Ренальні гіпертензії

ренальні гіпертензії є наслідком ураження ниркової артерії або її гілок (реноваскулярная гіпертензія) або розвиваються в результаті поразки паренхіми нирок при нефропатіях різної природи (нирково-паренхіматозні гіпертензії).

В основі підвищення артеріального тиску при ниркових гипертензиях лежить порушення водно-сольового обміну зі збільшенням об`єму циркулюючої плазми, а також збільшення секреції ниркою вазоактивних речовин.

Реноваскулярні гіпертензії нерідко протікають злокачественно і погано піддаються корекції. З іншого боку, нирково-паренхіматозні гіпертензії не завжди вчасно розпізнаються, особливо, якщо в клінічній картині нефропатії переважаючим симптомом є підвищення артеріального тиску. Особливо це відноситься до хворих з гіпертензивною формою хронічного нефриту, які іноді тривало спостерігаються і лікуються пацієнти з діагнозом гіпертонічна хвороба. Істотно, що лікування хворого з нирковою гіпертензією не обмежується застосуванням антигіпертензивних препаратів, але полягає також в комплексній терапії нефропатії, а при реноваскулярну гіпертензію - і в використанні ендоваскулярних та хірургічних методів лікування.

В основі реноваскулярной гіпертензії лежить наступна патологія судин:

Атеросклероз. Найбільш частою причиною реноваскулярной гіпертензії є атеросклероз ниркової артерії, що призводить до стенозу судини. Атеросклеротичні бляшки при цьому розташовуються в гирлі ниркової артерії і не завжди поширюються на її головний ствол.
Нерідко, однак, ниркова артерія уражається атеросклерозом не ізольовано, а на тлі важкого атеросклеротичного ураження аорти та її гілок. Можуть спостерігатися також атеросклеротичні аневризми черевної аорти з звуженням відходять від неї ниркових артерій.
Зазвичай важка оклюзія спостерігається з одного боку, рідше виникають двосторонні гемодинамічно значущі стенози ниркових артерій.

Атеросклеротичні форми Реноваскулярна гіпертензії більш властиві людям похилого і старечого віку, зазвичай з симптомами і інших локалізацій атеросклерозу - коронарних, церебральних артерій, судин нижніх кінцівок. Однак атеросклероз ниркових артерій з явищами реноваскулярной гіпертензії може зустрічатися і в осіб молодого, зрілого або середнього віку.

Фіброзно-м`язова дисплазія ниркових артерій. Характеризується фіброзним або фіброзно-м`язовим потовщенням внутрішньої і середньої оболонки судини. Це захворювання спостерігається переважно у жінок, в 1/4 випадків носить двосторонній характер і реєструється зазвичай в молодому або зрілому віці.

Неспецифічний аорто-артеріїт (хвороба Такаясу). Припускають, що в основі його лежить аутоімунний процес. Захворювання частіше виникає у молодих жінок і характеризується лихоманкою, артралгіями, збільшеною ШОЕ, ознаками ураження аорти та її основних гілок. При залученні ниркових артерій в більшості випадків розвивається реноваскулярная гіпертензія.

Емболії і тромбози ниркових артерій. Джерелом таких емболії є, як правило, внутрішньосерцеві тромби при ревматичних пороках серця або кардіосклероз з миготливою аритмією.

Причиною тромбозу ниркових артерій найчастіше є атеросклероз, рідше - артеріїти ниркових артерій.

Гостра тромбоемболічна оклюзія ниркової артерії має яскраву клінічну картину, проявляючись приступом резчайших болю в ділянці нирок і в животі, нерідко з анурією, різким підвищенням артеріального тиску і подальшим сечовим синдромом у вигляді гематурії - в результаті розвивається інфаркту нирки. Однак тромбоемболії розгалужень ниркових артерій і викликані ними інфаркти нирок можуть протікати безсимптомно. Якщо у таких хворих розвивається хронічна гіпертензія, то вона може мати змішаний характер, т. Е. Обумовлена як звуженням судини, так і ураженням паренхіми в результаті формування вогнищ нефросклероза на місці інфарктів нирок.

