.
Достовірність віднесення до тієї чи іншої групи по прикладеним таблицями становить 74-90%. Таблиці можуть бути використані як допоміжний метод розпізнавання пухлин, особливо на першому етапі обстеження.
Таблиця для диференціальної діагностики раку шлунка від непухлинних захворювань шлунка (виразки, гастриту і поліпозу шлунка) »Граничне значення 950.

Примітка. При диференціальної діагностики захворювання типу «рак - не рак» необхідно порівнювати з граничним значенням суми коефіцієнтів у всіх графах і встановлювати діагноз «голосуванням», т. Е. Якщо з 3 більшість «голосів» вказує на рак, ставлять діагноз раку.
Див .: Г у р а р і й К. Н., Г л а з к о в а Т. Г., Фокін В. І. Машинна діагностика раку шлунка з використанням обмеженого набору сімітомопрізнаков. В кн .: Матеріали 2-го Всесоюзного академічного симпозіуму по застосуванню математичних методів і обчислювальної техніки в медико-біологічних дослідженнях. - Обнінськ, 1971. - С.

Після аналізу заповнених анкет все обстежувані поділяються на три групи:

1. особи, які не пред`явили скарг;
2. особи, які пред`явили скарги, які свідчать про можливість виявлення у них передпухлинних і хронічних захворювань;
3. особи, у яких на основі аналізу анкетних даних можна запідозрити злоякісну пухлину.

Заповнені таблиці обробляються на ЕОМ, після чого визначається програма обстеження, послідовність і терміновість різних діагностичних процедур. Результати проведених досліджень аналізуються лікарем, який встановлює діагноз, а також кодуються в спеціальному талоні - яке повідомлення (вторинна інформація).
Найбільші успіхи в активному виявленні початкових форм раку шлунка досягнуті в Японії, країні, де поширення раку шлунка в порівнянні з іншими локалізаціями раку становить приблизно такий же відсоток, як у нашій країні. В Японії використовувалися різні організаційні заходи з метою своєчасної діагностики раку. Так, в одному з варіантів спочатку проводили опитування населення, а потім всіх осіб, які пред`явили «шлункові» скарги, направляли на флюорографічне дослідження шлунка, на ендоскопічне та при необхідності клінічне обстеження. З 1000 опитаних осіб флюорографія проводиться приблизно у 200, а на клінічне обстеження направляються 100. При такій системі обстеження ранній рак шлунка вдалося виявити в 82,4% випадків.
Був запропонований і інший підхід, який полягав в обстеженні осіб старше 40 років. Всім їм проводили флюорографічне дослідження, після якого пацієнтам з виявленою патологією шлунка призначали гастроскопію з прицільною біопсією і цитологічним дослідженням. Таким чином було обстежено 422 025 осіб, серед яких виявлено 794 випадки раку шлунка (0,19%), 5609 виразок шлунка (1,83%), 4860 виразок дванадцятипалої кишки (1,06%) і 547 випадків поєднаних шлунково-дванадцятипалої виразок . У 180 хворих було виявлено початковий рак шлунка. Відзначено виключно сприятливий післяопераційний прогноз у випадках виявлення раннього раку шлунка.
За даними вітчизняних авторів, застосування фиброгастроскопии з вивченням отриманих при дослідженні шматочків слизової оболонки шлунка за допомогою гістологічного і цитологічного методів є дуже цінним у виявленні раннього раку шлунка. При обстеженні таким чином 2189 осіб з групи підвищеного ризику рак шлунка було виявлено у 107 (4,88%), в тому числі у 27 осіб хворих в початковій стадії захворювання. При цьому вдалося встановити, що з 107 випадків раку шлунка 46 розвинулося на грунті хронічної виразки, 51 - на тлі хронічного гастриту, в інших випадках - з поліпа.
Західноєвропейські вчені запропонували інші варіанти виявлення випадків раннього раку шлунка. Один з них являє систему масового обстеження осіб старше 40 років, що включає фотогастроскопію і при наявності будь-якої патології гастроскопію (при необхідності з біопсією). За 2 роки обстежено 14800 осіб, з них рак шлунка знайдений у 18, поліпи шлунка - у 27. Інший варіант полягав у виявленні осіб з атрофічним гастритом у віці 45-75 років за допомогою беззондового визначення кислотності шлункового соку і дослідження уропепсіногена. З 1000 відібраних таким чином хворих
у 20 виявлено рак шлунка, в 5 випадках - ранній.
Таким чином, пропонуються різні організаційні форми для своєчасної діагностики ранніх стадій раку шлунка. Однак в їх основі лежать два загальних принципу: 1) обмеження кола обстежуваних осіб, виділення найбільш загрозливій щодо можливої появи пухлини групи хворих-2) застосування на останньому етапі прямих методів діагностики - рентгенологічного, ендоскопічного і морфологічного.
Крім того, велике значення в протиракової боротьби мають активне виявлення, лікування та диспансерне спостереження за хворими передраковими захворюваннями шлунка.
Найбільш ефективним засобом діагностики початкових стадій раку шлунка до останнього часу залишається обстеження великих груп хворих з хронічними, так званими передраковими захворюваннями шлунка в загрозливому в сенсі виникнення раку віку (40-60 років). Таке обстеження може проводитися або в спеціальних центрах, або у великих диспансерах, або за допомогою рухомих діагностичних станцій. Питання про створення моделі діагностичного центру і схеми клінічного обстеження хворих з підозрою на рак обговорювалося в 1983 р на V Всесоюзній конференції онкологів, присвяченій проблемам ранньої діагностики злоякісних новоутворень. На конференції ще раз було підкреслено, що необхідна умова для успішної протиракової боротьби - гарне оснащення діагностичних центрів (наявність висококласної рентгенівської апаратури, гастрофіброскопію, обладнання для морфологічних і цитологічних досліджень).
З усіх заходів найважливішим є підготовка кваліфікованих медичних кадрів, лікарів, особливо так званих вузьких фахівців. Однак вміння добре зібрати анамнез, оглянути хворого і призначити необхідне клінічне обстеження потрібно від кожного лікаря. Воно необхідне як при виявленні передракових захворювань, так і початкового раку шлунка. Не секрет, що остаточну долю хворого вирішує лікуючий лікар, він визначає цінність того чи іншого дослідження і їх сукупності, намічає тактику лікування хворого. Лікар повинен бути широко і глибоко клінічно утворений, вміти орієнтуватися в найскладніших методах дослідження.