Надання медичної допомоги постраждалим з сдс - синдром тривалого здавлення

Відео: Звільнення пригнічених кінцівок

Відео: Crash Небезпечний синдром

При наданні медичної допомоги постраждалим з cіндромом тривалого здавлення доводиться стикатися з низкою важко вирішуваних протиріч, найважливішими з яких є наступні:
1. Проведення комплексу протишокових заходів покращує гемодинаміку, в тому числі - мікроциркуляцію в здавленим сегменті (в періоді декомпресії), однак це призводить до посилення «вимивання» токсинів, активізації їх надходження в загальний кровотік, наростання ендогенної інтоксикації.
2. Напружений набряк ураженої кінцівки призводить через стискання набрякають м`язів в непошкоджених фасциальних футлярах до вторинної ішемії, яка може стати незворотною. Однак при спадении набряку або расеканіі фасциальнихфутлярів (фасціотомія) ендогенна інтоксикація посилюється за рахунок поліпшення мікроциркуляції і збільшення надходження раніше утворилися токсинів в загальний кровотік.
3. Рання ампутація здавленої кінцівки начебто допомагає вирішити перші два протиріччя (видаляється вогнище, з якого надходять токсини). Однак на тлі значних функціональних порушень на рівні організму, зниження бар`єрних функцій, пригнічення імунітету при СДС всі рани (навіть нанесені в умовах стерильної операційної) з дуже високою часткою ймовірності нагнаиваются, причому рановий процес протікає досить несприятливо: демаркаційної вал не утворюється, рани довго не гояться, велика небезпека розвитку сепсису, Крім того, ампутація, розпочата в першій стадії періоду декомпресії (а інакше вона не досягне мети видалення вогнища інтоксикації), виконується на тлі грубих порушень гемоди-намики, компресійного шоку, що само по собі становить значну небезпеку для життя пацієнта.
Таким чином, надання медичної допомоги постраждалим з СДС, особливо при масових надходженнях в умовах НС, повинно бути максимально стандартизовано і слідувати розробленим алгоритмам дій для кожного виду медичної допомоги.
Перш за все необхідно пам`ятати, що вичерпна медична допомога при СДС може бути надана тільки в спеціалізованому стаціонарі, в ряді випадків тільки спеціалізована медична допомога, надана в максимально ранні терміни здатна врятувати життя цієї категорії постраждалих. Абсолютно пріоритетним завданням аж до надходження постраждалого з
СДС в спеціалізований стаціонар є його якнайшвидша евакуація. Затримка евакуації постраждалих за медичними показаннями може бути виправдана лише їх нетранспортабельних.
Від своєчасного і грамотного надання медичної допомоги в періоді компресії і в перші хвилини періоду декомпресії у величезній мірі залежить подальший прогноз.
Ще до звільнення потерпілого з-під завалу необхідно оцінити ступінь тяжкості СДС на підставі площі (обсягу) і часу здавлення, а також наявності супутніх механічних пошкоджень. Для періоду компресії характерні Шокогенная реакції. Тому весь комплекс протишокових заходів повинен бути проведений якомога раніше. Такі дії, як введення анальгетиків (всім постраждалим), судинозвужувальних і кардіотонічних засобів (при критичному падінні артеріального тиску), установка системи для переливання інфузійних середовищ, лужне пиття можуть бути виконані в деяких випадках ще до вилучення постраждалого з завалу.
Особливістю надання допомоги при СДС є необхідність запобігти «залповий» викид токсичних речовин в кровотік в перші хвилини періоду декомпресії. Накладення вище місця здавлення кровоспинний джгута дозволяє вирішити цю задачу, однак призводить до подовження ішемії тканин, а, отже, до продовження накопичення токсинів і подальшого зниження життєздатності дистальних відділів кінцівки. Існує певний алгоритм дій, спрямованих на зниження «залпового» викиду токсинів при звільнення здавленою кінцівки до складу якого входять 4 послідовних етапів.
1. Якщо це технічно можливо, у кореня здавленою кінцівки накладають кровоспинний джгут.
2. Кінцівка звільняють від компресії.
3. еластичним бинтом забинтовують всю кінцівку - від накладеного джгута до кінчиків пальців. Тим самим перетискають лімфатичні шляхи і поверхневі вени, за якими здійснюється значний обсяг загального «скидання» токсинів.
4. Знімають кровоспинний джгут.
Якщо до звільнення кінцівки джгут не було накладено, то виконують тільки еластичне бинтування.
