Диференціальна діагностика - неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт у дітей

Є ряд захворювань, подібних за клінічними проявами з неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом. Тому необхідно знати основні критерії диференціальної діагностики і вміти застосовувати їх на практиці.
Гострий апендицит. Клінічні прояви гострого апендициту і гострого неспецифічного мезентериального лімфаденіту багато в чому схожі, що пояснюється близьким розташуванням червоподібного відростка до лімфовузлів илеоцекального відділу брижі кишечника. Однак є і суттєві відмінності (табл. 5).
Керуючись диференційно-діагностичними критеріями, наведеними в табл. 5, можна встановити правильний діагноз на підставі тільки клінічних даних. Це позбавить хворих від непотрібної операції.
Туберкульоз мезентеріальних лімфовузлів. При туберкульозі мезентеріальних лімфовузлів, як і при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті, уражаються мезентеріальні лімфовузли. Тому клінічні ознаки цих двох захворювань майже однакові і розрізнити їх можна на підставі добре зібраного анамнезу, повного клінічного обстеження і ретельного зіставлення всіх отриманих даних.

Таблиця 5. Найважливіші диференційно-діагностичні відмінності між гострим апендицитом і гострим неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом у дітей

Основною відмінною ознакою туберкульозного мезентериального лімфаденіту є хронічна туберкульозна інтоксикація, що супроводжується розладом нервової регуляції. При цьому з`являється субфебрильна температура тіла, підвищена пітливість, поганий апетит, швидка стомлюваність. Важливе, а іноді і вирішальне значення для проведення диференціальної діагностики неспецифічного мезентериального лімфаденіту і туберкульозу мезентеріальних лімфовузлів має дослідження шкірних туберкулінових проб.
При туберкульозі мезентеріальних лімфовузлів відсутня напруга м`язів передньої черевної стінки. Часто пальпуються збільшені і спаяні в конгломерати мезентеріальні лімфовузли. При неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті є невелика напруга м`язів передньої черевної стінки. Конгломерати спаяних між собою лімфовузлів пальпуються тільки при рідко зустрічається деструктивної формі даного захворювання, коли є ознаки перитоніту.

Крім того, при туберкульозі мезентеріальних лімфовузлів, на відміну від неспецифічного мезентериального лімфаденіту, при пальпації часто відзначається «симптом рашпіль» - відчуття тертя листків очеревини, покритих туберкульозними горбиками. Безсумнівно, що для виключення туберкульозу мезентеріальних лімфовузлів потрібно переконатися у відсутності туберкульозу інших органів, і в першу чергу легких. При рентгенографії органів черевної порожнини у хворих на туберкульоз мезентеріальних лімфовузлів часто виявляються звапніння мезентеріальні лімфовузли. При неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті цього ніколи не буває (Т. І. Колмогорова, 1980).
При постановці діагнозу мезентериального лімфаденіту необхідно також враховувати, що в нашій країні у зв`язку з поліпшенням матеріально-побутових умов життя людей і широко профілактикою туберкульозу, специфічний лімфаденіт мезентеріальних вузлів спостерігається рідко.
Холецистит. Диференціальна діагностика гострого холециститу і гострого неспецифічного мезентериального лімфаденіту грунтується на тому, що при першому захворюванні біль в животі, пальпаторная біль, м`язова напруга і симптом Щоткіна - Блюмберга локалізуються переважно в правому підребер`ї, а при другому - всі ці ознаки, як правило, локалізуються в області розташування кореня брижі тонкої кишки. Крім того, біль при холециститі іррадіює в праву лопатку і праве плече, а при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті іррадіація її відсутня або (дуже рідко) біль віддає в поперекову і надчревную області. Необхідно відзначити, що великих труднощів у диференціальної діагностики представляють тільки бурхливо протікають деструктивні форми гострого холециститу, які у дітей зустрічаються вкрай рідко (Н. Л. Кущ, 1968).
Вирішальне значення в диференціальної діагностики цих двох захворювань часто мають дані дуоденального зондування.
Гостре запалення дивертикула Меккеля. Для гострого запалення дивертикула Меккеля характерна біль в животі постійного характеру, а при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті частіше буває переймоподібний біль. Порушення функції кишок (запор і пронос) у хворих на гострий неспецифічний мезентеріальним лимфаденитом спостерігаються відносно рідко, а при гострому запаленні дивертикула Мекелля ці розлади відзначаються набагато частіше.
Первинний перитоніт. Подібність клінічної картини первинного перитоніту і гострого неспецифічного мезентериального лімфаденіту полягає в тому, що в обох випадках у хворих відзначається різкий біль в животі без певної локалізації, багаторазова блювота, підвищення температури тіла. Однак при постановці діагнозу необхідно враховувати, що первинний перитоніт завжди починається раптово і бурхливо, біль в животі носить постійний характер, загальний стан завжди важке, часто відзначається марення, втрата свідомості, температура тіла коливається в межах 39-40 ° С і вище, пульс частий , слабкого наповнення, м`язи передньої черевної стінки різко напружені, язик сухий. Неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт розвивається менш бурхливо, загальний стан хворих в перші дні хвороби майже не порушується, немає марення і втрати свідомості, температура тіла рідко досягає високих цифр, біль в животі в основному нападів характеру, мова залишається вологим, а напруга м`язів передньої черевної стінки буває помірним або відсутній.
