Реваскуляризація при гострій ішемії кінцівки

клас I

Відео: Балонна ангіопластика артерій нижніх кінцівок

1. Внутрітромботіческій лізис - ефективний метод лікування гострої ішемії кінцівки, тривалість якої не перевищує 14 днів (рівень доказовості А).

2. Якщо відсутні переконливі докази того, що відновлено адекватне кровообіг, слід виконати інтраопераційну ангіографію, щоб виявити залишкову окклюзию або критичні артеріальні поразки, що вимагають подальшого лікування (рівень доказовості С). 3. При клінічному підозрі на компартмент-синдром найкращим методом лікування є фасціо- томия чотирьох м`язових відсіків (рівень доказовості С).

клас IIа

У лікуванні гострої ішемії кінцівки, що виникла в результаті периферичної артеріальної оклюзії, в якості допоміжного методу рекомендується застосування механічних пристроїв для тромбектоміі (рівень доказовості В).

Алгоритм дії послідовно складається з вирішення основних завдань: встановлення діагнозу - ОВК, характеру оклюзії - емболія, гострий тромбоз, емболія на тлі хронічної артеріальної непрохідності, ступеня ішемічного пошкодження тканин кінцівки.

При I ступеня ішемії при стабільному перебігу необхідності в екстреній операції немає. Є можливість для обстеження хворого, проведення пробної консервативної терапії і вибору остаточного методу лікування, будь то проста емболектомія, складна артеріальна реконструкція, інтратромбальний тромболізис або ендовазального втручання. Проте при повній впевненості в діагнозі емболії і стабільному стані пацієнта доцільно виконати екстрену відновну операцію.

При II А ступеня ішемії (парез, виявляється зниженням м`язової сили і об`ємом активних рухів насамперед у дистальних суглобах) ще є можливість для пробної антикоагулянтной або тромболітичної терапії при невпевненості в діагнозі «емболія». Є можливість для повноцінного обстеження (УЗДГ, УЗДС і ангіографія). В результаті приймається оптимальне рішення для кожного конкретного хворого. Це можуть бути тромболітична терапія, що включає локальний тромболізис, в тому числі тромболізис з аспіраційної тромбектоміей, різного роду ендовазального втручання або відкриті операції з необхідним обсягом реконструкції судин, що забезпечують реваскуляризацію, з обов`язковою оцінкою можливості хворого перенести операцію.

У той же час при сумніві в характері гострої ішемії кінцівки (емболія, гострий тромбоз, емболія на тлі облитерирующего атеросклерозу) в разі ішемії II А ступеня при стабільному перебігу захворювання треба пам`ятати, що деякий запас часу для уточнення діагностичних і тактичних позицій є. Клінічний досвід показує, що тільки в тих випадках, коли ішемія НЕ наростає, ми можемо мати у своєму розпорядженні періодом часу близько 24 год, протягом яких можна прийняти обгрунтоване рішення про методи та способи реваскуляризації.

Ішемія IIb ступеня вимагає негайної реваскуляризації. Тільки при цьому кінцівку, а часом і життя хворого можуть бути врятовані. Обстеження і підготовка до операції не повинні перевищувати 2-2,5 ч. При впевненості в діагнозі «емболія» втрата часу взагалі неприпустима. Емболектомія при ішемії IIb ступеня слід розглядати як реанімаційне захід. У випадках гострого тромбозу або при сумнівних ситуаціях (тромбоз, емболія на тлі хронічної артеріальної недостатності) екстрена операція також не має альтернативи, оскільки наступним етапом (при зволіканні) доведеться вибирати не спосіб реваскуляризації, а рівень ампутації. Навіть якщо операція виконується в плановому порядку, летальність становить до 30%.

Ішемія IIb ступеня - це подальше прогресування процесу ішемії, характеризується появою набряку м`язів (субфасциальную набряк). Фасція в цьому випадку починає грати роль зашморгу. У цій ситуації недостатньо відновити прохідність артеріального русла, потрібно усунути компресію м`язів. Тому при IIb ступеня ішемії реваскуляризация повинна супроводжуватися фасціотоміей.

Ішемія III ступеня - фінальна стадія ішемічних ушкоджень тканин кінцівок і перш за все м`язів. Ішемія при цьому носить безповоротний характер. Клінічним проявом цієї стадії є розвиток м`язових контрактур.

При ІІІА ступеня ішемії показана екстрена операція з подальшою відстроченої ампутацією або некректомія, при IIIb ступеня - первинна висока ампутація кінцівки. Тактика лікування гострої ішемії кінцівки представлена в таблиці 11.

Вищевикладене доцільно доповнити наступними положеннями, які необхідно враховувати при прийнятті рішення в кожній конкретній ситуації:

Кращим рішенням проблеми гострої оклюзії є можливо швидке її вирішення.

Повноцінне усунення оклюзії забезпечує не тільки збереження кінцівки, але і відновлення її функції.

У хворих з емболією і початково «хорошим» станом судин методом вибору є емболектомія балон-катетером через поверхнево розташовані і легко доступні під місцевою анестезією артерії. Такі втручання виправдані у соматично важких хворих.

Гостра оклюзія (емболія або тромбоз), що виникає на тлі хронічної артеріальної недостатності в результаті вихідного ураження артеріального русла, може бути надійно і радикально усунена тільки реконструктивної операцією. Вибір характеру хірургічного втручання і обсягу вирішується на підставі спеціальних методів дослідження.

Важке загальносоматичні стан, проблемність перенесення оперативного посібники обґрунтовують рішення про паліативному способі лікування в розрахунку на збереження кінцівки з можливою в тій чи іншій мірі втратою функції.

Абсолютними протипоказаннями до оперативного лікування є агональное стан пацієнта або вкрай важкий загальний стан хворого при I ступеня ішемії.

Відносними протипоказаннями до оперативного лікування вважаються важкі супутні захворювання (гострий інфаркт міокарда, інсульт, неоперабельні пухлини і т. Д.) При легкій ішемії (I ступеня) і відсутність її прогресування.

При тотальній ішемічної контрактури кінцівки (ішемія IIIb ступеня) відновна операція протипоказана у зв`язку з розвитком некоррігіруемой «синдрому включення». Екстрена первинна ампутація кінцівки може бути єдиним заходом у порятунку життя пацієнта.

Лікування хворих з ОВК має починатися з негайного введення гепарину в приймальному покої негайно після встановлення діагнозу гострої ішемії кінцівки.

Основна проблема лікування гострої ішемії кінцівки - доступність того чи іншого виду терапії в умовах, коли все вирішує час. Національні регістри Європи і США показують, що оперативне лікування використовується в 3-4 рази частіше, ніж тромболізис.