Результати дослідження вчених кидають виклик уявленням про лікування цукрового діабету

Результати дослідження американських вчених - виклик традиційним уявленням про лікування цукрового діабету

Вступ

Ця стаття призначена для всіх нас, чия діяльність пов`язана з проблемою цукрового діабету, тобто лікуванням, фінансуванням, медичним і соціальним обслуговуванням хворих на цукровий діабет в широкому сенсі слова.

У статті наводиться короткий огляд дослідження (DCCT), отриманих результатів і обнадійливих перспектив їх практичного застосування. DCCT розшифровується як Diabetes Control and Complications Trial (Дослідження з контролю діабету та його ускладнень).

Ці дослідження є одними з найбільших і найбільш важливих в історії вивчення цукрового діабету, а отримані результати можуть докорінно змінити традиційні погляди на лікування цього захворювання.

Результати дослідження відкривають широкі перспективи значного поліпшення здоров`я і якості життя людей, які страждають на цукровий діабет.

Ці результати також допоможуть по-новому поглянути на проблему діабету всім зацікавленим фахівцям - від рядових лікарів-ендокринологів до перших осіб держави, що визначають політику в галузі охорони здоров`я.

Коротко про дослідження DCCT

Дослідження DCCT проводилося з 1982 по 1993 рік і було присвячено вивченню впливу різних режимів лікування цукрового діабету на частоту і ступінь тяжкості пізніх ускладнень. У дослідженні було задіяно 29 різних центрів США і Канади за участю 600 лікарів та інших фахівців. Вартість цього дослідження становить 168 мільйонів доларів США. Це - найбільше з коли-небудь проводилися досліджень цукрового діабету. Але основними відмітними особливостями були не тільки його масштаби. Завдяки оригінальній структурі дослідження і ретельності, з якою воно проводилося, це дослідження стало поворотним пунктом, який відкрив нові горизонти в лікуванні інсулінозалежного цукрового діабету.

цілі дослідження

1. Вивчити ефективність інтенсивної інсулінотерапії при цукровому діабеті.
2. З`ясувати вплив підтримки рівня глюкози крові в межах, максимально наближених до нормального рівня, на зниження частоти і тяжкості пізніх ускладнень при інсулінозалежного цукрового діабету.
3. Вивчити можливість попередження розвитку і подальшого прогресування ретинопатії, як найбільш поширеного ускладнення у хворих на діабет.

структура дослідження

Друга група включала 715 пацієнтів з ознаками ретинопатії (група вторинної профілактики).

Структура дослідження представлена в таблиці 1.

Метою традиційної терапії було клінічне благополуччя - відсутність симптомів гіпер- або гіпоглікемії. Для цього використовувалися лише одна або дві ін`єкції інсуліну в день, щоденний самоконтроль, навчання принципам дієтотерапії і лікувальної фізкультури. Профілактичний огляд цих пацієнтів проводився щоквартально.

При інтенсивної терапії переслідувалися ті ж клінічні цілі, що і при традиційній терапії, а крім того підтримання глікемії, максимально наближеної до рівня, який спостерігається у здорової людини (див. Таблицю 2).

Таблиця 1

Таблиця 2

Інтенсивна терапія включала як мінімум три ін`єкції інсуліну в день або використання інсулінової помпи (насоса), часте вимірювання вмісту глюкози в крові (від чотирьох і більше разів на день), госпіталізація для початку інсулінотерапії, часті консультації і навчання по дієтотерапії, щомісячний клінічний огляд.

В обох групах проводилися регулярні тести на виявлення мікроальбумінурії, протеїнурії, а також ознак ретинопатії, нейропатії і нефропатії. Вік пацієнтів, які брали участь в дослідженні, тривалість їх захворювання на цукровий діабет, а також вихідні рівні глікозильованого гемоглобіну були представлені в найширшому діапазоні (див. Таблицю 3).

Таблиця 3

Середня тривалість спостереження за хворими склала 6,5 років. Спочатку дослідження планувалося на 10 років. Однак, воно було завершено раніше наміченого терміну в зв`язку з отриманням статистично достовірних результатів, що показують перевагу інтенсивної інсулінотерапії над стандартною.

Результати дослідження

У пацієнтів без діабетичної ретинопатії (група первинної профілактики) інтенсивна терапія при частому вимірюванні вмісту глюкози в крові знижувала ризик розвитку даного ускладнення як мінімум на 34%, а максимально - на 76% в залежності від способів виявлення вихідної тяжкості цукрового діабету (див. Рис. 1).

Малюнок 1.
Частота виникнення ретинопатії у пацієнтів, які не мали її на початку дослідження

Результати дослідження показали, що інтенсивне лікування діабету знижує на 45% частоту початкової або проліферативноїретинопатії і захворювань органів зору, що вимагають проведення лазерного втручання. При проведенні інтенсивного лікування в групі первинної профілактики частота появи перших ознак ретинопатії зменшилася на 27%.

Інтенсивна терапія також зробила сприятливий вплив на пацієнтів, спрізнакамі ретинопатії на початку дослідження: у пацієнтів, які перебувають на інтенсивній терапії, прогресування ретинопатії виявилося на 54% рідше, ніж у пацієнтів, які отримують традиційну терапію (див. Рис. 2).