Термінальний ілеїт (хвороба Крона). При диференціальної діагностики гострого неспецифічного мезентериального лімфаденіту слід мати на увазі і таке відносно рідкісне захворювання, як термінальний ілеїт. У гострій стадії термінального ілеїт і при гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті є ряд загальних ознак: підвищення температури тіла, збільшення кількості лейкоцитів, раптова поява схваткообразной болю в животі, нудота, блювота. Так як при гострому перебігу термінального ілеїт в перші дні захворювання немає патогномонічних симптомів, можливі часті помилки в діагностиці. Про термінальному илеите потрібно думати, коли у хворого спостерігається висока температура тіла (39-40 ° С) на самому початку захворювання, є значне підвищення кількості лейкоцитів, біль в животі і біль при пальпації локалізуються праворуч і трохи нижче пупка, має місце значне напруження м`язів передньої черевної стінки в цій області і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Часто захворювання супроводжується проносом з домішками слизу, гною або крові в калі і швидко розвивається анемією. Термінальний ілеїт легше відрізнити від неспецифічного мезентериального лімфаденіту в більш пізній стадії, коли виникають явища поступово наростаючою обтураційній непрохідності клубової кишки. Рентгенологічновизначається звуження термінального відділу клубової кишки і потовщення її стінок. У сумнівних для діагностики випадках хворому проводиться операція, під час якої з`ясовується справжня причина захворювання.
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. При виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки біль в животі частіше буває постійної, локалізується в надчеревній області, пов`язана, як правило, з прийомом їжі, часто виникає в нічний час. Правильною діагностиці виразкової хвороби допомагає ретельно зібраний анамнез (спадкові чинники, застосування гормональної терапії), лабораторні дані (підвищення кислотності при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки), рентгенологічне дослідження (виявлення «ніші» і деформації дванадцятипалої кишки) і, нарешті, фіброгастродуоденоскопія - найбільш достовірний з сучасних методів дослідження порожнинних органів травного апарату.
панкреатит. Гостре запалення підшлункової залози характеризується раптовою появою сильної оперізує болю, що локалізується в надчеревній області і иррадиирующей в поперекову область. Інтенсивність болю при гострому панкреатиті настільки велика, що можливий розвиток колапсу і шоку. При пальпації живота біль при гострому панкреатиті визначається тільки в надчеревній області, а при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті - по ходу брижі тонкої кишки. Крім того, необхідно враховувати, що гострий панкреатит у дітей в більшості випадків є наслідком інфекційного процесу (зокрема паротиту) або травми органу. У скрутних випадках допомагає дослідження діастази сечі - при гострому панкреатиті цей показник завжди різко підвищений.
Неспецифічний виразковий коліт. У ряді випадків неспецифічний виразковий коліт характеризується гострим початком: підвищується температура тіла, з`являється часта колікоподібний біль в животі, нудота, блювота. Тому виникає необхідність проводити диференційну діагностику з неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом. При пальпації живота можна виявити характерну для неспецифічного виразкового коліту біль по ходу петель товстої кишки. Поряд з цим, як правило, прощупується спастически скорочена сигмовидна ободова кишка. Крім того, при неспецифічний виразковий коліт біль у животі завжди супроводжується болісними тенезмами, профузними проносами з виділенням слизу, гною, крові. Для уточнення діагнозу вдаються до ректороманоскопії. При неспецифічний виразковий коліт часто виявляються виразки з фібринозно-гнійними накладеннями.
Черевний тиф. Встановити діагноз черевного тифу на 2-3 тижні захворювання неважко: типова температурна крива, збільшення селезінки, розеоли на шкірі, зниження кількості лейкоцитів і позитивна реакція Відаля говорять на користь даної патології. Складніше встановити правильний діагноз у ранньому періоді цього захворювання. Однак і тут можна знайти ряд ознак, типових для черевного тифу. До них відносяться завзятий головний біль, поганий сон або безсоння, ступенеобразное підвищення температури тіла. Потім приєднуються розлади з боку травного апарату (біль в животі, запор, пронос). Крім того, на відміну від неспецифічного мезентериального лімфаденіту при черевному тифі часто відзначається брадикардія, зниження кількості лейкоцитів і невідповідність між загальним важким станом хворих та помірними змінами з боку органів черевної порожнини.
