Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок
Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок (Або ішемічна хвороба нижніх кінцівок) являє собою важливу клінічну форму атеросклерозу (третю за частотою після ІХС та ішемічної хвороби мозку) і є провідною причиною оклюзії артерій нижніх кінцівок у осіб старше 40 років.
Фактори ризику облитерирующего атеросклерозу артерій нижніх кінцівок
Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок розвивається головним чином у чоловіків. У патогенезі атеросклерозу судин нижніх кінцівок особливе значення надають гипертриглицеридемии, хоча у таких хворих нерідко спостерігається поєднання її з гіперхолестеринемією. Невідомо, чому при атеросклерозі спостерігаються важкі судинні ураження нижніх кінцівок, в той час як верхні кінцівки страждають в значно меншому ступені. Практично всі пацієнти з переміжною кульгавістю на тлі атеросклерозу є курцями.
Клінічні прояви облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок
Ішемія нижніх кінцівок найчастіше пов`язана з атеросклеротичним ураженням поверхневої гілки стегнової артеріі- згодом може статися оклюзія і підколінної артерії. Рідше захворювання розвивається на тлі звуження дистального відділу аорти, оклюзії в області біфуркації аорти або клубовихартерій.
Найбільш яскравою ознакою ішемії нижніх кінцівок є кульгавість (claudicatio intermittens), характеризується появою болю, відчуттям оніміння і стиснення в м`язах ноги при нагрузкет - зазвичай при ходьбе- це відчуття змушує хворого зупинитися, після чого біль і стиснення поступово проходят- однак при поновленні навантаження симптоми з`являються знову, причому відстань, яке хворий може подолати без дискомфорту в нозі, обернено пропорційно ступеня оклюзії судини. У важких випадках пацієнт не може пройти без зупинки і 10 метрів. Спочатку явища переміжної кульгавості виникають в одній кінцівки і часто нею і огранічіваются- у ряду хворих може спостерігатися двостороння кульгавість, але ступінь вираженості її різна в кожній з кінцівок.
Розрізняють високу переміжну кульгавість, коли біль і стиснення при навантаженні з`являються в сідницях і м`язах бедра- це буває при ураженні біфуркації аорти і клубових артерій (синдром Леріша) - низька кульгавість (біль і дискомфорт в литках ніг при ходьбі) характерна для ураження бедренно- підколінного сегмента.
У важких випадках спостерігаються болі в стопі і пальцях ніг в спокої, часто посилюються по ночам- при опусканні ноги з ліжка біль зменшується.
Найбільш важливими об`єктивними знахідками є відсутність пульсу (або виражене ослаблення пульсації) на стопах і в області підколінної артерії, наявність систолічного шуму над клубової артерією (вислуховується на лінії, що з`єднує середину пупартовой зв`язки з пупком) і над стегнової артерією (пальпація і аускультація останньої проводиться на середині пупартовой зв`язки або пахової складки).
Уражена нога зазвичай блідіше протилежної, холодна на дотик, з явищами м`язової атрофіі- в важких випадках виникають трофічні порушення, ціаноз пальців стоп, можлива гангрена. Навіть невеликі пошкодження (подряпини, удари, потертості) гояться погано і можуть викликати утворення виразок. Відчуття оніміння і болі в спокої нерідко обумовлені також ішемією нервових стовбурів (ішемічний неврит). У деяких хворих може розвинутися набряк стопи і гомілки - в тих випадках, коли пацієнти більшу частину часу тримають ногу в свешеннимі з ліжка стані (з метою зменшення інтенсивності болю).
Лікування облітеруючого атеросклерозу артерій нижніх кінцівок
Лікування хворих на облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок полягати в наступному:
Вплив на фактори ризику атеросклерозу
Корекція артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, гіперглікемії у хворих на цукровий діабет та ін. Слід підкреслити безумовну необхідність припинення куріння.
У хворих з ішемією нижніх кінцівок небажано застосовувати бета-адреноблокатори, так як вони погіршують периферичний кровопостачання.
При наявності у хворих з переміжною кульгавістю АГ артеріальний тиск треба знижувати поступово (щоб не викликати погіршення перфузії нижніх кінцівок) і намагатися підтримувати його на рівні, який не викликає наростання ішемії, т. Е. Появи болів і зниження толерантності до фізичного навантаження.
Першорядне значення надається фізичної активності. Хворі з переміжною кульгавістю повинні щодня ходити в продовження 30-45 хв - це сприяє розвитку колатералей, призводить до наростання м`язової сили і збільшенню пройденого без болю відстані. При появі болю і стиснення в м`язах ноги пацієнт долхсен зупинитися, а після зникнення цих відчуттів - продовжити ходьбу. Нерідко їзда на велосипеді або плавання переносяться значно краще, ніж ходьба (проте не замінюють її).
Поліпшення мікроциркуляції та гемореології
З цією метою призначають пентоксифілін по 300 мг 3 рази на день і аспірин по 0,1 г / добу на тривалий час.
Реваскуляризація нижніх кінцівок
Реваскуляризація нижніх кінцівок може здійснюватися за допомогою ендоваскулярних методів (балонна ангіопластика зі стентуванням судин, ендартеректомія, лазерна ангіопластика) і хірургічним шляхом - аорто-стегнової, стегнової-підколінне та інші види шунтування. Питання про реваскуляризації встає, коли кульгавість наростає і перешкоджає повсякденної фізичної активності і / або виконання работи.Вибор того чи іншого методу реваскуляризації проводиться фахівцем з ендоваскулярних методів лікування спільно з судинним хірургом. Ендоваскулярні методи отримали достатньо велике поширення і досить ефективні. Однак поразка судини на великій відстані зазвичай вимагає шунтування. При наявності болю в спокої, трофічних виразок, цукровому діабеті, коли великий ризик втрати ноги, також проводиться хірургічне лікування.
поперекова симпатектомія
Вона виконується як доповнення до операції шунтування або для прискорення загоєння виразок, коли інші види втручань неможливі.
Прогноз при облітеруючому атеросклерозі артерій нижніх кінцівок визначається не тільки ступенем оклюзії судин кінцівок, але і наявністю інших клінічних проявів атеросклерозу - ІХС та / або церебрального атеросклерозу. У хворих з на цукровий діабет прогноз значно гірше.
