Оцінка і діагностичний підхід - біль в животі гостра

При гострих болях в животі необхідний точний своєчасний діагноз, оскільки велика кількість захворювань, які в разі ранньої діагностики з успіхом піддаються лікуванню, можуть мати катастрофічні наслідки, якщо буде допущено зволікання в постановці діагнозу. При аналізі результатів лікування 1000 хворих, що надійшли у відділення невідкладної допомоги з приводу гострого болю в животі, було виявлено, що 11 з них були помилково виписані і при повторному надходженні у них виявили гострі хірургічні захворювання (у 8 - гострий апендицит, а у 3 - кишкова непрохідність). У цьому розділі обговорюються спільні проблеми діагностики, а також діагностична тактика при ряді захворювань, що представляють труднощі для клініциста.

гострий апендицит

Як уже зазначалося, серед станів, що супроводжуються гострими болями в животі, апендицит залишається захворюванням, при якому відзначається найбільше число діагностичних помилок.

Найбільш часто діагностичні помилки зустрічаються в 3 специфічних групах хворих:
1. Діти у віці від 1 року до 14 років, у яких на операції встановлюють діагноз мезентериального лімфаденіту, при якому синдром гострого болю в животі викликаний збільшенням мезентеріальних лімфатичних вузлів, які виникають зазвичай внаслідок вірусних захворювань верхніх дихальних шляхів. Yaijko і Steel відзначили, що у 50% хворих з виявленим на операції мезентеріальним лимфаденитом в анамнезі були перенесені недавно інфекційні захворювання верхніх дихальних шляхів і що у 75% з них число лейкоцитів в крові не перевищувало 12,5-10⁹/ Л. В даному дослідженні найбільша захворюваність мезентеріальним лимфаденитом відзначалася у віці 11-20 років, в той час як апендициту - у віці 16- 25 років.

2. Жінки у віці до 29 років, у яких діагностичні помилки найчастіше відбуваються в результаті того, що апендицит плутають із запальними захворюваннями органів малого тазу.

3. Люди похилого віку зі зниженою резистентністю організму. У багатьох літніх хворих з далеко зайшли апендицитом відсутні лихоманка і лейкоцитоз, відзначається мінімально виражена напруга м`язів передньої черевної стінки.

Як же не пропустити діагноз апендициту? Перш за все, слід приділяти велику увагу з`ясуванню анамнезу захворювання, яке в даному випадку починається з спастичних болів навколо пупка (вісцеральний біль), які потім, у міру розвитку трансмурального запалення, що викликає роздратування париетального листка очеревини, переміщаються в правий нижній квадрант живота (парієтальні болю ). Біль має супроводжуватися нудотою, блювотою або в крайньому випадку відсутністю апетиту. Локальна болючість при пальпації в правому нижньому квадранті живота залишається основним физикальном симптомом. Нормальний аналіз сечі і лейкоцитоз підтверджують діагноз, в той час як звичайне число лейкоцитів в периферичної крові, як підкреслювалося раніше, жодним чином не виключає діагноз апендициту. У рідкісних випадках на оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини виявляються калові камені. Мабуть, діагностична лапаротомія у випадках обгрунтованої підозри на апендицит є найбільш раціональним підходом. Ті лікувальні установи, в яких негативні результати експлоратівной лапаротомії з приводу підозри на апендицит складають менше 10%, ймовірно, дотримуються занадто консервативною тактики щодо лапаротомії і піддають хворих необгрунтованого ризику перфоративного апендициту.

Кишкова непрохідність

Мабуть, це захворювання є поширеною причиною діагностичних помилок, що зумовлено широтою його клінічних проявів. Silen проаналізував частоту виникнення різних причин кишкової непроходімості- отримані результати представлені в табл.

Причини кишкової непрохідності

(За даними Silen W. Copeds early diagnosis of the acute abdomen. 15th ed. New York: Oxford University Press)

Основними моментами при зборі анамнезу є докладний опитування про зміни функції кишечника, часто виникають при новоутвореннях і з`ясування відомостей про попередні оперативних втручаннях. Якщо непрохідність розташована високо і кишка розвантажена в результаті блювоти, при фізикальному обстеженні розтягнення кишечника може не визначатися. Знову-таки необхідно провести пальпацію грижових отворів, ректальне дослідження і аналіз калу на приховану кров. При проксимальній обструкції оглядова рентгенографія органів черевної порожнини може не бути показовою.

лапаротомія

Узагальнення найбільш поширених діагностичних помилок дано в дослідженні Yajko і Steel 178 хворих, у яких при лапаротомії не було виявлено ніяких порушень. В обстежених групи входили хворі зі скаргами на болі в животі, без вказівки на травму в анамнезі. Результати дослідження представлені в табл. Цікаво відзначити, що у 39% хворих навіть після лапаротомії і подальшого спостереження не вдалося встановити причини болю в животі. Найбільш поширеними станами, що спонукали лікаря до виконання експлоратівной хірургічного втручання з приводу підозри на апендицит, виявилися мезентеріальний лімфаденіт і запальні захворювання тазових органів.

Доопераційні і післяопераційні діагнози у хворих, що піддавалися лапаротомії з приводу гострого болю в животі, у яких не було виявлено хірургічній патології

висновок

Точний діагноз при гострих болях в животі ґрунтується перш за все на ретельно зібраному анамнезі та даних фізікального обстеження, доповнених кількома простими лабораторними і рентгенологічними методами дослідження. Оскільки лапаротомія є остаточним методом діагностики і лікування у багатьох хворих, в разі обгрунтованої підозри на хірургічну патологію її слід виконувати негайно.

За книгою: Важкий діагноз, Р. Б. Тейлор, 1991, Москва.