Сучасні методи боротьби зі сліпотою, пов`язаної з діабетичну ретинопатію - діабет - проблема загальнолюдська
Н.К. Мазурін, "Центр діагностики та хірургії заднього відділу ока". консорціум РДА "Міжнародний медичний інститут", м Москва.
І в науково-популярній, і в спеціальній літературі досить часто використовується термін "очні ускладнення цукрового діабету", Хоча правильніше називати процеси, що проходять в оці, все-таки не ускладненнями, а очними проявами цього захворювання.
До найбільш поширених з них належать діабетична катаракта, патологія сітківки (діабетична ретинопатія), порушення харчування в зоровому нерві (ішемічна нейрооптікопатія), вторинна неоваскулярная глаукома.
Досягнення сучасної офтальмології дозволили практично повністю вирішити проблему хірургічного лікування катаракти (помутніння кришталика). Розроблено та успішно застосовуються нові технології - факоемульсифікація і трансціліарной ленсектомія. Ці методики використовують малі (малотравматичні) розрізи, особливі інтраокулярних лінз (штучні кришталики). Видалення катаракти можна і потрібно проводити, не чекаючи її "дозрівання", Як це зазвичай пропонувалося раніше. В результаті зменшується час операції, післяопераційний період протікає спокійніше, поліпшуються функціональні результати.
Але, як і раніше, найбільш значущою і найпоширенішою причиною зниження зору при цукровому діабеті є патологія сітківки (діабетична ретинопатія). Серед пацієнтів, які страждають на цукровий діабет I типу з терміном захворювання 15-20 років, діабетична ретинопатія зустрічається у 80-99%, причому в 25-37% випадків це важка (проліферативна) стадія процесу. Діабетична ретинопатія є провідною причиною сліпоти серед працездатного населення розвинених країн світу.
Протягом діабетичної ретинопатії розрізняють три послідовні стадії: непролиферативная, препролиферативная і проліферативна. Швидкість течії процесу і переходу з однієї стадії в іншу залежить від багатьох чинників - зокрема, від типу діабету, генетичної схильності. Важливу роль відіграє і ступінь компенсації цукрового діабету. За даними американських досліджень ступінь компенсації цукрового діабету (рівень глікемії і гликированного гемоглобіну) грає дуже важливу роль в перебігу діабетичного процесу-багаторазове введення інсуліну і хороший глікемічний контроль сповільнюють прогресування ретинопатії слабкою та середнього ступеня, але, на жаль, не впливають на перебіг найбільш важкої (проліферативної) фази процесу.
Основною причиною зниження зору у пацієнтів з непролиферативной діабетичну ретинопатію є набряк центральної області сітківки (макулярної набряк, діабетична макулопатія). За даними статистичних звітів ця патологія спостерігається у 10-15% пацієнтів з цукровим діабетом.
"джерелом" просочування рідкої частини крові в тканину сітківки є змінені власні судини сітківки. Тривалий, багаторічний набряк викликає незворотну загибель нервових елементів сітківки, приводить до зниження зору. Але навіть при вираженому і далеко зайшов процесі абсолютної сліпоти, як правило, не наступає, людина здатна до самообслуговування.
Дослідження показали, що традиційні медикаментозні засоби (сечогінні, антиагреганти, Ангіопротектори і т.д.) неефективні для запобігання і розсмоктування внутрісетчаточного скупчення рідини, що виникає при цукровому діабеті. Це не означає, що після того, як пацієнту поставлений діагноз центрального набряку сітківки, він повинен припинити прийом раніше рекомендованих йому ліків. Загальне захворювання як і раніше залишається, і організм потребує постійної корекції різних порушень обміну речовин.
Практично єдиним способом боротьби з цим проявом загальної судинної патології, характерної для цукрового діабету, є лазеркоагуляция сітківки. Методика лазерного лікування, що проводиться з приводу макулярного набряку, включає безпосередню коагуляцію (припікання) неспроможних судин сітківки. Припиняючи таким чином постійне просочування рідини з патологічно змінених судин, ми стабілізуємо стан.
Але після лазеркоагуляції зір поліпшується лише у тих пацієнтів, яким лазерне лікування було розпочато на ранніх стадіях набряку, коли зорові елементи сітківки ще життєздатні. Лазерне лікування на пізніх стадіях направлено лише на стабілізацію зору. Але, як показали дослідження, очі, що пройшли курс лазеротерапії з приводу макулярного набряку, більш тривалий час зберігають стабільний зір у порівнянні з очима, яким лазерне лікування не виконувалося.