Малюнок 2.
Частота виникнення ретінопатіческіх змін у пацієнтів з ознаками ретинопатії на початку дослідження

Переваги інтенсивної терапії не обмежилися профілактикою або зниженням прогресування ретинопатії. В результаті інтенсивної терапії на 35% скоротилася частота ураження нирок, яке оцінювалося за рівнем мікроальбумінурії, у всій вивченій групі. Інтенсивна терапія також зменшила клінічно значиму мікроальбумінурію у групі в цілому на 56%.

Інтенсивне лікування скорочує ризик розвитку клінічно значущої нейропатії на 60% (в групі в цілому). У групі первинної профілактики цей ризик зменшився на 70%.

Наведена нижче таблиця показує зниження частоти розвитку нефропатії і нейропатії при інтенсивній інсулінотерапії в порівнянні з традиційною у пацієнтів обох груп (див. Таблицю 4).

Під час інтенсивного лікування рівні глікозильованого гемоглобіну у пацієнтів були значно нижче, ніж при звичайній терапії, хоча лише у невеликого відсотка хворих цей рівень сягав значень, характерних для осіб без цукрового діабету.

Дослідження показало стійку тенденцію до зменшення ускладнень з боку великих судин у міру зниження рівня цукру крові. Зазначалося відносно низьке число випадків ураження серця, що може бути пов`язано з відносно молодим віком досліджуваної групи хворих (середній вік - 27 років).

Таблиця 4

Дослідження показало зниження при інтенсивному лікуванні рівня загального холестерину, але не холестерину ліпопротеїдів високої щільності.

Дослідники прийшли до висновку, що інтенсивне лікування не викликає прогресування ускладнень з боку великих судин.

Побічні ефекти

Найбільш істотним ризиком, пов`язаним з інтенсивним лікуванням, було триразове збільшення частоти розвитку гіпоглікемії. Однак, як тільки декільком пацієнтам потрібна корекція даного стану, і автори цього дослідження вважають, що переваги зниження ускладнень значно перевершують ризик розвитку гіпоглікемії при інтенсивній терапії. А сучасні методи контролю глікемії за допомогою портативних приладів додатково знижують цей ризик.

Хворі при інтенсивному лікуванні також швидше набирають вагу, ніж при звичайному лікуванні.

Контроль вмісту глюкози в крові

Для успішних результатів інтенсивної терапії виключно важливим є точне і часте вимірювання вмісту глюкози в крові. Як мінімум, пацієнти повинні самі проводити контроль цукру крові перед кожною ін`єкцією або болюсної інфузії з носиться дозатора, щоб визначити, скільки одиниць інсуліну їм потрібно. Відповідно, вимірювання вмісту глюкози в крові слід проводити перед кожним прийомом їжі і перед сном. Також рекомендується проводити тестування через дві-три години після їжі, особливо у випадках, коли пацієнти перебувають у стадії визначення необхідної їм дози інсуліну. Але проведення самого тесту ще недостатньо: пацієнти повинні також знати, як інтерпретувати отримані результати, і, в разі необхідності, відповідно змінити прийняту дозу інсуліну.

Так як пацієнту необхідно проводити до семи вимірювань вмісту глюкози в крові в день, йому необхідний глюкометр - компактний, надійний, легкий в застосуванні і швидко дає точні результати.

DCCT і інсулінонезалежний діабет

Дослідження DCCT не входила б вивчення пацієнтів з діабетом II типу. Однак, не викликає сумнівів, що строгий контроль глюкози в крові може бути також корисний і для цих пацієнтів з метою зниження ризику ускладнень, які виникають у них також часто, як і у пацієнтів з діабетом I типу. При цьому основними терапевтичними засобами для них можуть бути таблетовані цукрознижуючі препарати, дотримання дієти, регулювання фізичних навантажень, що застосовуються з тією ж метою, що і для інсулінозалежних хворих - підтримання глікемії на рівні, максимально наближеному до норми.

рекомендації

Більшості людей, хворих на інсулінозалежний цукровий діабет, показана інтенсивна інсулінотерапія, що ставить за мету досягнення рівня глікемії, максимально наближеного до рівня здорової людини.
Умови реалізації принципу інтенсивної інсулінотерапії:

1. Мотивація хворого до активного управління цукровим діабетом
2. Комплексне навчання хворого
3. Індивідуальний підбір схеми інсулінотерапії і величини вводяться доз інсуліну
4. Частий контроль глікемії (до 7 разів на добу)
5. Дотримання дієти і програми фізичних навантажень відповідно до схеми інсулінотерапії
6. Психологічна підтримка хворого

висновок

Проведене дослідження підтвердило, що інтенсивна інсулінотерапія дійсно попереджає розвиток ускладнень при діабеті, які можуть привести до таких тяжких наслідків, як сліпота, ураження нирок, ампутація кінцівок, захворювання серцево-судинної системи, інсульти.

Як підкреслюється у висновках групи дослідників, які проводили DCCT, дане дослідження покладає моральну відповідальність на лікарів, медичних сестер, дієтологів і психологів за те, щоб вони переконували пацієнтів в необхідності підтримувати вміст глюкози в крові на рівнях, якомога ближче до нормальних.

Жодне дослідження ще не показувало настільки переконливо переваги інтенсивної інсулінотерапії в порівнянні з іншими методами лікування. Тому всі фахівці, які брали участь в дослідженні DCCT і багато їхніх колег в різних країнах, які ознайомилися з результатами даного дослідження, зійшлися на думці про доцільність повсюдного впровадження методу інтенсивної інсулінотерапії в поєднанні з частим контролем рівня глюкози в крові.

Переклад Є. Сакало.