Таким чином, подальше транспортування потерпілого здійснюється без джгута. Винятком є ті випадки, коли палять необхідний для тимчасової зупинки зовнішньої кровотечі.
Безумовно, зазначена послідовність дій має сенс лише тоді, коли кінцівку ще життєздатна. Однак ступінь її життєздатності вправі оцінити тільки лікар. За відсутності лікаря кінцівку вважають життєздатною.
Практика надання допомоги постраждалим при землетрусах показала доцільність роботи безпосередньо у завалів лікарсько-сестринських бригад (тобто наближення до вогнища катастрофи першої лікарської допомоги). Присутність лікаря при звільненні кінцівки з-під завалу може змінити запропонований алгоритм дій в тому випадку, коли кінцівку буде визнана нежиттєздатною.
Не маючи часу і технічних можливостей для детального клінічного обстеження, лікар в цих випадках керується легко і швидко обумовленими ознаками, що дозволяє йому
орієнтовно оцінити ступінь ішемії кінцівки.
- При збережених активних і пасивних рухах, а також всіх видів чутливості - ішемія компенсована, кінцівку життєздатна. Наведена вище послідовність дій повинна бути виконана повністю.
- При втраті активних рухів, больовий і тактильної чутливості (пасивні рухи збережені) ішемія декомпенсована і оборотна за умови інтенсивної терапії в найближчі години, кінцівку умовно життєздатна. Евакуація потерпілого також виконується без джгута.
- При втраті навіть пасивних рухів (ішемічна контрактура м`язів) - ішемія незворотна, кінцівку нежиттєздатна. У таких випадках кровоспинний джгут необхідно залишити і евакуювати потерпілого з джгутом. Єдино можлива після цього тактичне рішення в подальшому - ампутація кінцівки на рівні накладеного джгута.
Виникає питання: чому при декомпенсованій ішемії не залишити на кінцівки джгут? Адже життєздатність кінцівки сумнівна, надалі її найімовірніше доведеться все одно ампутувати: або в найближчі кілька днів через некрозу тканин, або через кілька тижнів в періоді реконвалесценції через грубі ортопедичних порушень. Спроби ж зберегти кінцівку призводять до збільшення ендогенної інтоксикації, обваження загального стану потерпілого, пов`язані з ризиком для життя.
Дійсно, якби мова йшла тільки про збереження функціонально дієздатної кінцівки, показання до ранньої ампутації були б значно розширені. Але, як вже говорилося раніше, сама по собі ампутація пов`язане зі значним ризиком для життя потерпілого. Евакуюючи постраждалих без джгута, ми переслідуємо ціль не зберегти дієздатну кінцівку, а уникнути ампутації в перших стадіях періоду декомпресії. У той же час, спроби будь-що-будь зберегти кінцівку при вже розвилася незворотною ішемії неминуче приведуть до самих сумних наслідків. Завдання лікаря полягає насамперед у тому, щоб своєчасно і адекватно оцінити ступінь життєздатності здавленого сегмента і прийняти рішення, скорегувати яке згодом або скасувати буде вже неможливо.
В сучасних умовах при землетрусах в безпосередній близькості від вогнища працюють хірургічні бригади, які надають кваліфіковану медичну допомогу. В таких умовах, якщо не вдається звільнити кінцівку з-під завалу, а кожна зайва година здавлення зменшує шанси на виживання потерпілого, в окремих випадках допустимо виконати ампутацію, не звільняючи кінцівку. Ця операція проводиться за життєвими показаннями з участю хірурга та анестезіолога, що забезпечує адекватне знеболювання.
Після звільнення кінцівки необхідно зробити спроби зберегти життєздатність тканин, які зазнали здавлення та ішемії.
кінцівку необхідно охолодити, що сприяє зниженню інтенсивності обмінних процесів і підвищення стійкості тканин до гіпоксії. Крім того, гіпотермія зменшує інтенсивність мікроциркуляції, що перешкоджає швидкому надходженню токсинів в загальне кров`яне русло.
Доцільність футлярних новокаїнові блокад, виконуваних вище місця здавлення, в даний час ставиться під сумнів. Однак, параартеріальное введення новокаїну, що ставить за мету поліпшення мікроциркуляції, допомагає зберегти життєздатність кінцівки.
Постраждалим з СДС середнього та тяжкого ступеня, коли велика небезпека розвитку в подальшому гострої ниркової недостатності, виконується двостороння паранефральная блокада, що сприяє поліпшенню ниркового кровотоку.
