Міокардит

міокардит - Осередкове або дифузне запалення міокарда, викликаного частіше інфекційними, рідше - неінфекційними агентами, причому в запальний процес можуть залучатися як кардіоміоцити, так і інтерстиціальна тканина. Міокардит може виникнути при будь-якому інфекційному захворюванні, але в даний час міокардит найчастіше спостерігається при вірусних інфекціях. До неінфекційних факторів, що викликають міокардит, відносяться деякі лікарські засоби (антибіотики, сульфаніламіди, метилдопа та ін.), Сироватки та вакцини. Міокардити виникають і при системних захворюваннях, наприклад, системний червоний вовчак та інших системних васкулитах.

Міокардити можуть бути як ізольованими (первинними), так і проявом іншого захворювання (вторинними). За перебігом розрізняють гострий, підгострий і хронічний міокардит.

Запальний процес в міокарді призводить до порушення основних його функцій: скорочувальної, автоматизму, збудливості і провідності. Різна вираженість запальних, токсичних та дегенеративно-дистрофічних змін, переважання ураження основної речовини сполучної тканини, судин або кардіоміоцитів, глибина ураження визначають патоморфологічні і клінічні особливості міокардитів.

Найчастіше результатом миокардитов є одужання, але при важкому перебігу може спостерігатися результат в міокардитичний кардіосклероз і дилатаційну кардиомиопатию.

Класифікація міокардитів

Міокардити підрозділяються в такий спосіб.

За нозологічної приналежності:
• первинні (ізольовані):
• вторинні (симптоматичні) - як прояв системного (або загальної) захворювання.

За етіології:

інфекційні:
• вірусні: віруси Коксакі А і В, ЕСНО-віруси, грипу А і В, цитомегаловірус, віруси поліомієліту, Епштейна-Барр, імунодефіциту людини-
• бактеріальні, рикетсіозні, спірохетозние: бета-гемолітичні стрептококи, Corynobacterium diphtheriae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii (Лихоманка Q), Rickettsia rickettsii (Плямиста лихоманка скелястих гір), Borrcllia burgdorferi (хвороба Лайма) -
• протозойні: Tripanosoma cruzj (Хвороба Чагаса), Toxoplasma gondii -
• метазойние (трихінельоз, ехінококоз) -
• грибкові (кандидоз, криптококоз, аспергільоз).

неінфекційні:
• алергічні (антибіотики, сульфаніламіди, метилдопа, протитуберкульозні препарати, вакцини і сироватки) -
• токсичні (кокаїн, доксорубіцин, антидепресанти, при дії надлишку катехоламінів - при феохромоцитомі та ін.).

Відео: Олена Малишева. Симптоми і лікування міокардиту

По патогенезу:
• інфекціонние-
• токсіческіе-
• алергічні (імунні) -
• змішаного характеру.

За локалізацією:
• паренхіматозние-
• інтерстиціальні.

Відео: міокардити. Відео презентація

За поширеністю:
• очаговие-
• дифузні.

За течією:
• острие-
• подострие-
• хронічні.

За результатами:
• одужання
• міокардитичний кардіосклероз (серцева недостатність, порушення ритму серця) -
• ділатаніонная кардіоміопатія.

Клінічні прояви міокардиту

Міокардиту часто передує гостре респіраторне захворювання - міокардит розвивається або під час, або після інфекційного захворювання в терміни від декількох днів до 4 тижнів.

Основними скаргами хворих міокардитом є слабкість, стомлюваність, серцебиття, задишка при навантаженнях, дискомфорт або тупий біль в області серця. При важкому міокардиті задишка спостерігається в спокої, посилюється в горизонтальному положенні, з`являються набряки. Майже у всіх хворих міокардитом є скарги, пов`язані з порушеннями серцевого ритму і провідності: серцебиття, перебої в роботі серця, відчуття «завмирання», «зупинки». З порушень ритму серця найбільш часто зустрічається екстрасістолія- пароксизмальнатахікардія і миготлива аритмія спостерігаються при тяжкому перебігу міокардиту. Іноді при важкому міокардиті розвиваються синкопальні стани, зумовлені порушеннями атріовентрикулярної провідності або пароксизмами передсердних або шлуночкових аритмій. Крім того, у хворих міокардитом спостерігаються симптоми, характерні для запального процесу: пітливість, слабкість, субфебрильна температура.

Клінічна картина міокардиту залежить від локалізації, поширеності та вираженості запального процесу в міокарді.

при очаговом міокардит клінічні прояви можуть бути відсутні - спостерігаються лише зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу на електрокардіограмі і лабораторні показники активності запального процесу. Однак при локалізації навіть невеликого вогнища запалення в області провідної системи можуть мати місце серйозні порушення ритму серця і провідності. У деяких хворих міокардит проявляється тільки порушеннями ритму серця. Нерідко вірусний міокардит в зв`язку з малосимптомностью не розпізнає. Найчастіше результат таких форм міокардиту сприятливий. У той же час існує думка, що вірусні міокардити навіть за сприятливого перебігу надалі можуть бути причиною розвитку дилатаційноюкардіоміопатії.

Дифузний міокардит, як правило, протікає важко. Виражені клінічні прояви у вигляді застійної серцевої недостатності, може спостерігатися навіть кардіогенний шок, тяжкі порушення ритму серця і провідності. На цьому тлі часто виникають тромбоемболії в судини великого і малого кола кровообігу. Даний міокардит нерідко має фатальний результат або дає результат в дилатаційну кардиомиопатию.

