Перебіг різних форм захворювання - неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт у дітей

Особливості перебігу різних форм захворювання. За даними М. С. Пушкіної (1959), Е. Я. Якобсона (1959), В. К. Мазуровой (1966), простий неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт - найбільш часта форма захворювання (80-98%).
Гострий простий неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт був у 282 спостережуваних нами хворих. Серед них переважали особи жіночої статі (68,4%).
Вік - від 5 до 13 років (82,5%).
Хворі, у яких ми виявили гострий простий неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт, були спрямовані в клініку з різними діагнозами. 239 з них надійшли з діагнозом гострий апендицит, 9 - кишкова непрохідність, 6 - кишкова колька, 5 - холецистит, 3 - пневмококової перитоніт, 2 - «гострий живіт» і 2 - з діагнозом дивертикулит. І тільки у 16 хворих діагноз в напрямку був правильним.
Настільки мала правильна первинна діагностика гострого простого неспецифічного мезентериального лімфаденіту свідчить про труднощі розпізнавання даного захворювання і вказує на недостатню поінформованість про нього лікарів-педіатрів і хірургів. Великий відсоток «гіпердіагностики» гострого апендициту при гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті свідчить про подібність цих двох захворювань.
193 хворим діагноз гострого простого неспецифічного мезентериального лімфаденіту нами поставлено на підставі клінічних проявів і даних лапароскопії. Ці хворі не були оперовані. Подальше спостереження за ними протягом декількох років переконало нас в правильності цього діагнозу. У решти 89 хворих гострий простий неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт був виявлений під час помилково розпочатої операції
з приводу передбачуваного гострого апендициту (цей діагноз ставився лише в тих випадках, коли не було будь-якої іншої патології в черевній порожнині).

Мал. 15. Гострий неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт (по Bell, 1927)
Велике число оперованих хворих говорить про труднощі діагностики даного захворювання.
Під час операції при гострому простому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті визначаються збільшені (до 2-3 см в діаметрі,), різко ін`ецірованние, пухкі мезентеріальні лімфовузли (рис. 15), набряк брижі і, часто, випіт в черевній порожнині. Червоподібний відросток макроскопически не змінений. З числа оперованих нами хворих випіт з черевної порожнини був у 48 (53,9%). З них у 35 (72,9%) він був з жовтуватим відтінком, прозорим, у 13 (27,1%) - ледь мутним.
Дані про гістологічному дослідженні червоподібний відростків і про мікроскопії мезентеріальних лімфовузлів при даній формі захворювання наведені в розділі «Патоморфологія».
При гострому простому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті біль в животі з`являється раптово, носить інтенсивний, переймоподібний характер, нікуди не іррадіює і не має певної локалізації. Напади тривають від 20-30 хв до 2-3 год і більше. Іноді біль може бути постійною (у 12,1% спостережуваних нами хворих).
За нашими даними, у 36,9% хворих біль в животі була нелокалізованной, у 36,6% визначалася в правої клубової області і у 28,3% - в пупкової області.
Іррадіація болю при гострому простому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті мала місце лише у 6 (2,1%) хворих (у 3 - в поперекову ділянку і у 3 в надчревную область).
Біль в животі у спостережуваних нами хворих часто супроводжувалася диспепсическими явищами: у 250 (88,6%) з них був поганий апетит, у 141 (50%) - нудота, у 99 (35,1%) - блювота, у 56 (19 , 8%) - запори і у 8 (2,8%) - проноси.
За даними анамнезу, у 86 (30,5%) хворих в минулому також виникала біль в животі. Однак раніше вона була неінтенсивній, носила, як правило, короткочасний переймоподібниххарактер, локалізувалася в пупкової або в правої клубової області, не иррадиировать, швидкої самостійно проходила, ніколи не супроводжувалася підвищенням температури тіла, нудотою, блювотою.
Супутні хронічні вогнища інфекції (тонзиліт, гайморит) були виявлені у 135 (47,8%) хворих.
Загальна середньотяжкий стан було відзначено нами у 32 (11,4%) хворих на гострий простим неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом. У решти 250 (88,6%) хворих воно залишалося задовільним.
Температура тіла у 108 (38,3%) хворих даним захворюванням була нормальною, у 156 (55,3%) - підвищеної до 38 ° С і у 18 (6,4%) - вище 38 ° С.
Необхідно відзначити, що при гострому апендициті температура тіла буває підвищеної у значно більшої кількості хворих.
