Лікування пієлонефриту - хронічний пієлонефрит

Відео: Хронічний пієлонефрит. Як лікувати?

дієта

Обов`язковим компонентом комплексної терапії є дієта, яка передбачає виключення з харчового раціону гострих страв, наваристий супів, різних смакових приправ, міцної кави. Їжа повинна бути досить калорійною (2000-2500 ккал), містити фізіологічно необхідну кількість основних інгредієнтів (білки, жири, вуглеводи), добре вітамінізованої.
Рідина можна приймати без обмеження у вигляді вітамінізованих напоїв, соків, морсів, компотів, киселів, а також мінеральної води, особливо корисний журавлинний морс (до 1,5-2 л на добу). Рекомендується включати в дієту кавуни, дині, гарбуз, які мають сечогінну дію і сприяють очищенню сечових шляхів від мікробів, слизу, дрібних конкрементів.
Обмеження рідини необхідно в тих випадках, коли загострення захворювання супроводжується порушенням відтоку сечі або артеріальною гіпертензією, при якій потрібно і більш суворе обмеження кухонної солі (до 4-6 г на добу).
У лікуванні хронічного пієлонефриту виділяють два етапи - лікування загострення (т. Е. Активної фази захворювання) і протирецидивне лікування.

лікування загострення

Лікування пієлонефриту повинно бути комплексним, що включає такі обов`язкові заходи:
 усунення причин, що викликають порушення пасажу сечі або ниркового кровообігу (артеріального або венозного) -
антибактеріальна терапія (емпірична і Етіотропна)-
лікування порушень коагуляціі-
симптоматична терапія;

Відновлення відтоку сечі досягається перш за все застосуванням того чи іншого методу хірургічного втручання. Нерідко після подібних операцій вдається порівняно легко отримати стійку ремісію захворювання без тривалої антибактеріальної терапії. Без відновлення пасажу сечі складно домогтися ефекту від застосування антибіотиків.

антибактеріальна терапія

В ідеалі антибактеріальна терапія пієлонефриту повинна бути етіотропної, тобто з урахуванням виділеного збудника і його чутливості до антибіотиків. У зв`язку з тим, що матеріал для мікробіологічного дослідження при пієлонефриті доступний завжди і при правильній організації лабораторних досліджень вдається виділити провідного збудника, емпіричний вибір антибіотиків слід визнати адекватним тільки на початковому етапі терапії. При отриманні результатів мікробіологічного дослідження терапія повинна бути відкоригована. Вибір антибактеріальних препаратів повинен грунтуватися на спектрі їх антимікробної активності і рівні чутливості до них основних збудників пієлонефриту.

Антибактеріальна терапія в амбулаторній практиці

Пієлонефрит легкого та середнього ступеня тяжкості

В даний час не можуть бути рекомендовані для лікування пієлонефриту незахищені амінопеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін), цефалоспорини I покоління (цефалексин, цефрадін, цефазолін), нітроксолін, так як резистентність основного збудника пієлонефриту - кишкової палички - до цих препаратів перевищує 20%.
Набагато складніше прогнозувати ефективну антибактеріальну терапію госпітального пієлонефриту, так як є істотні відмінності між медичними установами в рівні резистентності мікроорганізмів. Планування антибактеріальної терапії пієлонефриту у стаціонарі повинно грунтуватися на даних локального моніторингу внутрішньолікарняних збудників та їх чутливості.
Важливою умовою ефективності антибактеріальної терапії пієлонефриту є створення в сечі і тканинах нирок бактерицидних концентрацій антибіотиків. Крім того, на відміну від інфекцій сечовивідних шляхів інших локалізацій антибіотик повинен створювати високі сироваткові концентрації, з огляду на високий відсоток бактеріємії, який спостерігається при пієлонефриті. У зв`язку з цим при пієлонефриті не можуть вважатися адекватними такі антибактеріальні препарати, як тетрациклін, нітрофурани, нефторірованние хінолони, концентрації яких в крові або тканинах нирки звичайно нижче значень МПК основних збудників захворювання.

