Інтенсивна інсулінотерапія знижує смертність після інфаркту міокарда

TYPE 2 and INSULIN, MONITOR №9, 1997.

Багатьма дослідженнями показано, що хворі на цукровий діабет мають значно більший ризик розвитку серцево-судинної патології. Підвищений ризик розвитку та інфаркту міокарда. У хворих на цукровий діабет він становить від 10 до 24%. Незважаючи на те, що в останні роки знизилася смертність і кількість серйозних ускладнень після інфаркту міокарда завдяки досягненням медицини, у осіб з цукровим діабетом прогноз після перенесеного інфаркту міокарда залишається значно гірше в порівнянні з хворими без діабету. Так виживаність більше одного року після інфаркту міокарда в осіб з цукровим діабетом становить 47%, а в осіб без діабету -72%. повторний інфаркт міокарда розвивається у 72% хворих на діабет і у 44% хворих без діабету.

Дослідження DIGAMI (цукровий діабет, введення інсуліну і гострий інфаркт міокарда) показало можливість значного поліпшення прогнозу інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет при використанні інтенсивної інсулінотерапії. Ми попросили голову комісії професора Ларса Рідена з госпіталю Кароліни в Стокгольмі, Швеція, пояснити результати досліджень різних методів ведення хворих з другим типом цукрового діабету і інфарктом міокарда.

Відомо, що чим краще метаболічний контроль який оцінюється рівнем глікозильованого гемоглобіну, тим краще результат інфаркту міокарда у хворих на цукровий діабет. У DIGAMI дослідженні ми ставили перед собою мету поліпшити контроль діабету і тим самим поліпшити прогноз хворих з інфарктом міокарда. Результати дослідження показали, що строгий метаболічний контроль з використанням внутрішньовенного тривалого постійного введення інсуліну глюкози в залежності від показників глікемії і в подальшому режиму багаторазового введення інсуліну може поліпшити прогноз хворих на цукровий діабет з інфарктом міокарда. Хворі контрольної групи отримували лікування пероральними цукрознижувальними препаратами або традиційну терапію інсуліном. Однак поганий результат у частини пацієнтів підтверджує незадовільність такого лікування.

Хворі на цукровий діабет не тільки мають більший ризик розвитку інфаркту міокарда, але і найгірший прогноз після інфаркту міокарда, особливо це стосується другого типу діабету. В основному поганий прогноз після інфаркту міокарда пов`язаний з недостатньою відновлювальної функцією міокарда при цукровому діабеті. Це відбувається у зв`язку з тим, що зона міокарда, навколишнє область інфаркту, через порушеного метаболізму має меншу здатність до підтримання нормальної функції. Обмін вільних жирних кислот підвищений при інфаркті міокарда у хворих на діабет, що також є фактором, що ушкоджує. Це призводить до підвищеного ризику розвитку серцевої недостатності. Практично у 60% хворих на цукровий діабет після інфаркту міокарда розвивається серцева недостатність або повторний інфаркт міокарда. У зв`язку з цим представляється нелогічним той факт, що найчастіше хворих на цукровий діабет після інфаркту міокарда лікують менш інтенсивно в порівнянні з пацієнтами без діабету. Такі хворі мають підвищений ризик поганого прогнозу і повинні спостерігатися і лікуватися дуже ретельно й інтенсивно.

Відео: Людське життя ..

Як виявилося, призначити інтенсивну інсулінотерапію хворим з інфарктом міокарда було легше, ніж ми очікували. Більше 80% хворих, які отримували в госпіталі багаторазові ін`єкції інсуліну, продовжували інтенсивну інсулінотерапію в домашніх умовах більше одного року. Як і очікувалося в групі на інтенсивної інсулінотерапії збільшилася кількість легких гіпоглікемії, однак, збільшення ваги або інших побічних ефектів не відзначено.

Цікаво, що найбільший ефект спостерігався у пацієнтів, які раніше не отримували інсулінотерапію. Цей факт важко оцінити однозначно, проте він говорить про необхідність раннього призначення інсулінотерапії у хворих з другим типом цукрового діабету. Показано, що інтенсивне лікування хворих другим типом цукрового діабету може знизити ризик кардіоваскулярної патології.

У дослідженні використовувалася тактика двухфазовой терапії. Спочатку протягом 24 годин після інфаркту міокарда хворі постійно отримували внутрішньовенно інсулін і розчин глюкози в залежності від показника глікемії, потім їх переводили на багаторазове введення інсуліну підшкірно. Метою лікування було підтримувати рівень глюкози крові в межах 7-10 Мм / л. Виходячи з результатів досліджень, було зроблено висновок, що обидва компонента лікування необхідні для успішного результату захворювання.

Більшість обстежених мали цукровий діабет другого типу (83%) з середньою тривалістю хвороби близько 8 років. У DIGAMI дослідженні ризик смертності протягом одного року після інфаркту міокарда в групі хворих на інтенсивної інсулінотерапії зменшився на 31% у порівнянні з контрольною групою. Цікаво, що смертність хворих, які раніше не отримували інсулінотерапії і переведених на інтенсивну інсулінотерапію, знизилася на 51%. Спостереження за хворими протягом наступних 3,5 років показало зниження відносного ризику смертності на 28%.

