Фонокардіографічне симптоматика комбінованих полівальвулярних вад серця - звукова симптоматика набутих вад серця
Фонокардіографічне дослідження при комбінованих вадах серця є істотним доповненням до аускультації і допомагає встановленню правильного діагнозу.
Питання про наявність чи відсутність того чи іншого пороку вирішується перш за все на основі виявлення типових аускультативних ознак цього пороку у відповідній точці. При цьому фонокардіографічне дослідження дозволяє на основі врахування форми і інтенсивності шуму вирішувати питання про його дротовому характер. Застосування системи низькочастотних, середньочастотних і високочастотних фільтрів дозволяє в ряді випадків позбутися маскує ефекту шуму. Диференціальна діагностика по фонокардиограмме базується, таким чином, на знанні всіх сторін методу і на обліку їх. При цьому особливо слід приділяти увагу деяким кардинальним ознаками, які не змінюються в залежності від комбінації вад: прото-і мезоціастоліческій шуми, роздвоєння II тону, інтервал Q - I тон.
Немає необхідності приводити всіх можливих комбінацій і варіанти фонограм при них.
Однак слід зупинитися на основних сполученнях, при яких виникають труднощі діагностики в результаті взаємовпливу вад як в гемодинамическом плані (нівелювання ряду симптомів), так і в результаті необхідності диференціації шумів різного генезу.
При комбінованому ураженні мітрального клапана в поєднанні з недостатністю клапана аорти основна складність полягає в діагностиці аортальної недостатності. Вище ми вказували, що цей шум взагалі погано фіксується на (Ьонокардіограмме в початковій стадії цього пороку. При поєднанні ж з мітральним стенояом, коли інтенсивний мітральний діастолічний шум проводиться в точку Боткіна, по суті немає ніяких опорних пунктів для діагностики аортальнийнедостатності. Тут вирішальною, як ми в цьому неодноразово переконувалися, є ретельна аускультація з виявленням діастолічного аортального шуму м`якого тембру, відмінного від грубого мітрального.
При вираженій аортальнийнедостатності встановлення в точці Боткіна і в другому міжребер`ї праворуч від грудини діастолічного шуму, який починається відразу за I! тоном, говорить на користь аортальнийнедостатності. При цьому якщо в точку Боткіна з верхівки проводиться тон відкриття мітрального клапана, то характерним є закриття інтервалу II - OS диастолическим шумом. Слід мати на увазі також, що в силу збільшення кровонаповнення лівого шлуночка (діастолічна перевантаження) інтервал Q - I тон може зменшитися і не відповідати ступеню мітральногостенозу. Аналогічно може мати місце і подовження інтервалу II - 05 до 0,11-0,12 секунди (А. А. Михайлов).
При поєднанні комбінованого ураження мітрального клапана стеноз гирла аорти необхідно мати на увазі наступні особливості.
В силу малого кровонаповнення лівого шлуночка (особливо при різкому мітральному стенозі) падає інтенсивність аортального систолічного шуму, а в ряді випадків (при помірному аортальному стенозі) він зовсім не реалізується. У зв`язку з цим становить інтерес той факт, що у хворих з митрально-аортальним стенозом, у яких аортальнийстеноз ні діагностований, систолічний шум аортального стенозу виявляється тільки після мітральної комиссуротомии.
Іноді виявлення аортального систолічного шуму при цій комбінації сприяє зйомка фонокардіограмми після фізичного навантаження. Б. П. Соколов рекомендує досліджувати хворих в положенні сидячи з нахилом тулуба вперед після інтенсивного видиху.
Мала інтенсивність аортального систолічного шуму при його типовою ромбовидної формі хоча і дозволяє встановити діагностику аортальногостенозу, але не дає можливості визначити ступінь його.
При відносно помірному мітральному і вираженому аортальному стенозі систолічний аортальний шум визначається як досить інтенсивний, він добре 
Мал. 123. Зведена схема тонів і шумів при вадах.
