Терапія пневмоній - пневмонії

Лікування хворих на пневмонію направлено на придушення інфекції, відновлення легеневої і загальної реактивності, поліпшення дренажної функції бронхів, усунення ускладнень. Режим хворого і обсяг медичних втручань визначаються ступенем тяжкості пневмонії. При легкому перебігу пневмонії потрібно обмеження фізичної активності, терапію доцільно проводити на дому оральними формами антибактеріальних препаратів і дезінтоксикаційних засобів. При середньотяжкому і тяжкому перебігу - постільний режим, показана госпіталізація, тому що зростає ризик ускладнень від пневмонії. Розширюється обсяг медичних втручань (парентеральне введення антибіотиків, парентеральная дезінтоксикаційна терапія і т.д.). Основу лікування хворих на пневмонію залишає антибактеріальна терапія.

антибактеріальна терапія

Позалікарняна пневмонія у дорослих, які не страждають хронічними захворюваннями, як правило, не вимагає госпіталізації. Лабораторна діагностика ВП в амбулаторних умовах є недоцільною. Певну цінність можуть мати дані епідеміологічних досліджень. Найбільш ймовірні збудники пневмонії у них - Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, і Chlamydia pneumoniae. Серед пацієнтів, які можуть отримувати лікування в амбулаторних умовах, виділяють 2 групи, які розрізняються між собою по етіологічної структурі і тактиці антибактеріальної терапії ВП. В першу групу включені пацієнти у віці до 60 років без супутньої патології. У цих пацієнтів адекватний клінічний ефект може бути отриманий при застосуванні пероральних препаратів. Як засоби вибору рекомендуються амінопеніцилінів (амоксицилін  по 0,5-1,0 г через 8 год.), макроліди (кларитроміцин по 0,5 г через 12 год,  азитроміцин 0,5 г 1 раз на добу) і респіраторні фторхінолони ( левофлоксацин, моксифлоксацин 0,5 г 1 раз на добу).
Препаратом вибору є амоксицилін. При непереносимості b-лактамних антибіотиків або підозрі на атипову природу збудника (мікоплазма, хламідії) слід віддавати перевагу макролідів. Як альтернативні препаратів рекомендуються респіраторні фторхінолони.
До другої групи включені особи похилого віку (60 років і старше) і / або пацієнти з супутніми захворюваннями, які впливають на етіологію, а також є факторами ризику несприятливого прогнозу при ВП: ХОЗЛ, цукровий діабет, застійна серцева недостатність, хронічна ниркова недостатність, цироз печінки, алкоголізм, наркоманія, дистрофія.
У літніх з хронічними захворюваннями легенів, поряд з пневмококком, збудниками пневмонії можуть бути Haemophilus influenzae, рідше - Legionella pneumophila, Могаxella catarrhalis, а у хворих, схильних до аспірації, - анаеробна мікрофлора порожнини рота. Оскільки ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у тому числі володіють деякими механізмами розвитку резистентності) у цих хворих зростає, в якості препаратів вибору рекомендуються інгібіторзащіщенние амінопеніцилінів (амоксицилін / клавуланат - АУГМЕНТИН, амоксиклав по 0,625-1,0 г через 8 год per os або парентерально), цефалоспорини II покоління (цефуроксима ацетил - зиннат 0,5 через 12 годин per os або цефуроксим - зинацеф 0,75 через 8 годин в / м).
При підозрі на атипову пневмонію можливе проведення комбінованої терапії b-лактамами і макролідами. Слід визнати доцільність такої комбінації при середньотяжкому і тяжкому перебігу пневмонії. Альтернативою комбінованої терапії b-лактамами і макролідами може бути застосування респіраторних фторхінолонів з підвищеною антіпневмококковой активністю (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Поширену в деяких регіонах Російської Федерації практику широкого використання аміноглікозидів (гентаміцин і ін.) При лікуванні ВП слід визнати помилковою, так як вони не активні щодо пневмокока та атипових збудників.
