Поширеність і причини мегалобластноїанемії - анемія мегалобластная

Частота виникнення мегалобластноїанемії в різних групах населення залежить від особливостей харчування, поширеності специфічних шлунково-кишкових захворювань і виконуваних на органах травлення хірургічних втручань, використання хіміотерапевтичних препаратів, що перешкоджають метаболізму фолієвої кислоти та синтезу ДНК, і в меншій мірі від поширеності, первинних злоякісних пухлинних захворювань . У західних країнах провідними причинами мегалобластноїанемії як і раніше є порушення метаболізму фолієвої кислоти і вітаміну В12. Однак в вибіркових групах населення, наприклад, отримують хіміотерапевтичні препарати, провідним етіологічним фактором порушення синтезу ДНК може бути прийом специфічних препаратів.

Порушення метаболізму фолієвої кислоти

Найбільш поширені причини порушення метаболізму фолієвої кислоти наведені в табл. Незважаючи на те що вроджені порушення метаболізму фолієвої кислоти зустрічаються досить рідко, можливість їх виникнення необхідно враховувати при диференціальної діагностики причин мегалобластноїанемії у дітей. Спадкові дефекти, що зачіпають внутрішньоклітинний метаболічний цикл фолієвої кислоти, майже завжди поєднуються з важкої прогресуючої розумовою відсталістю, в той час як порушення всмоктування в кишечнику або засвоєння клітиною фолієвої кислоти легко піддаються лікуванню терапевтичними дозами вітаміну.

Порушення метаболізму фолієвої кислоти

У дорослих досить часто зустрічаються стану, зумовлені поєднанням вродженого дефекту метаболізму фолієвої кислоти та її дефіциту. У багатьох західних країнах провідною причиною фолиеводефицитной анемії є важкий алкоголізм. У процесі її виникнення беруть участь щонайменше два механізми. Справа не тільки у вживанні хронічними алкоголіками з їжею недостатню кількість фолієвої кислоти, що приводить згодом до виснаження депо фолієвої кислоти в організмі й правдивому дефіцитного стану, але і в тому, що алкоголь впливає на метаболічні процеси, що забезпечують постачання тканин фолієвою кислотою. Показано, що постійне вживання алкоголю перешкоджає повторному участі фолієвої кислоти в кишково-печінковому циклі, швидко призводить до зниження рівня фолієвої кислоти в сироватці крові і зменшує її надходження в бистроразмножающіхся тканини, наприклад кістковий мозок. Цим можна пояснити розвиток мегалобластноїанемії у алкоголіків протягом декількох тижнів, незважаючи на наявність достатніх депо фолієвої кислоти в печінці. У той же час надходження з їжею фолієвої кислоти може послабити дію алкоголю, що полягає в блокаді кишково-печінкового циклу фолієвої кислоти. Мегалобластна анемія не розвивається у алкоголіків, які споживають з їжею достатню кількість фолієвої кислоти.

Мегалобластна анемія внаслідок порушення метаболізму фолієвої кислоти спостерігається також в результаті прийому хіміотерапевтичного препарату метотрексату. Цей препарат пригнічує дігедрофолатредуктазу і перешкоджає зворотному перетворенню дигідрофолієвої кислоти, необхідної для синтезу тимідилату в тетрагідрофолієву кислоту. Такі препарати, як триамтерен, триметоприм і хлоридин, відносяться до слабших інгібіторів дигідрофолатредуктази, однак і вони можуть викликати опісанние- порушення у хворих з прикордонним станом: метаболізму фолієвої кислоти. Протисудомні препарати і перрральние протизаплідні засоби теж впливають на метаболізм фолієвої кислоти, однак механізм їх впливу поки не вивчений.

Для нормального метаболізму фолієвої кислоти поряд з вітаміном B12 необхідний вітамін С. Як вже зазначалося раніше, виражений дефіцит вітаміну B12 позбавляє клітини достатньої кількості тетрагідрофолієвої кислоти, необхідної для синтезу пурину, піримідину та тимідилату. Таким чином, у хворих з дефіцитом вітаміну B12 є функціональний дефіцит фолієвої кислоти. У деяких осіб, які страждають на цингу, спостерігається мегалобластна анемія, яка лише частково піддається лікуванню фолієвою кислотою, для повного одужання необхідне призначення вітаміну С. Однак механізм цієї взаємодії до сих пар з`ясувати не вдалося.
Абсолютний дефіцит фолієвої кислоти може розвинутися в результаті низького вмісту її в їжі, порушення всмоктування в кишечнику або збільшення потреби в ній. Фолієва голодування зустрічається у новонароджених, яких вигодовують козячим молоком або якщо їх раціон бідний фолієвою кислотою. Недостатнє надходження фолієвої кислоти з їжею також характерно для хронічних алкоголіків. Порушення всмоктування фолієвої кислоти зустрічаються у хворих з тропічної спру, целіакію і поширеною лим-Фомою кишечника. Оскільки фолієва кислота всмоктується на всьому протязі тонкого кишечника, ознаки її недостатності з`являються тільки при значному ураженні кишечника, навпаки - порушення всмоктування та дефіцит вітаміну В12 можуть виникнути при захворюваннях, обмежено вражаючих клубову кишку. Мабуть, найбільш гостро дефіцит фолієвої кислоти проявляється у хворих з тропічної спру. При цьому стані всмоктування фолієвої кислоти в кишечнику порушується настільки, що симптоми мегалобластноїанемії превалюють над скаргами з боку шлунково-кишкового тракту.
При станах, що характеризуються прискореним поділом клітин, наприклад, при вагітності, важкої гемолітичної анемії або швидко зростаючої пухлини потреби в фолієвої кислоти можуть перевищувати її надходження зі звичайною їжею.
Під час вагітності плід знаходиться в більш привілейованому становищі порівняно з матір`ю, і плацента екстрагує фолієву кислоту на шкоду материнському організму.
Отже, у матері може розвинутися мегалобластна анемія при адекватному надходження фолієвої кислоти к. Плоду.