При гострому простому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті пульс відповідає температурі тіла.
При об`єктивному обстеженні більшість хворих даним захворюванням були блідими, дратівливими, зниженого харчування. Гіперемія шкіри обличчя відзначалася у 27 (9,6%) хворих, герпес - у 11 (3,9%). У 56 (19,9%) хворих було виявлено збільшення периферичних лімфовузлів. Мова у всіх хворих був вологий, злегка обкладений білим нальотом. Живіт був симетричний, активно брав участь в акті дихання. Напруга м`язів передньої черевної стінки у 104 (36,9%) хворих було помірним, у 170 (60,3%) - не було і тільки у 8 (2,8%) воно було вираженим. Симптом Щоткіна-Блюмберга був позитивним також у 8 (2,8%) хворих, слабоположітельная - у 86 (30,5%) і негативним - у 188 (66,7%).
Наявність аппендікулярних симптомів (Ровзинга, Ситковского, Роздольського, Воскресенського) нехарактерно для даного захворювання.
Ці симптоми були слабоположітельнимі у 58 (20,6%) спостережуваних нами хворих.
Локалізація болю при гострому простому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті представлена в табл. 3.

Таблиця 3. Локалізація болю при гострому простому неспецифічному мезентериальной лимфадените

Примітка. У чисельнику вказані абсолютні числа, в знаменнику - відсотки.
У спостережуваних нами хворих на гострий простим неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом відзначався позитивний симптом Штернберга у 252 (89,4%), McFadden - у 185 (65,6%), Klein - у 50 (17,7%), Ткаченко - У 56 (19 , 9%).
При пальпації органів черевної порожнини у 72 (25,5%) хворих сліпа кишка була болюча, у 94 (33,3%) - малоболезненна і у 116 (41,2%) - безболісна. Збільшені мезентеріальні лімфовузли пальпировались у 72 (25,5%) хворих.
За літературними даними (М. С. Пушкіна, 1959 Е. Я. Якобсон, 1960 В. К. Мазурова, 1966), деструктивна (гнійна і гнійно-ні, кротіческая) форма неспецифічного мезентериального лімфаденіту зустрічається рідко (2 15% ). Однак саме при цій формі захворювання часто бувають важкі ускладнення і навіть летальні випадки.
Під нашим спостереженням знаходилися 45 хворих на гострий деструктивний неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом (29 - гнійним, 16 - гнійно-некротичних). Вік хворих - від 2 років 8 місяців до 10 років. У цій групі було 57,7% осіб жіночої статі.
Клінічна картина гострого деструктивного неспецифічного мезентериального лімфаденіту має свої особливості. При цій формі захворювання напади болю, як правило, бувають триваліше (5-7 ч) і виникають частіше, ніж при простому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті. У 12 (26,7%) спостережуваних нами хворих біль носила постійний характер. У 64% випадків вона була нелокалізованной.
У 39 (86,7%) хворих на гострий деструктивний неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом був поганий апетит, у 33 (73,3%) -тошнота, у 27 (60%) -рвота, у 5 (10%) -запор, у 6 ( 13,3%) - пронос. Отже, диспепсичні розлади при даній формі захворювання спостерігаються більш часто, ніж при простій формі.
У 13 (28,9%) хворих на гострий деструктивний неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом в минулому відзначалися короткочасні напади болю в животі. Вогнища хронічної інфекції були у 20 (44,4%) хворих (хронічний тонзиліт - у 17, хронічний гайморит - у 3). 6 з них недавно перенесли ангіну.
Загальний стан був задовільний у 10 (27,2%) хворих, середньотяжким у 15 (33,3%) і важким - у 20 (44,4%).
Хворі з гострим деструктивним неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом були блідими, млявими, під час нападів болю в животі - дуже неспокійними. Гіперемія шкіри обличчя як і герпес були у 3 з них.
Збільшення периферичних лімфовузлів було відзначено нами в 8 (17,8%) випадках.
Температура тіла у хворих з гнійним і гнійно-некротичних неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом завжди буває підвищеної (у 46,6% -вище 38 ° С). Ці дані різко контрастують з даними при гострій формі захворювання, коли 38,3% хворих мали нормальну температуру тіла. Розрив між показниками температури тіла і пульсом ми спостерігали у 17 (37,8%) хворих.