Рекомендації з лікування госпіталізованих пацієнтів.
Вибір стартової антибактеріальної терапії
У госпіталізованих хворих мається на увазі більш важкий перебіг ВП, тому доцільно починати терапію з парентеральних антибіотиків. Через 3-4 дні лікування при досягненні клінічного ефекту (нормалізація температури, зменшення вираженості інтоксикації та інших симптомів захворювання), можливий перехід з парентерального на пероральний спосіб застосування антибіотика до завершення повного курсу антибактеріальної терапії. При легкому перебігу ВП у госпіталізованих хворих допускається відразу призначення антибіотиків всередину
У госпіталізованих пацієнтів з неважко ВП рекомендується застосування бензилпеніциліну, ампіциліну або інгібіторозахищених аминопенициллинов (амоксицилін / клавуланат - АУГМЕНТИН, амоксиклав), парентеральних цефалоспоринів 1-2-3 покоління з високою антіпневмококковой активністю (цефазолін, цефуроксим, цефтріаксон та ін.). Альтернативою їм можуть бути респіраторні хінолони (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Клінічних даних про перевагу будь-якого із зазначених антибактеріальних препаратів при ВП або про зростання ефективності терапії при приєднанні на першому етапі лікування макролідних антибіотиків немає.
При важкої ВП призначення антибактеріальних препаратів повинно бути невідкладним, т.к.отсрочка в призначенні антибіотика навіть на кілька годин істотно погіршує прогноз. Засобами вибору є парентерально вводяться інгібіторозащіщенние пеніцілліни або цефалоспорини 2-3-4 покоління (амоксицилін / клавуланат, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в комбінації з макролідами для парентерального введення (еритроміцин, кларитроміцин, спіраміцин). Зазначені комбінації перекривають практично весь спектр потенційних збудників важкої ВП, як типових, так і атипових. Потенційно перспективними є респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксіфлоксапін) для парентерального застосування-вони мають підвищену антіпневмококковой активністю і перекривають спектр можливих збудників.
Критерії ефективності антибактеріальної терапії
Первісна оцінка ефективності антибактеріальної терапії повинна проводиться через 48-72 години після початку лікування. Основними критеріями ефективності в ці терміни є: зниження інтоксикації, температури тіла, відсутність дихальної недостатності.
Якщо у пацієнта зберігаються висока лихоманка та інтоксикація, або прогресують симптоми захворювання, то лікування слід визнати неефективним і провести заміну антибактеріальної терапії. При неефективності стартового режиму терапії b-лактамів і макролідів, доцільно призначення респіраторних фторхінолонів - левофлоксацину або моксифлоксацину.
При неефективності антибактеріальної терапії на другому етапі необхідно провести обстеження хворого для уточнення діагнозу або виявлення можливих ускладнень
Тривалість антибактеріальної терапії
При неважко ВП антибактеріальна терапія може бути завершена через 3-4 дня після нормалізації температури тіла. При такому підході тривалість лікування зазвичай становить 7-10 днів. У ці ж терміни зазвичай спостерігається зникнення лейкоцитозу. При важкої ВП як правило потрібна більш тривала антибактеріальна терапія. У разі наявності клінічних та / або епідеміологічних даних про микоплазменной або хламідійної етіології ВП тривалість терапії повинна становити 14 днів, хоча є клінічні дані про ефективність і більш коротких курсів антибактеріальної терапії. Більш тривалі курси антибактеріальної терапії показані при ВП стафілококової етіології або викликаної грамнегативними ентеробактеріями, - від 14 до 21 дня. Якщо є підозра на легіонеллезную пневмонію тривалість антибактеріальної терапії становить 21 день.
Критерії достатності антибактеріальної терапії ВП:

