Патогенез - хронічний пієлонефрит

Відео: Порушення серцевого ритму і провідності на моніторі

• проникнення інфекції в нирку

Інфекція проникає в нирку трьома шляхами:
• гематогенним-
• висхідним або уриногенним шляхом-
• висхідним по стінці сечових шляхів.
Імовірність розвитку захворювання визначається вірулентністю збудника, числом проникли бактерій і станом місцевих і загальних захисних механізмів.
Сечові шляхи - це єдина структура, заповнена сечею від ниркової балії до сечівника. Найчастіше збудники потрапляють в сечовий міхур висхідним шляхом з сечовипускального каналу. Далі вони можуть потрапляти в верхні сечові шляхи, і, ймовірно, саме так виникає більшість випадків гострого пієлонефриту.
Висхідний або уріногенний шлях інфікування нирки по просвіту сечоводу з сечового міхура може бути при наявності міхурово-сечовідного рефлюксу, а також при піелоінтерстіціальном рефлюксі, коли інфекція проникає уріногенно з миски в паренхіму нирки. Крім того, інфекція з балії може проникати в тканину нирки через пошкоджену форнікальний зону (форнікальний рефлюкс) або по сечовивідних канальцям (тубулярний рефлюкс).
У нормі проникли в сечовий міхур бактерії швидко зникають - почасти через розведення і вимивання з сечею, частково завдяки антимікробним властивостям сечі і слизової сечового міхура. Сеча має бактеріостатичний та бактерицидну дію через високого рівня сечовини і високою осмолярності. Антимікробні властивості притаманні і секрету передміхурової залози. Крім того, в стінці сечового міхура містяться нейтрофіли, здатні до фагоцитозу. Роль антитіл, які утворюються в стінці сечового міхура, поки невідома.
До пієлонефриту може привести і гематогенне поширення інфекції. Це частіше трапляється у ослаблених хворих - або на тлі імуносупресивної терапії, або на тлі хронічних захворювань. Staphylococcus spp. і Candida spp. можуть проникнути в нирку з кров`ю з первинного вогнища інфекції, розташованого в кістках, шкірі, ендотелії або десь ще.

• Безпосередній вплив збудників на нирку

 Збудники пієлонефриту, зокрема, кишкова паличка, виділяють активні ендотоксини, які надають загальне і місцеве токсичну дію. Має значення і безпосереднє впровадження інфекційного агента в тканину нирки.
Мікроорганізми, що осіли в судинних петлях ниркових клубочків, викликають дегенеративні зміни ендотелію капілярів клубочків з порушенням проникності, запальний процес з утворенням лейкоцитарних інфільтратів в проміжній тканині, при цьому відбуваються дегенеративні та деструктивні зміни стінок канальців, що проходять в зоні запальної інфільтрації, через які лейкоцити потрапляють в просвіт канальців і далі в сечу. При тривалому перебігу запального процесу розростається сполучна тканина, розвиток фіброзу згодом призводить до розвитку зморщеною нирки.
Вірулентність грамнегативної флори, в першу чергу кишкової палички і протея, обумовлена їх здатністю прилипати до епітелію сечовивідних шляхів і просуватися по ним вгору проти течії сечі, протидіяти фагоцитозу і виділяти ендотоксин. Здатність флори до адгезії залежить від глікопротеїдних ворсинок (фімбрій) бактерій і Х-адгезінов (нефімбріального фактора адгезії). Фімбрії представляють собою відростки, що складаються з повторюваних білкових молекул. Ці білки виконують функції специфічних рецепторів до клітин уроепітелія. Високою чутливістю і тропизмом до клітин сечового міхура мають фимбрии I типу, до клітин сечоводів і ниркових мисок - Р-фимбрии. Функція Х-адгезінов полягає в заміщенні Р-фімбрій при їх відсутності.

• Порушення уродинаміки і лімфовідтоку

Всі процеси, що перешкоджають вільному відтоку сечі, сприяють затримці сечі, підвищення тиску в сечових шляхах і розвитку хронічного пієлонефриту. При порушенні відтоку сечі підвищується гідростатичний тиск в чашечно-мискової системі і канальцях нирки, і розвиваються лоханочно-ниркові рефлюкси. При підвищенні тиску в балії (при переповненні її сечею) відбувається здавлення тонкостінних ниркових вен, в свою чергу це призводить до венозного стазу і далі до розладу крово- і лімфообігу в нирці. В кінцевому підсумку розвивається венозне повнокров`я, виникає набряк строми, підвищується внутрипочечное тиск, порушується трофіка тканин нирок, знижується опірність тканини нирки інфекції.
Таким чином, порушення відтоку сечі з подальшим розвитком рефлюксов (міхурово-сечовідного, сечовивідних-лоханочного, лоханочно-ниркового) сприяє проникненню інфекції в нирку, розмноженню в ниркової тканини бактерій.

Відео: Лікування нирок - Хронічні захворювання нирок

• Роль імунних механізмів у розвитку хронічного пієлонефриту

В даний час є ряд доказів ролі імунних механізмів в патогенезі хронічного пієлонефриту:
• зв`язок розвитку хронічного пієлонефриту з носійство антигенів локусу А1, A3 системи HLA-антигенів, яка, як відомо, тісно взаємодіє з імунною сістемой-
• у 86% хворих з морфологічно підтвердженим пієлонефрит і у 100% хворих в активній фазі виявляються бактерії, покриті антитілами до них-
• антигенная спільність кишкової палички і білків нирки, це створює умови для розвитку аутоімунних реакцій-
• виявлена здатність кишкової палички експресувати специфічні рецептори, які в свою чергу визначають рівень запального ответа-
• наявність антитіл до Р-фімбрій кишкової палички в крові хворих.

• генетична схильність

Хронічний пієлонефрит - захворювання з генетичною схильністю. Генетичний дефект проявляється більшою щільністю рецепторів слизової оболонки сечовивідних шляхів до мікробного агенту - збудника пієлонефриту (частіше за все до кишкової палички), а також наявністю типів HLA-антигенів локусу А, що привертають до розвитку хронічного пієлонефриту. В умовах генетичної схильності при наявності порушень уродинаміки, рефлюксов і сечовий інфекції розвивається застій сечі і проникнення в ниркову тканину, як інфекційного агента, так і імунних комплексів, що містять антитіла до нього. Під впливом надходження в ниркову тканину інфекційного агента і імунних комплексів розвивається хронічний пієлонефрит як імунне запалення ниркової тканини, формується запальний інфільтрат, клітини якого продукують прозапальні цитокіни, що сприяє розвитку хронічного запалення в тубуло-інтерстиціальної зоні і чашково-мискової системі.

Відео: Пієлонефрит: лікування хронічного пієлонефриту

Патоморфологія

При хронічному пієлонефриті запальний процес спочатку захоплює нирку сегментарно, більш-менш великими ділянками, в верхньому або нижньому полюсі нирки.
При далеко зайшов процесі деформується вся нирка, хронічний пієлонефрит закінчується її сморщиванием.
Розрізняють 4 стадії патоморфологічних змін при хронічному пієлонефриті:
1.Клубочкі добре збережені, рівномірна атрофія канальців, дифузна запальна інфільтрація сполучної тканини.
2.Деякі клубочки гіалінізованої, спостерігаються велика атрофія і фіброз канальців, зменшення запальної інфільтрації.
3.Гібель і гиалинизация багатьох клубочків, канальці виконані білкової масою, запустевание судин інтерстицію.
4.Картіна зморщеною нирки, виражений її фіброз, заміщення канальців сполучною тканиною.

Відео: Хронічний пієлонефрит. МКБ 10