При наявності ран або саден перед тугим бинтування кінцівки накладають асептичну пов`язку.
необхідною є транспортна іммобілізація, навіть якщо у потерпілого немає ознак переломів. Будь-які рухи несприятливо позначаються на життєздатності тканин, що знаходяться в стані глибокої гіпоксії. Для транспортної іммобілізації доцільно використовувати пневматичні шини, які, крім іммобілізації, виконують функцію тугий бинтової пов`язки.
Для ощелачивания сечі і боротьби з ацидозом дають лужне пиття.
При нестабільній гемодинаміці в процесі транспортування проводять інфузійну терапію.
Транспортування потерпілих з СДС здійснюється щадним транспортом в положенні лежачи на ношах, незалежно від тяжкості механічних пошкоджень і суб`єктивного самопочуття.
Збереження життєздатності здавленого сегмента, яка зазнала впливу ішемії, є вельми важливим завданням. Найбільш точно відображає суть цього завдання термін «Регіонарна реанімація». Анатомічна збереження більшої частини мікроциркуляторного русла здавленою кінцівки створює можливість для її ізольованого штучного кровообігу і перфузії, спрямованих як на «відмивання» тканин від токсинів, так і на їх оксигенації. Для перфузії можна використовувати кровозамінники, оксигенированную кров, перфторан. Детоксикацію ішемізованих тканин можна провести за допомогою підключення в перфузійний контур діалізаторів, сорбенту, а також біологічно активних Детоксикатор (донорські печінка, нирка). Однак ці методики регіонарної реанімації, ефективні лише при ранньому надходженні потерпілого в спеціалізований стаціонар, досить докладно розроблені в експерименті, але ще не знайшли широкого застосування в клініці.
Основою надання медичної допомоги ураженим з СДС є детоксікаііонная терапія. Методи детоксикації можна розбити на три групи.
1. Детоксикація через шлунково-кишковий тракт.
• Промивання шлунка через зонд
• Ентеросорбція (пероральний прийом порошку активованого вугілля)
• Лікувальна діарея (сифонні клізми з відмиванням токсинів з товстої кишки)
Ці методики доступні практично будь-якого медичного працівника, проте промивання шлунка і сифонні клізми вимагають затримки евакуації потерпілого, що є неприпустимим. При наданні долікарської і першої лікарської допомоги вони можуть бути застосовані лише у разі неможливості негайної евакуації (наприклад, відсутності транспорту).
2. Гемодилюція і форсований діурез. Проводиться активна інфузійна терапія з введенням діуретиків. При цьому дуже важливо контролювати рівень діурезу за допомогою постійного сечового катетера. Метод ефективний тільки в I стадії періоду декомпресії, тобто до тих пір, поки не розвинулася гостра ниркова недостатність. Як тільки на тлі стимуляції діурезу відзначається його зниження, цей метод детоксикації стає не тільки неефективним, а й небезпечним для пацієнта. Метод доступний лікаря будь-якого профілю, однак при наданні першої лікарської допомоги використовується рідко, так як теж вимагає затримки евакуації і динамічного спостереження.
3. Найбільш ефективне виведення токсичних речовин досягається методами екстра-корпоральной детоксикації (плазмаферез, гемодіаліз, гемосорбція), які повинні бути застосовані негайно, не чекаючи результатів лабораторних досліджень, у постраждалих з СДС середньої, важкої і вкрай важкого ступеня. Для повноцінного проведення екстракорпоральної детоксикації потрібна спеціальна апаратура і підготовлений персонал. Разом з тим ці методики, особливо - плазмаферез і гемодіаліз, - вимагають тимчасового виключення з кровотоку досить значних обсягів крові, що протипоказано при лікуванні постраждалих з нестабільною гемодинамікою (тобто, в 1 стадії періоду декомпресії при СДС). Як правило, екстракорпоральна детоксикація застосовна лише після стабілізації гемодинаміки у постраждалих в умовах спеціалізованого стаціонару.
Таким чином, незважаючи на те, що деякі методи детоксикації не вимагають спеціального оснащення і підготовки, більшість з них застосовується тільки при наданні спеціалізованої медичної допомоги. Основним завданням ранніх етапів медичної евакуації при СДС є грамотне вилучення постраждалих з-під завалів, запобігання «залпового» викиду токсинів в загальний кровотік, відновлення або підтримання життєво важливих функцій організму і якнайшвидша евакуація уражених в спеціалізований стаціонар.