• температура lt; 37,5 ° С
• відсутність інтоксикації
• Відсутність дихальної недостатності (частота дихання lt; 20 в хвилину)
• Відсутність гнійного мокротиння
• Кількість лейкоцитів в крові lt; 10х109 / л, нейтрофілів lt; 80%, юних форм lt; 6%

• Відсутність негативної динаміки на рентгенограмі.
Збереження окремих клінічних, лабораторних або рентгенологічних ознак ВП не є абсолютним показанням до продовження антибактеріальної терапії або її зміні. У переважній більшості випадків їх дозвіл відбувається самостійно або під впливом симптоматичної терапії.
Рентгенологічна динаміка відбувається повільніше в порівнянні з клінічною картиною, тому контрольна рентгенографія грудної клітини не може служити абсолютним критерієм для визначення тривалості антибактеріальної терапії.
Разом з тим при довготривалою клінічної, лабораторної та рентгенологічної симптоматики ВП необхідно провести диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як рак легені, туберкульоз, застійна серцева недостатність та ін.
Ступінчаста антибактеріальна терапія ВП
Ступінчаста антибактеріальна терапія передбачає двоетапне застосування антибактеріальних препаратів: перехід з парентерального на пероральний шлях введення в можливо більш короткі терміни з урахуванням клінічного стану пацієнта. Основна ідея ступеневої терапії полягає в зменшенні тривалості парентерального введення антибіотика, що забезпечує значне зменшення вартості лікування і скорочення терміну перебування хворого в стаціонарі при збереженні високої клінічної ефективності терапії.
Оптимальним варіантом ступінчастою терапії є послідовне використання двох лікарських форм (для парентерального введення і прийому всередину) одного і того ж антибактеріального препарату, що забезпечує спадкоємність лікування. Можливо послідовне застосування антибактеріальних препаратів, близьких за своїми антимікробним властивостям і з однаковим рівнем придбаної стійкості. Перехід з парентерального на пероральний спосіб застосування антибіотика слід здійснювати при стабілізації стану пацієнта, нормалізації температури і поліпшення клінічної картини
дезінтоксикація.
Зменшення інтоксикації досягається великою кількістю гарячих напоїв з розрахунку 1 л рідини додатково на кожен градус підйому температури тіла. Інфузійна терапія показана при важкому перебігу пневмонії і спрямована на купірування вираженого інтоксикаційного синдрому, що порушує загальний стан хворого і призводить до різноманітних функціональних порушень (анорексія, головний біль, нудота, сплутаність свідомості і ін.). З цією метою застосовують: фізілогіческіх розчин NaCl, 5% розчин глюкози з 5-ти% аскорбінової кислої, плазму крові. Інфузійна терапія проводиться щодня протягом періоду клінічних ознак інтоксикації, при контролі за обсягами введеної рідини і діурезу.
Нормалізація реологічних властивостей трахеобронхіального секрету.
При наявності кашлю з в`язкою, важко відходить мокротою застосовують відхаркувальні засоби: амброксол всередину по 30 мг 3 р / сут в, ацетилцистеїн всередину по 200 мг 3-4 р / добу, бромгексин всередину по 8-16 мг 3 р / добу.
протизапальна терапія
Нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак, індометацин та ін.) Можуть використовуватися з метою впливу на власне запальний процес для зменшення ознак ексудації, міграції гранулоцитів у вогнище, пригнічення вивільнення лізосомальних ферментів.
Показаннями для призначення НПЗП є: наявність болю в грудній клітини при сухому плевриті, висока температура тіла, уповільнене розсмоктування інфільтрату. Жарознижуючі засоби і анальгетики через їх пригнічувала впливу на иммунореактивность використовуються як виняток короткочасно і тільки за показаннями.
Глюкокортикоїдних гормони можуть призначатися в невеликих дозах і на короткий термін при тривалому перебігу пневмонії, які тривалий час зберігаються ознаках запалення (хрипи, рентгенологічно визначається інфільтрація легеневої тканини). Лікування короткими курсами зазвичай не пригнічує ендогенного синтезу гормонів і не викликає імунодепресії.
Необхідність застосування глюкокортикостероїдні гормонів і нестероїдних протизапальних препаратів при пневмонії визнається не всіма.
иммунокорригирующая терапія доцільна у хворих при первинних імунодефіцитних станах, із затяжним перебігом захворювання, особливо в літньому віці, при наявності фонових захворювань з наявністю імунодефіциту, при пневмоніях важкого перебігу. Серед препаратів, що застосовуються з метою імунокорекції використовуються, як правило, нативну і / або свіжозаморожена плазма.
Корекція мікроциркуляторних порушень
Порушення мікроциркуляції обумовлені внутрішньосудинним згортанням крові. В одних випадках цей синдром має латентний, субклінічний перебіг, в інших - яскраво виражену клінічну картину з тромбозами і геморагіями. Лікування синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдром), що виникає зазвичай у хворих з важким перебігом захворювання, при поширених, нерідко ускладнених пневмоніях включає призначення гепарину внутрішньовенно у вигляді тривалих інфузій або під шкіру живота-антиагрегантов (дипіридамол, пентоксифілін, тиклопідин) - трансфузии свезамороженной плазми внутрівенно- плазмаферез. Антикоагулянти і антиагреганти покращують мікроциркуляцію в осередку ураження навіть при відсутності клінічних проявів ДВС-синдрому, що сприяє зменшенню домішки венозної крові і кращому проникненню антибіотиків у вогнище запалення.
Необхідно уникати терапевтичних впливів, що активують ДВС-синдром (трансфузии крові, епсілонамінокапроновая кислота і ін.).
Фізичні методи впливу: в період активного запалення при нормалізації температури - УВЧ на область очага- мікрохвильова СВЧ-терапія в період розсмоктування інфільтрату (прискорення розсмоктування) - індуктотермія в період дозволу пневмоніі- амплипульс терапія (поліпшення дренажної функції при затяжному перебігу).

Список використаної літератури

1. Губергриц А.Я. Безпосереднє дослідження хворого, 1972.
2. Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб (під ред. Р. Хегглін), Москва, 1993.
3. Нетяженко В.З. і ін. Практичні заняття з методів обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб, Київ, 1995.
4. Пропедевтика внутрішніх хвороб (під ред. В.Х.Василенко), 1982.
5. Пропедевтика внутрішніх хвороб (під ред. А.Л.Гребнева), 1994..
6. Шкляр Б.С. Діагностика внутрішніх хвороб, 1972.
7. Яблучанський Н.І. Оптимальне ведення соматичних хворих (загальний підхід), Харків, 1995..
8. Внутрішні хвороби В. І. Маколкин 1999 р