У 20-25% хворих міокардитом спостерігаються болі стенокардіческогохарактеру. У деяких випадках ангінозний характер болю в грудній клітці, зміни ЕКГ і підвищення кардиоспецифических ферментів в крові можуть свідчити про інфаркт міокарда. Однак клінічне спостереження не підтверджує цього діагнозу, а коронарні артерії у таких хворих при коронарографії виявляються без змін.

Диференціальна діагностика міокардиту

Міокардит, що має легкий перебіг, слід диференціювати з дистрофією міокарда, яка нерідко виникає на тлі інфекційного захворювання, або з вегетосудинною дистопією. Для гострого вірусного міокардиту з легким перебігом характерна швидка динаміка клінічних проявів і змін на ЕКГ у порівнянні з постинфекционной дистрофією міокарда. Крім того, при дистрофії міокарда відсутні ознаки запального процесу, спостерігається стійкість проявів захворювання до протизапальної терапії. При вегетосудинної дистонії не характерна зв`язок початку захворювання з перенесеною інфекцією, відсутні об`єктивні ознаки ураження міокарда, не змінені лабораторні показники, збережена скоротлива функція міокарда- крім того, є скарги не тільки кардіального, а й невротичного характеру, а також численні скарги з боку інших систем .

Досить складна диференціальна діагностика хронічного або затяжного міокардиту з дилатаційною кардіоміопатією. При проведенні диференціального діагнозу необхідно враховувати наявність ознак активності запального процесу, а також ознак запального ураження інших органів, можливо, імунного характеру (артралгії або артрит, міалгії, плевриту, нефриту). Важливе значення в диференціальному діагнозі цих двох захворювань має ендоміокардіальна біопсія - наявність гістологічних ознак запального процесу в міокарді дозволяє схилитися на користь міокардиту.

При наявності у хворих міокардитом вираженого больового синдрому, патологічного зубця Q на ЕКГ, зон гіпокінезії міокарда за даними ЕхоКГ і підвищення активності міокардіальних ферментів необхідно проводити диференційний діагноз з гострим інфарктом міокарда. Нерідко тільки динамічне спостереження за хворим і коронарографія дозволяють виключити ІХС.

лікування міокардиту

Приміокардиті призначається обмеження фізичної активності, а в тяжких випадках - строгий постільний режим на весь період активності запального процесу і до зникнення клінічних проявів. Спортсменам, які перенесли міокардит, рекомендується уникати спортивних навантажень до відновлення розмірів серця, скорочувальної функції і зникнення порушень рітма- в середньому період реабілітації становить 6 міс.

Відео: Лікування міокардиту

Медикаментозне лікування міокардиту включає:
• етіологічне лікування:
• патогенетичне лікування-
• симптоматичне лікування.

При інфекційних невірусних миокардитах призначають антибіотики, вибір яких залежить від виділеного збудника і його чутливості до антибіотиків. Ефективність призначення відомих противірусних препаратів (ремантадина, ацикловіру, а-інтерферону та ін.) При гострому вірусному міокардиті в даний час не встановлена, доцільність їх застосування залишається неясною. Однак відомо, що в більшості випадків гострий вірусний міокардит протікає сприятливо і закінчується видужанням без застосування будь-яких етіотропних засобів. На сучасному етапі вивчається ефективність лікування гострого і хронічного вірусного міокардиту за допомогою антилімфоцитарними моноклональних антитіл і засобів, що стимулюють продукцію інтерферону.

Патогенетичне лікування міокардитів включає призначення протизапальних засобів. При легкому і середньотяжкому перебігу міокардиту використовуються нестероїдні протизапальні засоби - індометацин, диклофенак, ібупрофен та ін. Однак призначення нестероїдних протизапальних засобів протипоказано в гостру фазу вірусного міокардиту (протягом перших 2 тижнів.), Т. К. Вони можуть посилити пошкодження кардіоміоцитів. Використання глюкокортикоїдів при лікуванні міокардиту залишається спірним у зв`язку з тим, що в експериментальних умовах їх застосування посилювало некрози міокарда та реплікацію вірусів. Крім того, відомо, що глюкокортикоїди знижують вироблення інтерферону. Призначення глюкокортикоїдів вважається обгрунтованим при лікуванні алергічних міокардитів, а також при важкому і рецидивуючому перебігу міокардиту з можливим аутоімунним компонентом запалення, коли відсутній ефект при застосуванні звичайної терапії. Проведене дослідження оцінки ефективності імуносупресивної терапії при міокардиті (The Myocarditis Treatment Trial, 1995) не знайшло відмінностей в прогнозі хворих контрольної і основної групи, які отримували преднізолон в поєднанні з азатіоприном або циклоспорином.

Інші напрямки включають лікування серцевої недостатності, порушень ритму серця і провідності, тромбоемболічних ускладнень. Лікування серцевої недостатності проводиться загальноприйнятими засобами, включаючи серцеві глікозиди, діуретики і інгібітори АПФ. При призначенні серцевих глікозидів слід враховувати, що хворі міокардитом особливо чутливі до даних препаратів, тому необхідно стежити за появою ознак їх можливого токсичного впливу. При призначенні антиаритмічнихпрепаратів рекомендується по можливості уникати застосування бета-блокаторів у зв`язку з їх негативною інотропною дією.