Звуження ниркової артерії
Зниження ниркового кровотоку виникає при зменшенні просвіту ниркової артерії більше ніж на 70%. При цьому зазвичай відбувається розширення ділянки цієї судини, розташованого дистальніше оклюзії (постстенотіческая дилатація).
Найбільш поширеною причиною звуження ниркової артерії, особливо у літніх пацієнтів, є атеросклероз. Характерне ураження представлено звуженням гирла ниркової артерії, через атеросклероз аорти і поразкою її великих гілок, особливо клубових артерії. Погіршення функції нирок пов`язано не тільки зі ступенем атеросклерозу. Картина часто ускладнюється захворюваннями дрібних судин уражених нирок, які можуть бути пов`язані з атероемболіей, артеріальною гіпертензією, іншими захворюваннями. При прогресуванні стенозу загальна ішемія ураженої нирки призводить до її зморщування (ішемічна нефропатія) і розвитку ниркової недостатності. Часто результат визначається ураженням судин серця або головного мозку.
У молодих пацієнтів (
Причиною звуження ниркової артерії може бути васкуліт великих судин, наприклад артеріїт Такаясу, або артерії середнього розміру (вузликовий поліартеріїт).
Артеріальна гіпертензія
Одностороннє або двостороннє звуження ниркової артерії класично проявляється у вигляді артеріальної гіпертензії. Гіпертензія виникає внаслідок активації ренін-ангіотензинової системи у відповідь на ішемію. При атеросклеротичномуураженні артерії зазвичай спостерігається ураження та інших судин, особливо судин нижніх кінцівок. Вибір пацієнтів з гіпертензією для обстеження на предмет вторинної гіпертензії описується в іншому розділі.
Погіршення роботи нирок при прийомі інгібіторів АПФ
Відео: Стентірованіє коронарних артерій
При певному рівні зниження перфузії нирок активується ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, виникає звуження еферентних артеріол клубочків, що підтримує фільтраційне тиск в клубочках. Інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину І блокують цей фізіологічний відповідь. Падіння СКФ з підвищенням рівня креатиніну при лікуванні інгібіторами АПФ підвищує ризик виникнення звуження ниркової артерії. Однак це діагностичне дослідження не є досить чутливим.
блискавичний набряк легких
При звуженні ниркової артерії епізоди набряку легенів, пов`язані з важкою гіпертензією, виникають без будь-якої іншої очевидної причини (наприклад, інфаркту міокарда, аритмії, анемії, тиреотоксикоз) у пацієнтів з незначно порушеною функцією нирок, серця. Подібні явища характерні для двостороннього ураження судин нирок, оскільки при односторонньому ураженні затримка води і солей частково компенсується за рахунок збільшення «тиску натрийуреза» в здорової нирці. Епізоди набряку легенів можуть бути прискорені раптові м підвищенням артеріального тиску, наприклад після стимуляції симпатичної системи.
Гострий інфаркт нирки
При раптовій оклюзії ниркових артерій з`являється гостра біль в попереку, зазвичай з мікрогематурією. Її причиною може бути атеросклероз (атероемболія) або тромбоемболія з далеко розташованого джерела, наприклад, пристінкового внутрішньосерцевої тромбу. Двостороння оклюзія (як при оклюзії аорти - характерна відсутність пульсу на стегнових артеріях і зниження перфузії нижніх кінцівок) або гостра оклюзія однієї ниркової артерії ведуть до гострої ниркової недостатності. Важка гіпертензія розвивається часто, але не завжди-мабуть, для вироблення реніну необхідна деяка залишкова перфузия нирки.
обстеження
При захворюваннях судин нирок результати багатьох методів досліджень можуть відхилятися від норми. Але, на жаль, описані нижче неінвазивні дослідження не володіють достатньою чутливістю для використання в якості скринінгу у пацієнтів, які страждають на артеріальну гіпертензію. Погіршення роботи нирок, збільшення активності реніну можуть іноді спостерігатися при гіпокаліємії. УЗД може виявити асиметрію розмірів нирок, а допплеровское УЗД дозволяє встановити виражене звуження ниркової артерії. При радіоізотопному скануванні нирок можна виявити уповільнення захоплення ізотопу, а також зменшення його виведення ураженою ниркою, однак при порушенні функції нирки його результати будуть недостовірними. Навіть якщо вихідна перфузия здається нормальною, одноразове введення інгібітора АПФ (каптопріловая проба) може викликати зміну виведення ДТПк ниркою зі звуженням ниркової артерії.