Ревматизм. При загостренні ревматизму часто з`являється біль в животі. Цей біль обумовлена поразкою очеревини (полісерозит), а також іррадіацією болю в серці (ревмокардит) або корешковой іррадіацією болю в хребті (ураження дрібних суглобів хребта). Раптова поява болю в поєднанні з підвищенням температури тіла, іноді блювотою нагадує клінічну картину гострого неспецифічного мезентериального лімфаденіту. Однак дані лабораторних досліджень, ретельно зібраний анамнез, дослідження серця і суглобів дозволяють встановити правильний діагноз.
плевропневмонія. Плевропневмонія у дітей досить часто супроводжується різким болем у животі, напругою м`язів передньої черевної стінки і болем при пальпації живота. Ці явища пояснюються роздратуванням нижніх міжреберних нервів, які іннервують також м`язи і шкіру живота. Однак при ретельному дослідженні хворого можна провести диференціальну діагностику плевропневмонії і неспецифічного мезентериального лімфаденіту. Відмінними ознаками плевропневмонії є задишка, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, ціаноз носо-губного трикутника, озноб, висока температура тіла (39- 40 ° С). При неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті ознобу і високої температури тіла на початку захворювання зазвичай не буває, відсутні і ознаки дихальної недостатності.
При плевропневмонії біль в животі з`являється не відразу, а біль при пальпації і напруга черевної стінки носять непостійний характер.
При диференціальної діагностики цих двох захворювань необхідно проводити ретельне клінічне та рентгенологічне дослідження органів дихання з метою виявлення змін, характерних для плевропневмонії.
У скрутних для діагностики випадках можна робити шийну вагосимпатическую блокаду, яка при плевропневмонії знімає біль в животі.
урологічні захворювання. Найбільш схожу з неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом клінічну картину мають пієлонефрит і сечокам`яна хвороба.
При пієлонефриті, на відміну від неспецифічного мезентериального лімфаденіту, незабаром після нападу болю в животі з`являється біль в попереку. При пальпації відзначається біль в області ураженої нирки, є позитивний симптом Пастернацького. Виявлення пиурии та інших патологічних змін в сечі буде свідчити про наявність у хворого запального процесу в сечовивідних шляхах.
При сечокам`яної хвороби, на відміну від неспецифічного мезентериального лімфаденіту, як правило, не буває підвищення температури тіла і змін з боку крові. Крім того, характерною ознакою сечокам`яної хвороби буде наявність у хворого прискореного, хворобливого сечовипускання в момент нападу, а також гематурія. Біль при цьому захворюванні іррадіює, як правило, в пахову або в поперекову область.
У сумнівних випадках необхідно вдаватися до додаткових методів дослідження (оглядова рентгенографія сечовивідних шляхів, хромоцистоскопия, екскреторна урографія), які є вирішальними в діагностиці сечокам`яної хвороби.
Гінекологічні захворювання у дівчаток. Неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт часто доводиться диференціювати з апоплексією (розривом) яєчника і болем перед менструацією.
При апоплексії яєчника і при гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті провідним симптомом є сильний біль в животі. Однак у хворих з апоплексією яєчника біль, як правило, локалізується внизу живота, а при гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті - в пупкової області, правої клубової області або носить розлитої характер. Апоплексія яєчника настає переважно в міжменструальний періоді, ближче до його кінця. Біль при цьому захворюванні часто іррадіює в область заднього прохода- можливо запаморочення, втрата свідомості. При гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті непритомних станів не буває, а біль не має іррадіації.
Важливою відмінністю гострого неспецифічного мезентериального лімфаденіту від апоплексії яєчника є відсутність при останньому підвищеної температури тіла і збільшення кількості лейкоцитів. Слід також зазначити, що при пальпації живота максимальна хворобливість при апоплексії яєчника частіше локалізується внизу живота, а при гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті - по ходу кореня брижі тонкої кишки.
Якщо на підставі клінічних даних неможливо з упевненістю виключити апоплексію яєчника, необхідно термінове оперативне втручання.
Біль перед менструацією у дівчаток з`являється, як правило, раптово, часто досягає значної інтенсивності, може супроводжуватися нудотою. Щоб уникнути діагностичних помилок, слід пам`ятати, що при болю перед менструацією на відміну від неспецифічного мезентериального лімфаденіту немає підвищення температури тіла і збільшення кількості лейкоцітов- біль при пальпації локалізується ближче до пахових областях і внизу живота-відсутня напруга м`язів передньої черевної стінки.
Наявність при гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті випоту в черевній порожнині в значній мірі ускладнює діагностику цього захворювання.
При хронічному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті вільний випіт в черевній порожнині відсутня. Це полегшує правильну діагностику, так як з`являється можливість чітко визначити біль по ходу кореня брижі тонкої кишки (симптом Штернберга), а також виявити інші характерні симптоми. Необхідно відзначити, що діагноз хронічного неспецифічного мезентериального лімфаденіту потрібно завжди ставити після виключення інших захворювань, що супроводжуються частою нападоподібним болем в животі.