Порушення метаболізму вітаміну В12

Найбільш важливі клінічні порушення метаболізму вітаміну В12 перераховані в табл. Як і в разі порушень метаболізму фолієвої кислоти, вроджені дефекти метаболізму вітаміну В12 зустрічаються досить рідко. Однак їх діагностика має дуже важливе значення, оскільки навіть нетривалий дефіцит вітаміну В12 у новонародженого призводить до розвитку неврологічних порушень, які могли бути попереджені відповідної терапією. Серед придбаних метаболічних дефектів і вітамін В12-дефіцитних станів найбільш важливими є такі, які призводять до порушень всмоктування вітаміну В12. У проведених нещодавно дослідженнях у хворих з пернициозной анемією була продемонстрована важлива роль внутрішнього чинника в процесі всмоктування надходить з їжею вітаміну В12. Цей білок, що секретується парієтальних клітинах, розташованими в області шлунка, бере участь в процесі всмоктування вітаміну В12 клітинами слизової оболонки клубової кишки. Недостатнє утворення внутрішнього чинника може бути результатом вродженого порушення його секреції або втрати парієтальних клітин, що зустрічається при перніциозної анемії, прогресуючої атрофії слизової оболонки шлунка або в результаті оперативного втручання на шлунку. Порушення всмоктування комплексу внутрішній фактор - вітамін В12 зустрічається при аутоімунному захворюванні, званому синдромом Еллісона-Золлингера, лімфомі кишечника, илеите, після хірургічної резекції клубової кишки, при тропічній спру, целіакії, паразитарних інвазій, синдромі сліпої петлі і кишковому дивертикулите, ускладнився приєднанням інфекції. Патогенетичні механізми при цих станах включають в себе зміну рН, часу проходження їжі по кишечнику і функціонального стану клітин слизової оболонки кишечника, а при паразитарних інвазій і надмірному зростанні бактерій - конкурентна споживання вітаміну B12, попереднє його всмоктуванню в кишечнику.

Порушення метаболізму вітаміну B12

Неадекватне надходження з їжею вітаміну B12 призводить до розвитку його дефіциту і до мегалобластноїанемії. Оскільки вітамін В12 присутній в більшості продуктів тваринного походження, дієтичний дефіцит виникає тільки у осіб, суворо дотримуються вегетаріанської дієти і не приймають вітамінних препаратів. Імовірність розвитку дефіциту вітаміну В12 під час вагітності ще менше, ніж дефіцит фолієвої кислоти, можливо, тому, що запаси вітаміну В12 в здорової печінки перевищують запаси фолієвої кислоти. Депо фолієвої кислоти забезпечує організм в разі голодування протягом лише 1-3 міс, а депо вітаміну В12 - протягом 2-3 років.

Нарешті, придбані порушення метаболізму вітаміну В12, а також дефіцит фолієвої кислоти зустрічаються при використанні знеболюючих доз закису азоту. Як зазначалося раніше, метілтетрагідрофоліевая кислота служить джерелом метильних радикалів у реакції перетворення гомо-Cys в Met. Однак клінічне значення [недостатнього її надходження не встановлено, так як з їжею надходить адекватну кількість метіоніну. Розвиток мегалобластноїанемії при анестезії закисом азоту спостерігається лише при її тривалому використанні (протягом 12-24 годин), наприклад, у хворих на правець. Оскільки подібна терапія використовується рідко, ймовірність виникнення цього клінічного ускладнення невелика.

Первинні порушення синтезу ДНК

Первинні порушення синтезу ДНК, що викликають мегалобластичну анемію, наведені в табл. При диференціальної діагностики мегалобластноїанемії у новонароджених необхідно розглядати деякі вроджені порушення метаболізму, включаючи вроджену оротатацідурію, синдром Леша-Ніхена і тіамінзавісімую мегалобластичну анемію. Придбані порушення метаболізму виникають при використанні лікарських препаратів, що порушують синтез пурину, піримідину та тимідилату, а також ДНК. Здебільшого це хіміотерапевтичні засоби, що використовуються для лікування лейкозу і лімфоми, тому в подібних випадках слід пам`ятати про можливість розвитку мегалобластної анемії. Мегалобластні морфологічні зміни в препаратах кісткового мозку спостерігаються у хворих з набутою ідіопатичною сидеробластної анемією, а також при так званій рефрактерній макроцитарной анемії, або синдромі Ді Гульєльмо. Обидва ці захворювання в даний час відносять до передлейкозною станів.

Первинні порушення синтезу ДНК