Мова у всіх хворих цієї групи був обкладений нальотом, і, крім того, у 11 (24,4%) він був сухий.
Симптом Щоткіна - Блюмберга визначався у 38 (84,4%) хворих, а напруга м`язів передньої стінки - у 41 (91,1%). Однак при деструктивному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті ці ознаки більш ніж в половині випадків були різко вираженими.
Симптоми Ровзінга, Ситковского, Воскресенського були відзначені нами в 7 (15,5%) випадках.
Біль при пальпації живота у 36 (80%) хворих на гнійний і гнійно-некротичних неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом носила розлитої характер. У 9 (20%) хворих вона визначалася тільки в пупкової і правої клубової областях.
Симптоми Штернберга, McFadden, Klein і Ткаченко при гострому деструктивному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті, ускладненому перитонітом, як правило, не визначаються. Це пов`язано з тим, що при даній формі захворювання завжди є вільний випіт в черевній порожнині і в запальний процес втягується парієтальних очеревина. Особливо важко в цих умовах визначити ознаки смещаемости брижі кишок, які важливі для встановлення симптомів Klein і Ткаченко.
Напруга м`язів передньої черевної стінки і розлита біль в животі при гострому деструктивному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті ускладнює проведення глибокої пальпації органів черевної порожнини. З цієї причини важко визначити збільшені мезентеріальні лімфовузли. Але при даній формі захворювання часто утворюються масивні запальні конгломерати, які, як правило, і пальпуються через передню черевну стінку (у 12 з 45 спостережуваних нами хворих).
Пальцеве дослідження прямої кишки у цієї групи хворих дозволило виявити у 14 (31,1%) пацієнтів хворобливість в області передньої і бічних стінок. Нависання передньої стінки прямої кишки зазначалося у 6 (13,3%) хворих.
З вищевикладеного випливає висновок: існує небагато клінічних ознак, патогномонічних для гострого деструктивного неспецифічного мезентериального лімфаденіту, що дуже ускладнює діагностику. Як правило, це захворювання виявляють під час операції.
Нам вдалося поставити діагноз гострого деструктивного неспецифічного мезентериального лімфаденіту до операції тільки 5 (11,1%) хворим.
Форма даного захворювання (гнійний або гній-некротичний лімфаденіт) уточнюється тільки під час операції і потім підтверджується гістологічним дослідженням мезентеріальних лімфовузлів. У 29 (64,4%) спостережуваних нами хворих був гнійний неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт, у 16 (35,6%) - гнійно-некротичний. При гострому гнійному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті в черевній порожнині завжди міститься 100- 150 мл гнійного або серозно-гнійного випоту. Брижа тонкої кишки і області ілеоцекального кута набрякла, лімфовузли її різко збільшені (до 2-3 см в діаметрі), ін`еціровани, пухкі, покриті фібринозним нальотом, при натисканні з них сочиться серозна або гнійна рідина.
Таблиця 4. Післяопераційні ускладнення при гострому деструктивному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті

Примітка. У чисельнику вказані абсолютні числа, в знаменнику - відсотки.
При гострому гнійно-некротичному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті в черевній порожнині завжди міститься гнійний випіт, набряк брижі кишок ще більш виражений. Мезентеріальні лімфовузли досягають 3-4 см в діаметрі, відзначається їх розплавлення, видно ділянки некрозу, окремі групи вузлів часто спаяні між собою і утворюють масивні запальні конгломерати з некротичними порожнинами в центрі. Фіброзний наліт, що покриває брижі, часто поширюється на петлі тонкої і товстої кишок, очеревину.
Червоподібний відросток та інші органи черевної порожнини у всіх хворих цією формою захворювання були без видимих патологічних змін.
При гострому деструктивному неспецифічному лімфаденіті в післяопераційному періоді можуть бути ускладнення (табл. 4).
Як приклад наводимо витяг з історії хвороби.
Хворий С. (3 роки 10 міс-історія хвороби № 2637) захворів 28.03.76: температура тіла підвищилася до 38 ° С, з`явилася нападоподібний біль в животі без певної локалізації. Лікувався вдома з приводу гострої респіраторної вірусної інфекції. Стан не поліпшувався. Температура тіла залишалася на високому рівні, продовжували турбувати напади болю в животі. 04.04.76 з`явилася нудота, багаторазова блювота, рідкий стілець. 05.04.76 хворий був госпіталізований з діагнозом ентеровірусної інфекції в інфекційне відділення. Однак стан хворого продовжував погіршуватися: загострилися риси обличчя, посилився біль в животі. Після консультації дитячого хірурга хворий був переведений в хірургічне відділення з підозрою на перитоніт апендикулярного походження або гострий гнійний неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт.