Важкий і ускладнений пієлонефрит

Необхідна госпіталізація. Лікування, як правило, починають з парентеральних препаратів, потім, після нормалізації температури тіла, переходять на пероральний прийом антибіотиків.
Препарати вибору: парентеральні фторхінолони (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам.
Альтернативні препарати: парентеральні цефалоспорини II-IV покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепім), цефоперазон / сульбактам, тикарциллин / клавуланат, ампіцилін + аміноглікозиди (гентаміцин, нетилмицин, амікацин), карбапенеми (іміпенем, меропенем).
Тривалість терапії: внутрішньовенне введення антибіотиків до зникнення лихоманки, потім перехід на пероральне застосування антибіотиків, як при пієлонефриті легкого та середнього ступеня тяжкості. Загальна тривалість антимікробної терапії повинна становити не менше 14 днів і визначатися клініко-лабораторної картиною.
Госпітальні інфекції сечовивідних шляхів (поза ОРИТ): тикарциллин / клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, фторхінолони I-II покоління.
Госпітальні інфекції сечовивідних шляхів у ВРІТ: пиперациллин / тазобактам, цефтазидим, цефепім, іміпенем, меропенем, амікацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин.
Оцінка ефективності лікування. Призначення антибактеріальних препаратів, як правило, супроводжується швидким (протягом 2-3 днів) поліпшеннямсамопочуття пацієнтів і зменшенням клінічної симптоматики. Повне припинення симптомів захворювання зазвичай досягається до 4-5-го дня лікування, а нормалізація аналізів сечі і гемограми - до 5-7-го дня, що, однак, не повинно бути причиною скорочення повного курсу антибактеріальної терапії. Тривалість терапії: 10-14 днів.
Клінічне вилікування оцінюється по зникненню симптомів загострення і нормалізації аналізу сечі - припинення лейкоцитурії, пиурии, клінічно значущої бактеріурії (lt; 10⁴ КУО / мл). Обов`язковий компонент критерію лікування - ерадикація збудника після лікування. На тлі успішної антибактеріальної терапії сеча повинна бути стерильною вже до 3-4-го дня лікування. У разі персистирования збудника в сечі після закінчення курсу терапії доцільно продовження застосування антибіотика (з урахуванням чутливості) ще 1-2 тижні.
Профілактика рецидивів і повторних інфекцій
При частих загостреннях пієлонефриту загальноприйнятим підходом є призначення щомісячних профілактичних курсів (1-2 тижні) антибактеріальних препаратів. Однак до профілактичного застосування антибактеріальних засобів при пієлонефриті слід ставитися вкрай обережно. В даний час немає достовірних даних, які свідчать про ефективність і доцільність профілактичних курсів антибактеріальних препаратів при пієлонефриті. Крім того, слід враховувати, що профілактичне застосування антибіотиків сприяє селекції стійких штамів мікроорганізмів. Тим більше слід визнати необгрунтованим профілактичне призначення антибіотиків у хворих похилого віку та пацієнтів з постійним сечовим катетером, так як ризик ускладнень терапії істотно перевищує потенційну користь. Набагато більш виправдані немедикаментозні заходи щодо профілактики загострень пієлонефриту, які включають адекватний питний режим - 1,2-1,5 л щодня (обережно у хворих з порушеною функцією серця), застосування фітотерапії. До останньої, хоча і не існує достовірних доказів її ефективності, слід відноситься позитивно, так як вона принаймні сприяє поліпшенню мочевиведенія і не призводить до розвитку серйозних небажаних явищ.
При виборі фітотерапії слід враховувати наявність таких сприятливих для ниркової функції ефектів лікарських рослин: сечогінну дію, що залежить від вмісту ефірних масел, сапонінів, силікатів (ялівець, петрушка, листя берези) - протизапальну дію, пов`язане з присутністю танінів і арбутина (листя брусниці, мучниці ) - антисептичну дію, обумовлену фітонцидами (часник, цибуля, ромашка).

прогноз

Повне одужання при гострому пієлонефриті можливо при ранній діагностиці, раціональної антибіотикотерапії, відсутності обтяжуючих чинників.
Прогноз погіршується в міру збільшення стажу пієлонефриту, при внутрішньолікарняних інфекцій або наявність гнійних ускладнень, резистентності мікроорганізмів до антибактеріальних засобів, при обструкції сечових шляхів, імунодефіцитних станах, частих рецидивах
У 10 - 20% хворих на хронічний пієлонефрит розвивається хронічна ниркова недостатність. У 10% хворих з артеріальною гіпертензією формується її злоякісна форм.