1 - мітральний стеноз: пресистолический luvm. посилений I тон, тон відкриття мітрального клапана і наступний за ним діастолічний шум-2 - мітральний стеноз: діастолічний шум переходить в пресістоліческій- 3 - мітральний стеноз: при уповільненні атріовентрикулярноїпровідності пресистолический шум ромбоподібної форми-4 - комбіноване ураження мітрального клапана: пресистолический шум, ослаблений I тон, систолічний шум, тон відкриття мітрального клапана- 5 - мітральна недостатність: регресний систолічний шум і III тон- 6 - мітральна недостатність: ослаблений I тон, регресний систолічний шум, розщеплення II тона- 7 - недостатність клапанів аорти: супроводжуючий систолічний шум , ослаблений II тон, регресний діастолічний шум: 8 - недостатність клапанів аорти: регресний діастолічний luvm- 9 - стеноз гирла аорти: ромбоподібний систолічний шум, послаблений II тон: 10 - стеноз гирла аорти і недостатність аортальних клапанів: ромбоподібний систолічний шум, послаблений II тон , регресний діастолічний шум: // - недостатність тристулкового клапана: систолічний шум, наростаючий до II тону- 12 - трикуспідальний стеноз і недостатність: пресистолический шум. розщеплення 1 тону, систолічний шум, тон відкриття тристулкового клапана, діастолічний шум.
Мал. 124. Фонокардиограмма при мітральному стенозі в поєднанні зі стенозом гирла аорти і недостатністю аортальних клапанів. Синхронна зйомка двома мікрофонами з аорти і верхівки серця. Амплітуда I тону збільшена на верхівці. Q-I тон = 0,06 секунди. Інтенсивний ромбоподібний систолічний шум має велику амплітуду на аорті. Тон відкриття мітрального копана на верхівці (з більшою амплітудою) і на аорте- II - OS = 0,08 секунди. Діастолічний шум на верхівці починається за OS, невеликої амплітуди, не має Пресістоліческій посилення (миготлива аритмія). Діастолічний шум на аорті починається відразу за II тоном ,, має спадну форму. 
Мал. 125. Проведення аортального систолічного шуму в область легеневої артерії при стенозі гирла аорти (синхронна зйомка двома мікрофонами). Крім того, на аорті визначається тон відкриття мітрального клапана (комбінація з мітральнимстенозом), проведений з верхівки серця.
проводиться в усі точки серця. У зв`язку з цим становить труднощі діагностика недостатності мітрального клапана (регургітації), так як слабкий регресний мітральний систолічний шум на верхівці може бути закритий що проводиться сюди інтенсивним аортальним систолічним шумом. 
Мал. 126. Змінюється інтенсивність аортального систолічного шуму (стеноз гирла аорти) при миготливої аритмії (у хворого був також мітральний порок). Більш інтенсивний систолічний шум після довгої попередньої діастоли і менш інтенсивний - після короткої діастоли.
У цих випадках слід шукати мітральний шум самостійної спадної форми лівіше до пахвовій западині.
При цьому ж варіанті слід мати на увазі, що збільшення кровонаповнення лівого шлуночка може призвести до нормалізації або зменшення інтервалу Q - I тон. Виникнення миготливої аритмії іноді призводить до мінливої амплітуді аортального систолічного шуму в залежності від тривалості попередньої діастоли, т. Е. Від кровонаповнення лівого шлуночка (рис. 126).
В силу викладених вище причин великі труднощі представляє діагностика органічної мітральної недостатності і Мітралізація при поєднанні з вираженим аортальним стенозом.
На особливостях фонокардіографічне діагностики митрально-трикуспідального стенозов ми зупинилися в розділі про пороках тристулкового клапана.
Природно, що ще більші труднощі представляє діагностика митрально-аортальному-трикуспідального вад (особливо стенозов). Не зупиняючись на всіх можливих варіантах, ми хотіли б підкреслити, що у всіх цих випадках необхідний ретельний аналіз усіх фонокардіографічне симптомів, облік можливості їх взаємовпливу (особливо в зв`язку з особливостями гемодинаміки). Суттєву допомогу в діагностиці цих вад надає застосування всіх прийомів і проб: синхронної зйомки фонокардіограмми з 2 або 3 точок серця, проби з амілнітрітом, зйомки фонокардіограмми після фізичного навантаження, на висоті вдиху, в положенні на правому і лівому боці і ін.
