Диференціальна діагностика гострого апендициту у дітей - нариси гнійної хірургії у дітей
Помилки в діагностиці гострого апендициту обумовлені, з одного боку, відсутністю ознак, властивих тільки даному захворюванню, з іншого - наявністю великої кількості хірургічних і нехірургічних захворювань, що супроводжуються симптомами, характерними і для гострого апендициту. Все це визначає або пізніше оперативне лікування гострого апендициту, або операції з приводу гострого апендициту при відсутності запалення червоподібного відростка.
Найбільш часто гострий апендицит доводиться диференціювати від плевропневмонії, оскільки ці захворювання зустрічаються у дітей досить часто і мають подібні клінічні ознаки: гострий початок, болі в животі, напруження м`язів живота, підвищення температури, лейкоцитоз. Болі в животі і напруження м`язів передньої черевної стінки горн плевропневмонії пояснюються роздратованому нижніх міжреберних нервів, які іннервують також м`язи і шкіру живота. Однак при гострому апендициті болі в животі і напруга мускулатури постійні і локалізуються головним чином в правій клубової області. При плевропневмонії ці ознаки непостійні - можуть то з`являтися, то зникати. Найбільша інтенсивність больової реакції і напруження м`язів яскраво виражені в правому підребер`ї, тоді як права клубова область спокійна. Крім того, для плевропневмонії характерні загальний важкий стан вже в перші години захворювання, наявність задишки, роздування крил носа, гіперемія обличчя, більш висока температура і високий лейкоцитоз. При відсутності фізикальних даних з боку легенів цінну послугу в діагностиці надає рентгеноскопія, на якій виявляється пневмонічний фокус. Однак в ряді випадків, особливо у маленьких дітей, в першу добу захворювання пневмонія при рентгенологічному дослідженні може бути не виявлено. Це ускладнює постановку діагнозу, а іноді веде до непотрібної операції.
В особливо важких випадках, коли плевропневмонія протікає стерто, неясно, а болю в животі і напруження м`язів передньої черевної стінки поширюються на всю праву половину, допомога в диференціальної діагностиці надає шийна ваго-симпатична блокада. Вона знімає роздратування міжреберних нервів, в зв`язку з чим болю в животі і напруження м`язів при плевропневмонії ісчезают- при гострому апендициті вони залишаються.
Надзвичайно важка часом диференціальна діагностика між гострим апендицитом і геморагічної пурпурою (хвороба Шенлейна - Геноха). При її кишкової формі з`являються болі в животі, що супроводжуються блювотою, напругою м`язів передньої черевної стінки-може виявитися позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Ці явища, як відомо, пояснюються субсерозними дрібноклітинний крововиливами в стінку кишки, а також наявністю реактивного серозного випоту в черевній порожнині.
При капилляротоксикозе в анамнезі зазвичай виявляються вказівки на перенесені недавно дитиною ангіну, грип та ін. Важлива наявність на шкірі мелкоточечних крововиливів.
За даними Н. Л. Куща, майже у 30% хворих, які направляються в стаціонар з діагнозом гострого апендициту, виявляється різна патологія нирок, сечоводів або сечового міхура. Діагностичні помилки виникають у зв`язку з гострим появою болів в правій поперековій області, які сприймаються дітьми або їх батьками як болі в животі. Нерідко також буває блювота, а при об`єктивному дослідженні виявляються хворобливість в правої клубової області, неясно виражене захисне напруження м`язів. Однак при більш ретельному огляді такого хворого звертають на себе увагу хворобливість більшої інтенсивності в правій поперековій ділянці, позитивний симптом Пастернацького, зміни з боку сечі (еритроцити, лейкоцити, білок та ін.). Важливий також добре зібраний анамнез, що дозволяє нерідко встановити, що подібні болі спостерігалися раніше, що дитина вже лікувався з приводу пиелита або він страждає на сечокам`яну хворобу.
За гострий апендицит нерідко приймають багато інфекційних хвороб, що супроводжуються болями в животі, - грип, дизентерію, черевний тиф, кір, скарлатину та ін.
При грипі з абдомінальним синдромом інтенсивність больової реакції дуже схожа з болем при гострому апендициті. Разом з тим більш висока температура, головний біль, нежить, а також herpes labial is не типові для гострого апендициту. При об`єктивному огляді такої дитини відзначаються розлитої характер болю і нечітке напруга м`язів живота, відсутність симптомів подразнення очеревини.
При дизентерії болю в животі більш різкого спастичного характеру, відзначаються тенезми, рідкий частий стілець з домішкою крові. Ці ознаки, а також висока температура, а у деяких хворих і загальний важкий стан характерні для дизентерії вже на самому початку захворювання. Слід зазначити, що при дизентерії рідкий стілець є, як правило, одним з перших симптомів, а при гострому апендициті він з`являється в більш пізні терміни. Максимальна болючість при пальпації живота визначається по ходу сигмоподібної кишки, тоді як права клубова область може бути интактной або хворобливість тут виражена не різко. В уточненні діагнозу істотну допомогу надає копрологическое дослідження. Особливо великі труднощі диференціації гострого апендициту від дизентерії виникають при тазовому і ретроцекальном розташуванні червоподібного відростка.
