Лікування ішемії нижніх кінцівок
Найбільшу трудність в лікуванні ішемії нижніх кінцівок представляють випадки вираженої переміжної кульгавості.
Відео: «Пульс - Ішемія нижніх кінцівок. Як уникнути інвалідності »ефір від 08.09.15
Дійсно, це та ситуація, коли очевидного рішення не существует- виникає необхідність врахування безлічі деталей, найрізноманітніших чинників, здатних вплинути на кінцеві результати лікування і долю пацієнта. Вкрай виражений ступінь переміжної кульгавості - до 20-25 м, безсумнівно, істотно обмежує не тільки локомоторную функцію, а й соціальну активність пацієнта. За медичними критеріями такі хворі значно ближче до групи осіб з критичною ішемією кінцівки, ніж до решти пацієнтам з ішемією IIБ ступеня. Такий висновок повністю узгоджується і з класифікацією Покровського і з «категоріями тяжкості» Rutherford.
Однак і в цих випадках показання до хірургічної реваскуляризації не є однозначними. Необхідно з`ясувати, яким чином знижена соціальна активність пацієнта і наскільки передбачуваний втручання дозволяє її підвищити. Навпаки, ішемія IIA ступеня, яка, як прийнято вважати, не тільки не вимагає хірургічного лікування, але і не передбачає госпіталізації пацієнта, проте, цілком може стати підставою для проведення операції. Навіть при переміжної кульгавості в 500 м хірургічне втручання може бути зроблено, якщо є мотивація самого хворого і соціальна необхідність - умови професійної діяльності або у повсякденному житті пацієнта. Останнє, звичайно ж, не виключає необхідності об`єктивної оцінки ризику самого втручання, стану здоров`я пацієнта, наявності та тяжкості супутніх захворювань.
Аналіз всіх аспектів лікування хворих з транзиторною ішемією кінцівки дозволив трансатлантичних угодою визначити повний алгоритм вибору тактики лікування при переміжної кульгавості. Його основні положення були підтверджені і в TASCII.
Ще в кінці 90-х рр. минулого століття шведські хірурги представили вельми цікаве дослідження. Вивчено кількість артеріальних реконструкцій, ЧПА і ампутацій кінцівки, виконаних при лікуванні ішемії нижніх кінцівок в популяції з відомим числом жителів за два періоди - 1985-1988 і 1989-1992 роки. У другому періоді спостереження число жителів зросло на 7,1%, при цьому вікова структура населення залишилося тим самим.
Встановлено, що з розрахунку на 100 тис. Жителів збільшення числа шунтуючих операцій при лікуванні ішемії нижніх кінцівок на 66% супроводжувалося зниженням числа ампутацій кінцівки на 31% - кількість ЧПА, виконаних при критичній ішемії, було незначним в обидва періоди спостереження. Зростання на 137% числа реваскуляризації при переміжної кульгавості, переважно за рахунок збільшення числа ЧПА, не привело до зниження кількості випадків виконання великий ампутації у другому періоді в порівнянні з першим.
Це локальне дослідження представляє безперечний інтерес, оскільки, на наш погляд, яскраво ілюструє велике значення реваскулярізірующіх втручань як інструменту збереження кінцівки при критичній ішемії не тільки в конкретному випадку, але і в популяції в цілому.
Відео: Лікування. Kрітіческая ішемія кінцівок
Перспективи реконструктивного хірургічного лікування ішемії нижніх кінцівок залежать від - загального стану, масиву ураження тканин, характеру некротичного процесу ( «волога», «суха» гангрена), наявності адекватного трансплантата. Однак при інших рівних умовах вирішальне значення мають локалізація окклюзірующего ураження артерій. У попередньому розділі ми розглядали анатомо-морфологічні критерії обгрунтованості виконання реваскулярізірующіх втручання або ампутації кінцівки, які досить яскраво відображають велике значення локалізації облитерирующего поразки щодо прогнозу і, відповідно, вибору тактики лікування критичної ішемії. При цьому зазначалося, що відомості, наведені в роботі J. Pell, слід розглядати лише як критерії, що дозволяють оцінити правомірність застосування хірургічного втручання при артеріальній недостатності, що загрожує життєздатності кінцівки, а не як керівництво до дії.