Відео: Олена Малишева. Фіброзно-м`язова дисплазія
Вирішальне значення має артериография нирок, однак при її проведенні є ризик ураження нирок, викликаного введенням контрасту (контрастна нефропатія), а також значний ризик з боку інших органів у пацієнтів, особливо при вираженому атеросклерозі. Останнім часом все частіше використовуються неінвазивні ангіографічні методики, такі як МРА і спіральна КТ-ангіографія, МР-ангіографія є дорогим методом дослідження, і її доступність обмежена. КТ-ангіографія вимагає введення великої дози контрастної речовини, яке може надати нефротоксичність вплив. Хоча дані дослідження дозволяють отримати достовірну картину лише головних ниркових артерії, саме ці судини найбільше уражаються атеросклерозом і доступні для коригуючих втручань. З огляду на витрати і можливу небезпеку ангіографії, її слід проводити лише пацієнтам, у яких розглядається питання про оперативне втручання з метою поліпшення перфузії нирок. Її проведення зазвичай обмежується молодими пацієнтами, пацієнтами, які не контролюють артеріальний тиск прийомом гіпотензивних препаратів ( «резистентна гіпертензія»), пацієнтами, що мають в анамнезі епізоди блискавичного набряку легень, пацієнтами з прискореним прогресуванням артеріальної гіпертензії ( «злоякісна артеріальна гіпертензія»), а також хворими з прогресуючим погіршенням роботи нирок.
Лікування звуження ниркової артерії
Приблизно в 15% випадків нелікованих прогресуючий атероматозний стеноз ниркової артерії закінчується окклюзией артерії і втратою функції нирки. При більш вираженому стенозі частота таких випадків зростає. При відносно повільному прогресуванні може статися розвиток колатеральних судин з частковим збереженням функції нирки, запобіганням інфаркту і втрати структури нирки. У багатьох пацієнтів стеноз не має гемодинамічної значущості і не є причиною супутньої артеріальної гіпертензії. Такі дослідження, як ренография із застосуванням каптоприлу, або визначення активності реніну прогнозують можливість зворотного розвитку стенозу. Варіанти лікування наступні.
Зниження артеріального тиску, прийом низьких доз аспірину і препаратів, що знижують рівень ліпідів в крові. Це лікування зазвичай проводиться до виконання ангіографії.
Ангіопластика з установкою стентів в пошкоджені атеросклерозом області для підтримки просвіту судини і запобігання швидкого повернення захворювання.
Хірургічна резекція стенозированного сегмента артерії з накладенням анастомозу. В даний час цей метод лікування рідко робиться при атеросклеротичномуураженні.
Широко застосовується ангіопластика може становити суттєву небезпеку для пацієнтів з атеросклерозом внаслідок можливого виникнення: контрастною нефропатії, оклюзії ниркової артерії і інфаркту нирки, а також атероемболіі при маніпуляціях на ураженій аорті. Поразка дрібних судин дистальніше місця стенозу, може перешкоджати значимого функціональному відновленню. Загальний вплив стенозу ниркової артерії на артеріальний тиск, функцію нирок, тривалість життя пацієнтів далеко від з`ясування, зараз проводяться дослідження, спрямовані на визначення цього впливу. При широкої поширеності атероматозні процесу з ураженням аорти та інших великих судин вельми адекватним вибором буде продовження консервативного лікування. У пацієнтів з атеросклерозом досить велика хірургічна смертность- в разі необхідності втручання перевагу зазвичай віддається черезшкірним процедурам.
Відео: Селективна ангіографія лівої ниркової артерії
При неатероматозной фіброзно-м`язової дисплазії звуження ниркової артерії набагато частіше призводить до виникнення клінічних проявів. При виконанні в даному випадку ангіопластики високий шанс успіху у відновленні артеріального тиску і захисту функції нирок.
