Пошкодження шийного відділу хребта - невідкладна рентгенодіагностика

Відео: Мануальна діагностика і терапія грудного відділу хребта. Обстеження і виявлення патологій

Переломи шийного відділу хребта найчастіше виникають при падінні на голову з висоти, пірнанні в неглибокому місці, ударі по голові падаючим предметом, а також внаслідок різких надмірних згинань, розгинань або поворотів голови при раптовому насильстві (поштовхи при транспортних аваріях, падіння на сідниці і ін .). Крім того, пошкодження шийних хребців можуть бути наслідком різкого скорочення м`язів шиї при надмірних некоординованих поворотах голови (спроба утримати рівновагу в момент падіння, поворот голови на поклик, вивертання при грі і ін.). Важливу роль у формуванні тих чи інших пошкоджень грають патологічні зміни-в хребті (найчастіше дегенеративно-дистрофічного характеру), що розвинулися в попередній екстремального впливу період [Михайлівський Б. Г., 1963- Тагер І. JL, Дьяченко В. А., 1971 - Цивьян Я. Л., 1971- Кашігіна Е. Н., 1972- Heppenstall R. В., 1980, і ін.].
Механізм переломів і вивихів шийних хребців зазвичай представляється складним, що включає одночасний вплив декількох факторів. Разом з тим при різних за механізмом впливах нерідко спостерігаються подібні пошкодження. Наприклад, двосторонній вивих шийного хребця наперед може виникнути як внаслідок надмірного, позамежного згинання голови, так і при вираженому перерозгинанні [Цивьян Я. Д, 1971- Ayella S., 1978, і ін.]. У зв`язку з цим поділ ушкоджень шийних хребців за механізмом травми на згинальні, розгинальні і сгібательноротаціонние, як це роблять I. Felson (1978) і D. Clark (1979), навряд чи має велике практичне значення.
Клінічні симптоми пошкодження шийного відділу хребта різноманітні. Хворі скаржаться на різкі болі в шийно-потиличній області, що посилюються при найменших поворотах шиї, вимушене положення і обмеження рухів голови. При неврологічному дослідженні виявляються різні порушення аж до розвитку тетраплегии, порушення сечовипускання і акту дефекації. Однак клінічні та неврологічні прояви непостійні і неспецифічні, тому в більшості випадків не дозволяють точно визначити характер і локалізацію пошкодження. При вирішенні цих питань основне значення мають дані рентгенологічного дослідження, які в кожному конкретному випадку повинні оцінюватися в світлі результатів ретельного клініко-неврологічного обстеження хворого.
Клініко-рентгенологічна симптоматика травм шийного відділу хребта залежить від рівня і характеру пошкоджень. Грунтуючись на цьому принципі, Е. Н. Кашігіна (1972) і В. П. Селіванов (1974) запропонували розрізняти ушкодження верхніх (C1-С2) і нижніх (С3-C4) шийних хребців.
В першу групу включені вивихи в атлантозатилочного зчленуванні (передні, задні, бічні), пошкодження C1 (переломи передньої або задньої дуги односторонні і двосторонні, розривної перелом, або перелом Джефферсона), вивихи C1 (транслігаментозние, трансдентальние передні і задні), ротаційні вивихи і підвивихи, пошкодження С2 (ізольовані переломи зуба С2 без зміщення C1 переломи кореня дуги односторонні і двосторонні), переломи пластини дуги (односторонні і двосторонні), травматичний спондилолістез, переломи остистоговідростка, переломи суглобових відростків.
Другу групу складають типові пошкодження С3 С7 позвонков- переломи тіл хребців (компресійні, компресійно-осколкові, роздроблені, або «розривні», саггитальний), вивихи тіл хребців (повні двосторонні «зчепилися» вивихи - «ковзаючі» або «перекидні», двосторонні підвивихи, ротаційні вивихи і підвивихи, задні вивихи), переломовивіхі хребців, переломи дуг хребців, переломи суглобових відростків, переломи остистих відростків, пошкодження міжхребцевих дисків.
Необхідно мати на увазі, що C1 і С2 (осьової хребець) утворюють з виростків потиличної кістки своєрідний функціональний блок (потилично-атлантоосевом комплекс), пошкодження якого нерідко поєднуються з важкою травмою голови. Клінічна діагностика ушкоджень верхніх шийних хребців у зв`язку з переважанням симптомів черепно-мозкової травми особливо складна. У всіх випадках, коли не можна виключити пошкодження верхніх шийних хребців, в процесі рентгенологічного дослідження постраждалих з травмою голови та оцінки його результатів необхідно ретельно вивчати стан потилично-осьового переходу.
Вивихи в атлантозатилочного зчленуванні (по суті, вивихи голови) в більшості випадків спостерігаються при потужних прямих впливах, зазвичай супроводжуються здавленням мозку і тому, як правило, несумісні з життям. Такі хворі рентгенологічного дослідження практично не піддаються.
Переломи задньої дуги атланта частіше виникають при різкому закиданні голови внаслідок тиску на неї потиличної кісткою. Ці ушкодження добре відображаються на знімках шийного відділу хребта в бічній проекції. Лінія перелому, як правило, розташовується в типовому місці (борозна хребетної артерії кзади від латеральних мас C1). Зйомку задньої дуги C1 краще здійснювати під контролем рентгенотелевізійного просвічування з таким розрахунком, щоб зображення обох половин дуги НЕ нашаровувалися один на одного. При двосторонньому переломі задньої дуги C1 внаслідок тяги прямого м`яза голови відбувається зміщення заднього фрагмента краніальної і під кутом, відкритим догори і наперед [Шотемор Ш. Ш, Кашігіна Е. А., 1977].
Осколкові ( «розривні», або «жаби») переломи C1 найчастіше виникають при впливі травмуючої сили на череп зверху вниз уздовж вертикальної осі хребта. При цьому на латеральні маси C1 зверху тиснуть виростків потиличної кістки, а знизу суглобові поверхні осьового хребця. В результаті такого впливу вони не тільки стискаються, а й розсуваються, причому виникають переломи передньої і задньої дуг C1 (рис. 94).
Переломи Джефферсона добре відображаються на знімках в прямій проекції, виконаних через відкритий рот, а також на прямих томограммах. Характерні рентгенологічні симптоми перелому: 1) асиметричне розташування бічних мас C1 по відношенню до осі зуба аксиса і збільшення його діаметра за рахунок відтискування латеральних мас кнаружі- 2) сплощення і деформація однієї з латеральних мас за рахунок компрессіі- 3) наявність ліній переломів в області дуг (передній, задній) і латеральних мас 4) асиметричність і нерівність суглобових щілин латеральних атлантоосевом суставов- 5) порушення співвідношень в серединному атлантоосевом суставе- 6) збільшення відстані між зубом С2 і передньої дугою C1 за рахунок його зміщення допереду в зв`язку з розривом: поперечної зв`язки. Непрямим симптомом пошкодження передньої дуги C1 є потовщення превертебральних м`яких тканин в зоні пошкодження хребця, яке добре виявляється на бічних знімках.
Мал. 94. Типові ушкодження С1 при осколкових переломів (схема).