Найбільш важкою стадією діабетичної ретинопатії є проліферативна фаза процесу. Діагноз проліферативної діабетичної ретинопатії ставиться з появою новоутворених судин (неососудов). Ці судини аномальні як по своєму розташуванню, такіпо будовою - стінка неососуда тонка, тендітна. Такі судини є потенційними джерелами великих крововиливів навіть на тлі нормального артеріального тиску, без будь-яких фізичних навантажень, при хорошій компенсації цукрового діабету.
Наступним етапом проліферативної стадії процесу є зростання "рубцевої" (Фіброзної) тканини. Ця тканина має виражену здатність до скорочення. Прикріплений до сітківці, в процесі скорочення, вона натягує її, і, в кінцевому підсумку, призводить до відшарування сітківки. Так виникають характерні для цукрового діабету відшарування сітківки - найбільш важкі в плані хірургічного лікування і по прогнозам зору.
Розвиток проліферативної стадії за таким сценарієм може відбуватися з різною швидкістю - від 3-4 місяців до кількох років. Але, як правило, процес самостійно не зупиняється. Гострота зору на цій стадії не відображає тяжкості процесу, що проходить на очному дні. Досить часто пацієнти, які звертаються з приводу погіршення зору на одному оці, не підозрюють про перехід патології на іншому оці у важку стадію. Як правило, патологічні зміни йдуть паралельно в обох очах, одне око лише трохи випереджає інший за клінічними проявами.
В даний час, не знайдено терапевтичних засобів, здатних впливати на перебіг проліферативної стадії діабетичної ретинопатії. Новоутворені судини, будучи спочатку аномальними за своєю природою, розвиваються по "власними законами". Традиційні медикаментозні засоби (розширюють або звужують судини, які зміцнюють судинну стінку) не впливають на неососуди. Сучасна фармакологія має лише кількома препаратами, які прискорюють процес розсмоктування внутрішньоочних крововиливів. Але жоден з них не діє на джерело проблеми - новостворені судини.
Єдиним способом боротьби з неососудамі є велика лазеркоагуляция сітківки (панретинальная лазеркоагуляция). Показанням до початку лазерного лікування є поява і зростання новоутворених судин. Ефективність цього виду лікування також оцінюється за станом неососудов - регрес (повне закриття просвіту судини), стабілізація або неухильне зростання. Запорукою успіху лазерного лікування є правильна тактика лікаря своєчасна діагностика, дотримання методики лазерної коагуляції, обов`язковий повторний контроль за перебігом процесу і проведення додаткових сеансів терапії при необхідності.
Цей метод лікування діабетичної ретинопатії застосовується в світі вже більше 30 років. За даними різних авторів правильно виконана панретинальная лазеркоагуляция ефективна у 59-86% пацієнтів, причому стабілізації процесу можна домогтися на багато років. Але необхідною умовою успіху є все-таки регулярне спостереження у лазерного хірурга, незважаючи на ефективність первинного лікування.
На жаль, досить часто пацієнти звертаються з уже далеко зайшли стадіями процесу, коли лазеркоагуляция нездатна зупинити процес або вже протипоказана. Як правило, причинами різкого погіршення зору є великі внутрішньоочні крововиливи та відшарування сітківки. У таких випадках можливе лише хірургічне лікування. За останні 25 років офтальмохірургія домоглася значних успіхів у лікуванні цієї важкої патології. Операція, проведена з приводу проліферативної фази процесу, називається вітректомія. Вона включає в себе видалення склоподібного тіла разом з вилилась кров`ю, відділення "рубцевої" (Фіброзної) тканини від сітківки. Технічно хірургічне втручання дуже складне, вимагає високої кваліфікації хірурга і спеціального устаткування операційної. Виконуються такі операції лише в дуже небагатьох офтальмологічних клініках Росії, однією з яких є "Центр діагностики та хірургії заднього відділу ока".
Зміни сітківки при цукровому діабеті дуже важкі, але становище не фатально. Завдання людей, які страждають на цю важку недугу, - знати про очні проявах загального захворювання та постійно спостерігатися в офтальмологів. При давності діабету I типу більше 10 років і II типу більше 5 років доцільно консультуватися у лазерного хірурга не менше 2 разів на рік, не дивлячись на хорошу гостроту зору. Проведення своєчасного лазерного та хірургічного лікування допоможе уникнути сліпоти.
У даній статті ми навмисно використовували медичну термінологію при викладі картини очних проявів діабету і способів їх лікування. Ми вважаємо, що люди, які страждають на цукровий діабет, повинні розбиратися в багатьох медичних питаннях, розуміти офтальмологічні діагнози і знати способи можливого лікування очної патології, характерної для цукрового діабету. Тільки шляхом взаєморозуміння пацієнта і лікаря можна домогтися успіху в лікуванні багатьох проявів цього захворювання.