Gaster В, Hirsch IB The effect of improved Glycemic control on complications in type 2 diabetes. Archives of Internal Medicine, 1998,158 (2): 134-140.

Другий тип цукрового діабету зустрічається в 8 - 10 разів частіше, ніж перший тип, однак, на жаль ще не проведено єдиного великого дослідження щодо з`ясування питання чи може покращений глікемічний контроль запобігти розвитку судинних ускладнень при цукровому діабеті другого типу. Вивчалися епідеміологічні дані багатьох досліджень, аналізувалася наукова література з 1970 року, і були зроблені наступні висновки:

1. Існують незаперечні докази того, що поліпшення глікемічного контролю знижує ризик розвитку діабетичної ретино-, нефро- і нейропатії у хворих другим типом цукрового діабету.
2. Немає переконливих доказів того, що інсулінотерапія і поліпшення метаболічного контролю може погіршити перебіг серцево-судинної патології. Позитивна кореляція між поганим метаболічним контролем і серцево-судинною патологією виражена значно більше, ніж рівень инсулинемии і серцево-судинна патологія.
3. Ризик розвитку гіпоглікемії при поліпшенні глікемічного контролю значно нижче (від 10 до 100 разів) у хворих другим типом цукрового діабету в порівнянні з першим і становить близько 7%.
4. Збільшення ваги було незначним з переходом на інсулінотерапію.
5. Хоча цілі глікемічного контролю повинні бути індивідуальними залежно від клінічних факторів, у більшості хворих другим типом цукрового діабету можна домогтися зниження ризику розвитку судинних ускладнень при досягненні рівня глікозильованого гемоглобіну від 7 до 8%.

Спеціальні 6-ти річні клінічні випробування (Kumamato) були проведені в Японії на групі хворих 2 типом цукрового діабету за аналогією з DCCT дослідженням (для хворих 1 типом цукрового діабету). Показано зниження ризику розвитку діабетичної нефро-, нейро-, і ретинопатії в групі з інтенсивної инсулинотерапией в порівнянні з групою на традиційній терапії (введення інсуліну один раз на добу). В іншому дослідженні 153 хворих з другим типом цукрового діабету спостерігали протягом 27 місяців. Визначено різниця на 2% в значенні глікозильованого гемоглобіну в групі з інтенсивної инсулинотерапией в порівнянні з традиційною терапією. Описано значне збільшення екскреціїальбуміну в 24 годинний сечі і тенденція до погіршення стану очного дна в групі традиційної терапії, в той час як при інтенсивній інсулінотерапії такого погіршення не спостерігалося.

Проаналізовано 10 епідеміологічних досліджень і знайдена пряма залежність ризику розвитку серцево-судинної патології від рівня глюкози крові натще і глікозильованого гемоглобіну. В одному з досліджень автори виявили, що ризик розвитку серцево-судинної патології збільшується на 1,1 с кожним 1% збільшення глікозильованого гемоглобіну. У деяких дослідженнях крім зменшення показника глікозильованого гемоглобіну описано поліпшення якості життя у хворих з вторимтіпом цукрового діабету на інтенсивної інсулінотерапії.

Vijan S, Hofer TP, Hayward RA
EstimatedBenefitsof glycemiccontrolinmicrovascular complications in type 2 diabetes.
Annuals of Internal Medicine, 1997,127 (9): 788-795

Переваги суворого метаболічного контролю для хворих на цукровий діабет другого типу ще чітко не визначені. Метою дослідження було з`ясування, якої групи хворих з другим типом цукрового діабету слід рекомендувати строгий метаболічний контроль, щоб домогтися зменшення ризику розвитку і прогресування діабетичних судинних ускладнень.

Проведені дослідження показали, що для пацієнтів, у яких цукровий діабет другого типу почався до 50 річного віку ризик розвитку сліпоти у зв`язку з діабетичну ретинопатію зменшується майже вдвічі при зниженні рівня глікозильованого гемоглобіну з 9 до 7%. У групі осіб, які захворіли після 65-річного віку, зменшення ризику розвитку судинних ускладнень при строгому метаболічному контролі мінімальне. Відзначено більший ефект в групі, якій вдалося перейти з вираженій декомпенсації в стан середнього контролю в порівнянні з групою, перекладеної зі стану середнього контролю в стан близький до нормального по глікемічним показниками. Більш виражений вплив суворого метаболічного контролю показано для діабетичної ретинопатії в порівнянні з нефропатією.

висновок:

Хворі, у яких цукровий діабет почався в ранньому віці, можуть домогтися значних успіхів у запобіганні розвитку судинних ускладнень при підтримці суворого метаболічного контролю, практично наближається до нормального. У хворих з пізнім початком цукрового діабету досить підтримки середнього рівня контролю для запобігання судинних ускладнень.

Переклад Є. Сакало.