Повертаючись до питання експертизи працездатності при цукровому діабеті - діабет - проблема загальнолюдська
(ДИСКУСІЯ)
Е.Н.МАРЦІНІК, Л.Н.ПАСТАРУС. Кафедра факультетської терапії та ендокринології, Дніпропетровська державна медична академія.
Експертиза працездатності хворих на цукровий діабет все ще залишається "каменем спотикання" для практикуючих лікарів-діабетології, МСЕК, лікувально-профілактичних установ. Дійсно, перспектива перетворення цукрового діабету з хвороби в стиль життя багато в чому поки залишається лише привабливою віддаленій метою, що вимагає не тільки медичних, але і соціально-економічних, а також правових зусиль. Хворі на цукровий діабет в сучасних складних економічних умовах виявилися найбільш вразливими, такими, що потребують ретельної соціальної, медичної, матеріальної, побутової і трудової адаптації.
У зв`язку з цим опубліковані в збірнику, присвяченому Міжнародним Дням Діабету в Україні (1998р), методичні рекомендації Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності "Клініка, діагностика, і медико-соціальна експертиза при цукровому діабеті" викликали жвавий інтерес. Справді, вихід у світ такого документа - подія, від якого багато в чому залежить майбутнє хворих. Останнє фундаментальне дослідження подібної тематики було виконано більше 10 років тому в ЦІЕТІН (м.Москва).
Однак, при ознайомленні з основними розділами цієї праці стали виникати питання, які, накочуючись лавиноподібно, переростали в подив. Склалося враження, що зазначену роботу не представляли на рецензію нікому з авторитетних і відомих вчених - ендокринологів України, перш ніж провести офіційне затвердження через міністерство охорони здоров`я (до речі, даних про рецензентів в брошурі не міститься).
Не піддається розумінню, чому для лікарів України пропонується класифікація цукрового діабету, схвалена Всесоюзним Товариством Ендокринологів в 1991 році, в той час, коли є практично аналогічна класифікація акад. А.С.Ефімова 1983 року, а також класифікація ВООЗ 1985 р
Не цілком зрозумілі критерії поділу цукрового діабету за ступенями тяжкості. Позитивним моментом слід вважати твердження про те, що при наявності виражених ускладнень діабету немає необхідності враховувати дозу інсуліну. У той же час немає чіткості в віднесення цукрового діабету до тій чи іншій мірі тяжкості, а адже це впливає на визначення групи інвалідності. В основі поділу цукрового діабету на ступеня тяжкості, як відомо, покладені "три кита" - 1) вид, ефективність і до деякої міри доза цукрознижувальної терапії, 2) стабільність перебігу захворювання, 3) вираженість і характер судинних та інших ускладнень діабету. Кожен з цих фрагментів порізно, а також всі в комплексі можуть визначати тяжкість захворювання. Так, не можна вважати ІЗСД середньої тяжкості, якщо хворому для компенсації потрібна велика доза інсуліну в режимі багаторазових ін`єкцій, навіть якщо у нього практично не виражені судинні ускладнення. З іншого боку, немає необхідності штучно нарощувати дозу інсуліну хворому з фінальними стадіями ретинопатії і нефропатії для того, щоб МСЕК все ж визначила II або I групу інвалідності. Чи не вдалося з`ясувати, чому при легкій формі ИНЗСД закономірно є ретино- і нефропатія, хоча і I стадії. Абсолютно обійдено питання про дітей-інвалідів внаслідок цукрового діабету. Викликають подив стадії компенсації цукрового діабету, запропоновані авторами. Не ясно, навіщо потрібно було винаходити "свої" критерії, коли є вже розроблені і широко використовуються критерії комітету експертів ВООЗ по цукровому діабету. З прочитаного в цьому розділі не зрозумілий вплив компенсації діабету, а також інсулінорезистентності на експертизу працездатності.
У розділі, присвяченому пізніх ускладнень цукрового діабету не знайшлося місця діабетичноїмікроангіопатії кінцівок, "діабетичної стопи". Немає чіткості при описі діабетичноїмікроангіопатії і макроангіопатії (описується їх поєднання), а клініка більшою мірою нагадує зведення симптомів при діабетичному ураженні кінцівок в цілому.
Не будучи фахівцями в встановленні зв`язку цукрового діабету з радіаційним впливом, все ж хотілося б уточнити: що мали на увазі автори при описі підтипів цукрового діабету?
Підтипи СД описані в науковій літературі і характером його перебігу у ліквідаторів ЧАЕС. Чи не краще виявлені закономірності позначити більш коректними термінами (варіанти, форми та ін).
Ключовий розділ керівництва складено досить обтічно і неконкретно. Вважаємо, що чіткість в цьому питанні повинна бути максимальною, адже подібні методичні рекомендації стають регламентуючими документами в руках голів ЛКК, МСЕК, а також практикуючих лікарів-ендокринологів. Мабуть, доцільніше було б розділити принципи експертизи працездатності на два провідних фрагмента в зв`язку з основними типами цукрового діабету. Адже при інсулінозалежного цукрового діабету працездатність хворого залежить з одного боку від вираженості метаболічних зрушень і необхідності вводити інсулін (часто в режимі багаторазових ін`єкцій), а з іншого боку від ступеня прогресування мікроангіопатії та нейропатії. З іншого боку, працездатність пацієнтів з ИНЗСД більшою мірою визначається атеросклеротичними видами патології (макроангиопатия) - кінцівок, ІХС, церебральний атеросклероз та ін. І в меншій мірі пов`язана з дозою і видом цукрознижувальної терапії, а також специфічними для діабету ускладненнями.
Дуже багато уваги в рекомендаціях приділено питанням раціонального працевлаштування при виникненні цукрового діабету. Хотілося б поставити запитання авторам: про яке працевлаштуванні може йти мова, якщо здорові люди опиняються без роботи? А адже це ситуація, коли хворому незалежно від тяжкості захворювання часто буває показана III група інвалідності за фактом втрати професії.
На закінчення, необхідно відзначити, що ми аніскільки не зменшує гідності обговорюваних методичних рекомендацій. Нами керувало бажання привернути увагу науковців, практикуючих лікарів, лікарів-експертів до проблеми медико-соціальної експертизи працездатності хворих на цукровий діабет, а також розгорнути в зв`язку з цим дискусію.