З анамнезу відомо, що хворий недавно переніс гостру респіраторну вірусну інфекцію.
При надходженні загальний стан хворого важкий. Адінамічен. Шкірні покриви бліді. Температура 37,4 ° С. Пульс 160 в 1 хв, ритмічний, задовільних властивостей. Зів чистий. У легенях при перкусії і аускультації патології не виявлено. Мова обкладений білим нальотом. Живіт звичайної форми. Є помірне напруження м`язів передньої черевної стінки, особливо в правому нижньому квадранті. Біль при пальпації визначається у всіх областях живота, але більше по ходу кореня брижі тонкої кишки (позитивний симптом Штернберга).
Симптоми Klein, Ткаченко і аппендікулярние визначити неможливо через неспокійного поведінки дитини. Симптом Щоткіна-Блюмберга слабопозитивний. Стілець частий, рідкий, без патологічних домішок. Сечовипускання в нормі. При пальцевому дослідженні прямої кишки відзначається деяке нависання і хворобливість передньої стінки прямої кишки. Кількість лейкоцитів - 18,2 • 10<sup>9</sup>/ Л.
Після попередньої підготовки хворому була проведена операція. Червоподібний відросток не змінений. У черевній порожнині міститься близько 300 мл густого зеленуватого гною, без запаху. Брижа тонкої кишки набрякла, покрита фібринозним нальотом. Верхні брижових лімфовузли тонкої кишки і лімфовузли області ілеоцекального кута збільшені (до 3 см в діаметрі), пухкі, покриті фібрином, деякі з них зазнали гнійно-некротичного розплавлення. Проведена апендектомія і біопсія одного мезентериального лімфовузли. Черевна порожнина ретельно осушена. У брижі тонкої кишки введено 50 мл 0,25% розчину новокаїну і 500 000 ОД мономицина. Встановлено поліетиленова трубка для введення антибіотиків в черевну порожнину. Вироблено пошарове ушивання ран до трубки. Операційний діагноз: гострий гнійно-некротичний неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт. Післяопераційний період протікав важко. Тричі (14.04.76, 24.04.76, 03.05.76) хворому проводилася релапаротомія з приводу повної спайкової непрохідності кишок.
Лише після останньої операції (по Ноблю) стан хворого почав покращуватися. 27.05.76. він був в задовільному стані виписаний додому.
Результат гістологічного дослідження: в червоподібному відростку є катаральне запалення тільки в серозної оболочке- в лімфовузлі - гіперплазія ретикулоендотеліальної тканини, склероз строми, ділянки некрозу і гнійного розплавлення.
Наведений вище приклад підтверджує, що при деструктивних формах неспецифічного мезентериального лімфаденіту можуть виникнути в післяопераційному періоді досить важкі ускладнення, які завжди турбують лікаря в прогнозі прогнозу даного захворювання.
Виникає питання: чим же зумовлена частота перерахованих вище ускладнень? На наш погляд, сприятливим фоном для розвитку ускладнень при гнійному і особливо гнійно-некротичному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті є: ослаблений стан організму хворого, залишкова інфекція в черевній порожнині і тяжкі патологічні зміни в брижі і її лімфовузлах. Крім того, утворення передаються статевим шляхом можуть сприяти і інші фактори (пошкодження очеревини і серозного покриву кишок, дренування черевної порожнини).
Хронічний неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт у дітей зустрічається частіше, ніж гострий. У ряді випадків хронічний процес є основою для розвитку гострого запалення в мезентеріальних лімфовузлах.
Ми спостерігали 498 хворих на хронічний неспецифічний мезентеріальним лимфаденитом (60,4% по відношенню до всіх хворих з даною патологією). Осіб жіночої статі було 333 (66,9%). 78 хворих були у віці 2-4 років, 124 - 5-7 років, 135 - 8-10 років, 139-11-13 років і 22 - старше 13 років. Як видно, хронічні неспецифічні мезентеріальним лимфаденитом частіше хворіють діти старше 8 років (59,4%). За даними В. К. Мазуровой (1964), це пояснюється поступовим накопиченням в мезентеріальних вузлах морфологічних змін, які в подальшому виявляються клінічно. На нашу думку, ця обставина пов`язано також з тим, що часто проходить великий термін від початку захворювання до встановлення правильного діагнозу. У 343 (68,9%) спостережуваних нами хворих захворювання тривало від 3 до 6 років.