Реально показання до артеріальної реконструкції при лікуванні ішемії нижніх кінцівок можуть бути значно ширше. Сучасні можливості застосування ендоваскулярних методів істотно розширюють перспективи збереження кінцівки. Крім того, неминучість ампутації не виключає необхідності реваскуляризації.
Відео: Лікування стовбуровими клітинами пуповинної крові
В якості загальних завдань слід керуватися такими принципами, наведеними в порядку їх пріоритетності.
Цілі лікування ішемії нижніх кінцівок
збереження життя. Значимість цього завдання не вимагає обґрунтування. Однак саме вона, нерідко, служить джерелом певних протиріч щодо вибору тактики лікування ішемії нижніх кінцівок. Прихильники «радикального» вирішення проблеми, наполягаючи на проведенні ампутації в Вас виникли сумніви щодо ефективності можливої реваскуляризації, мотивують свою думку підвищенням ризику для життя при необхідності виконання вторинної ампутації. Ця теза є досить спірним, хоча і не позбавленим підстав. Однак справедливо й інше. Летальність хворих, які перенесли реконструктивні операції на артеріях, істотно нижче, ніж після усічення кінцівки. Що стосується віддалених результатів, то дані великих епідеміологічних досліджень явно не на користь ампутації, яка не тільки не дозволяє продовжити життя, але і є одним із предикторів смерті хворих з критичною ішемією. Таким чином, сама задача «збереження життя» не повинна і не може стати аргументом на користь необгрунтованого «завищення» показань до ампутації.
Збереження життєздатності і функції кінцівки. Соціальна значущість цього завдання не викликає сумніву. З урахуванням наведених вище даних можна також вважати, що вона тісно пов`язана з першим завданням. Разом з тим не слід недооцінювати думки прихильників розширення показань до ампутації. У разі невдалої артеріальної реконструкції та подальшого вторинного усічення кінцівки соціально-економічні наслідки тяжчі, ніж після первинної ампутації. Однак, це лише додатковий аргумент на користь більш ретельного обстеження хворого в доопераційному періоді і оцінки прогнозу, заснованого на багатофакторному аналізі всіх складових, здатних вплинути на результати лікування.
Збереження колінного суглоба. Цей аспект недостатньо докладно висвітлено в літературі, по крайней мере, з позицій завдань реконструктивно-відновного лікування, але, безсумнівно, має велике значення. Показники летальності хворих після ампутації гомілки, як мінімум, удвічі нижче, ніж після ампутації бедра- прогноз віддалених результатів також більш сприятливий. Ефективність реабілітації хворих з куксою гомілки істотно вище, ніж при постампутаціонних дефектах стегна. У пацієнтів, яким раніше ампутація не проводилася, і, відповідно, мають обидві неусеченние кінцівки, завдання «збереження колінного суглоба» не може бути альтернативою більш пріоритетне завдання «збереження кінцівки». Однак якщо ампутація кінцівки все ж повинна бути виконана, слід вжити всіх заходів, при необхідності, провести артеріальну реконструкцію або ендоваскулярне втручання, з метою створення оптимальних умов для транстібіального усічення кінцівки.
Відео: Лікувальна гімнастика при атеросклерозі
Сучасні уявлення про методи реваскуляризації кінцівки і тактиці лікування ішемії нижніх конечностейосновани на оцінці результатів лікування ішемії нижніх кінцівок у хворих з обома збереженими нижніми кінцівками. Лише окремі роботи присвячені особливостям вибору тактики хірургічного лікування ішемії єдиною нижньої кінцівки. Однак ці особливості існують, і вони досить значні.