Болі при черевному тифі локалізуються в правій клубової ямці і пов`язані з ураженням лімфоїдного апарату даної області. Це і є приводом до помилкового діагнозу. С. Д. Тернівський (1959) вказував, що помилки в діагностиці цих захворювань бувають не тільки на початку захворювання, але і пізніше, на 8-12-й день, коли в термінальному відділі клубової кишки утворюються черевнотифозні виразки. Однак при уважно зібраному анамнезі вдається встановити, що початок захворювання, а також подальший його розвиток супроводжувалися різкими головними болями, високою температурою, ознобом, загальним важким станом. При об`єктивному дослідженні виявляються нечітка хворобливість по всьому животу, відсутність напруження м`язів передньої черевної стінки, уповільнення пульсу і лейкопенія. У більш пізні терміни, коли болю в животі три черевний тиф носять вже інтенсивний характер, коли спостерігається Дефанс, а іноді і позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, допомога в діагностиці надають серологічні дослідження крові. Необхідність хірургічного втручання у таких хворих може виникнути при прориві черевнотифозних виразок.
При кору і скарлатині болю в животі пов`язані з ураженням лімфатичного апарату червоподібного відростка. Однак уважний огляд таких дітей, характерні зміни з боку зіву, слизової оболонки] порожнини рота, шкірні висипання дають підставу виключити гострий апендицит без особливих труднощів.
Крім перерахованих соматичних захворювань, подібні з гострим апендицитом клінічні ознаки можуть спостерігатися і при деяких хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини: инвагинации кишечника, пневмококової перитоніті, гострому неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті, запаленні дивертикула Мекколя, захворюваннях геніталій у дівчаток і ін.
Приводом до помилкового діагнозу у всіх цих випадках найбільш часто є болі в животі. Але якщо при інфекційних захворюваннях, ураженнях сечовидільної системи, плевропневмонія, гострих захворюваннях шлунково-кишкового тракту помилки в діагностиці призводять до неправильного лікування, невиправданого оперативного втручання, які погіршують перебіг основного захворювання, то при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини помилку в діагностиці встановлюють на операційному столі, і це дозволяє прийняти необхідні заходи по суті. Разом з тим зазначений аргумент не може служити виправданням помилкової діагностики, так як завжди веде до невиправданого розширення оперативного втручання і зайвої травмі. Правильно (поставлений діагноз до (операції визначає найбільш раціональний підхід до патологічного вогнища, робить операцію менш травматичною, позбавляє хворого від додаткових розрізів, тривалого огляду органів черевної (порожнини та ін.
При інвагінації кишечника болю хоча і локалізуються в правій клубової або околопупочной області, однак вони дуже `різкі, переймоподібні, можуть симулювати клінічну картину важкого шоку в результаті ущемлення брижі. Якщо для хворого гострим апендицитом характерно спокійне (положення ч ліжку, го (дитині з инвагинацией властиво рухове занепокоєння: він кричить, сова ніжками, кидається в постелі- вираз обличчя у нього страдницьке і навіть в період між нападами дитина як би боїться болю, погляд його насторожений . в даному випадку важливий п вік дітей. Інвагінація найбільш часто зустрічається на першому році життя-апендицит в цьому віці є винятком.
Пневмококової перитоніт в ряді випадків неможливо відрізнити від гострого апендициту за клінічною картиною. Разом з тим тієї гостроти клінічного перебігу пневмококової перитоніту, яке раніше описували В. П. Вознесенський, С. Д. Тернівський та інші дитячі хірурги (різке підвищення температури, бурхливий початок, втрата свідомості, судоми, часті рідкі випорожнення, herpes labialis, гнійні виділення з піхви), ми зараз майже не зустрічаємо. Це, мабуть, пов`язано зі зміною властивостей пневмокока в результаті впливу па нього антибіотиків. Розтин черевної порожнини при пневмококової перитоніті з подальшим проведенням місцевої та загальної антибактеріальної терапії веде до швидкого згасання запального процесу.
Гострий апендицит доводиться диференціювати також від вульвовагинитов, яєчникових кровотеч, передменструальних болів у дівчаток, а також від панкреатитів, холециститів, пухлин черевної порожнини та нирок і багатьох інших хірургічних і нехірургічних захворювань (ревматизм, глистяні інвазії, інфекційний гепатит, свинка, ангіна та ін. ).
Важливо пам`ятати, що при сумнівному діагнозі або при підозрі на гострий апендицит дитина підлягає спостереженню в умовах стаціонару. Необхідно з усією скрупульозністю уточнити анамнестичні дані, провести неодноразове об`єктивне дослідження дитини, крові, сечі, калу, подивитися дитини під екраном рентгенівського апарату, зробити рентгенівські знімки органів черевної та грудної порожнин. Всі дослідження необхідно проводити обов`язково разом з педіатром, а при необхідності і з іншими фахівцями.
Якщо діагноз і раніше залишається неясним, питання має вирішуватися на користь діагностичної лапаротомії. Тільки таким шляхом може бути зменшено число діагностичних помилок, ускладнень і знижена летальність.