Інші причини. Як рідкісних причин реноваскулярной гіпертензії описуються аневризми ниркових артерій, вроджені їх стенози, гіпоплазія судин нирок, перегини в результаті нефроптоз і ін.

Паренхіматозна ренальная гіпертензія

Причиною паренхиматозной ренальної гіпертензії можуть бути наступні захворювання:
• гострий і хронічний гломерулонефріт-
• піелонефріт-
• діабетичний гломерулосклероз-
• дифузні захворювання сполучної тканини з васкулитами і поразкою паренхіми нирок: вузликовий періартеріїт, системний червоний вовчак, склеродермія-
• амілоїдоз нирок, полікістоз, туберкульоз, гідронефроз, пухлини нирок, нефропатія беременних-
• нефросклероз як результат багатьох з перерахованих захворювань.

Патогенез ренальних гіпертензій

При нирково-судинною гіпертензії стеноз основного стовбура ниркової артерії призводить до зниження перфузії ниркової тканини, що активує ренін-ангіотензинову систему. Утворюється надмірна кількість ангіотензину II, який володіє потужним пресорну дію, стимулює секрецію альдостерону з наступною затримкою натрію, підсилює адренергические нервові впливу. Припускають, що цей механізм може мати місце і при паренхіматозних гипертензиях - в результаті ураження безлічі середніх і дрібних артерій, однак переважаючим в генезі гіпертензії у хворих з ураженням паренхіми нирок є затримка іонів натрію в організмі з наступною затримкою рідини.

Ознаки дозволяють виявити Реноваскулярна або паренхиматозную гіпертензію

Реноваскулнрная гіпертензія. Молодий або, навпаки, похилий вік хворого: наявність артеріальної гіпертензії, погано піддається медикаментозної терапії-виявлення систолічного шуму в мезогастрии справа або зліва від пупка.

При внутрішньовенноїурографії виявляється зменшення розмірів нирки на стороні ураженої судини, затримка появи рентгеноконтрастної речовини в нирці зменшеного розміру. При ізотопної ренографии спостерігається затримка попадання ізотопу в уражену нирку і зниження швидкості виділення з неї. Використовується УЗД, що дозволяє виявити асиметрію в розмірах нирок, і доплерографія, що дає інформацію про зниження кровотоку по одній з ниркових артерій.

При наявності перелічених ознак проводиться артеріографія, так як тільки це дослідження дозволяє виявити стеноз ниркової артерії.

Діагностика паренхиматозной гіпертензії заснована на максимально повному обстеженні пацієнта, направленому на розпізнавання ураження ниркової тканини і на встановлення природи захворювання.

Лікування хворих з ренальними гіпертензії

Реноваскулярні гіпертензії. При атеросклерозі ниркових артерій застосовується балонна ангіопластика зі стентуванням судини (в разі обмеженого ураження на короткій ділянці) або хірургічна корекція - коли поразка поширюється від черевної аорти на гирлі ниркової артерії.

Відео: Артеріальна гіпертензія. Сіренко Ю.М. випуск 2

При фіброзно-м`язової дисплазії хороші результати дає балонна ангіопластика та інші ендоваскулярні методи лікування.

При протипоказання до перерахованих втручань або при їх неефективності з метою корекції артеріальної гіпертензії проводять медикаментозну терапію за допомогою антагоністів кальцію, -адреноблокаторів, діуретиків.

Відео: Про симптоми і небезпеки артеріальної гіпертонії

При односторонньому стенозі ниркової артерії з успіхом можуть застосовуватися також інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, проте вони протипоказані хворим з двостороннім стенозом або зі стенозом артерії єдиної нирки, так як в цих випадках вони можуть викликати гостру ниркову недостатність.

При паренхіматозних захворюваннях нирок як антигіпертензивних можуть застосовуватися всі препарати основних груп (антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, - і -адреноблокатори, петльові діуретики). В термінальній стадії ниркової недостатності для зниження артеріального тиску можуть знадобитися гемодіаліз і / або трансплантація нирки.