До надходження в хірургічну клініку ці хворі, як правило, безуспішно лікувалися з приводу різних захворювань: ентеробіозу, хронічного холециститу, гастриту, панкреатиту, коліту, дискінезії кишечника. В напрямках тільки у 6 (1,2%) значився діагноз хронічного неспецифічного мезентериального лімфаденіту.
Загальні симптоми при хронічному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті, в порівнянні з гострою формою даного захворювання, повністю відсутні або бувають різко виражені. Так, температура тіла у більшості хворих частіше буває нормальною і тільки у деяких з них періодично відзначається субфебрилітет (Г. М. Казаков, 1961- В. К. Мазурова, 1964- Taylor, 1960, і ін.).
У 246 (49,4%) спостережуваних нами хворих температура тіла була нормальною, у 249 (50%) періодично підвищувалася до 37-37,5 ° С і у 3 (0,6%) хворих - до 37,6 - 38 ° С.
Необхідно відзначити, що підвищення температури тіла в основному зазначалося у хворих на хронічний рецидивний неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом в стадії загострення.
Диспепсичні розлади при даній формі захворювання відзначаються рідше, ніж при гострій. За нашими даними, нудота була у 209 (42%) хворих, блювання - у 114 (22,9%), пронос - у 18 (3,6%) і запор-у 66 (19,9%) хворих.
В. К. Мазурова (1964), Sibilly, Delage, Suhler (1962) та інші автори вказують, що діти, що хворіють на хронічний неспецифічний мезентеріальним лимфаденитом тривалий час, завжди мляві, бліді, зниженого харчування. Ці ознаки були у 61% наших пацієнтів, хворих на туберкульоз протягом 3 років.
У багатьох хворих виявляються хронічні інфекції: тонзиліт, гайморит, карієс зубів.
Основним симптомом хронічного неспецифічного мезентериального лімфаденіту є часта біль в животі різної локалізації. Л. Б. Берлін і Е. А. Беюл (1948) вказували, що біль в животі локалізується переважно в правої клубової області, рідше - в пупкової, іноді носить розлитої характер. За даними Р. М. Казакова (1969), у 1/3 хворих біль в животі була неясною локалізації, а у 2/3 визначалася в правої клубової і в пупкової області.
У 178 (35,9%) спостережуваних нами хворих біль в животі була нелокалізованной, у 62 (32,5%) локализовалась в правої клубової області, у 145 (29,1%) - в пупкової області і у 13 (2,6 %) - зліва від пупка.
Особливістю болю при даній формі захворювання є раптовість її появи. Часто біль носить переймоподібний характер і, як правило, не має іррадіації. Триває біль в більшості випадків від 3-5 хв до 15- 20 хв, рідше - 2-3 ч, а іноді тривалість нападу досягає 1-2 днів і більше.
Живіт у хворих на хронічний неспецифічний мезентеріальним лимфаденитом завжди м`який при пальпації, що полегшує визначення симптомів, характерних для даного захворювання. Позитивні симптоми Штернберга, McFadden і Ткаченко нам вдалося визначити більш ніж в 90% випадків, симптом Klein - в 51%.
Це пояснюється тим, що при хронічному неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті відсутня випіт в черевній порожнині. При цій формі захворювання біль в області сліпої кишки визначається рідко. Ми спостерігали лише 16 (3,2%) таких хворих. Всі вони зазнали оперативного втручання, так як дуже важко було виключити хронічний апендицит. Під час лапаротомії були виявлені ознаки апендициту, а також збільшені до 1,5-2 см в діаметрі щільні гіперемійовані мезентеріальні лімфовузли. У 482 (96,8%) хворих діагноз хронічного неспецифічного мезентериального лімфаденіту був поставлений нами на підставі клінічних даних. Тривале спостереження за цими хворими підтвердило надалі правильність діагнозу.
Збільшені мезентеріальні лімфовузли при даній формі захворювання пальпуються відносно рідко (Л. Б. Берлін і Е. А. Беюл, 1948- В. К. Мазурова, 1964).
Нам вдалося пропальпувати збільшені, болючі мезентеріальні лімфовузли у 173 (34,7%) хворих.