Мал. 95. Варіанти вивиху С1 (схема) [Селіванов В. Н., Нікітін М. М., 1971].
а - нормальні співвідношення атланта і осьового позвонка- б - транслігаментозний вивих С1 без пошкодження зуба осьового позвонка- в - задній трансдентальний вивих С1 г - передній трансдентальний вивих C1.

Мал. 96. Рентгенограми верхніх шийних хребців, виконані через відкритий рот (а) і в бічній проекції (б). Виражене зміщення С1 наперед. Ширина щілини серединно-атланто-осьового суглоба досягає 9 мм. Чітко визначається потовщення превертебральних м`яких тканин.

Вивихи C1 зазвичай добре відображаються на бічних рентгенограмах і прямих знімках, зроблених через відкритий рот. Залежно від характеру порушень, які виникають в зчленуванні передньої дуги C1 і зуба С2 розрізняють транслігаментозние, передній і задній трансдентальние вивихи атланта (рис.
95).
Транслігаментозние вивихи супроводжуються розривом поперечного зв`язку С1, що призводить до його зміщення вперед. Діагностика грунтується на вимірі по рентгенограммам відстані між передньою дугою C1 і зубом осьового хребця (суглоб Крювілье). У нормі ширина суглобової щілини становить 2-2,5 мм. Розширення щілини до 3-4 мм говорить про підвивихи без пошкодження поперечної зв`язки. Якщо ж ширина щілини серединного атлантоосевого суглоба 5-10 мм і більше, то можна з упевненістю говорити про пошкодження поперечної зв`язки [Heppeustall R. В., 1980 Harris J. Н., 1984]. При транслігаментозних вивихах можуть виникнути часткові переломи верхівки зуба С2 в області прикріплення крилоподібні зв`язки (рис. 96).
Трансдентальние вивихи атланта супроводжуються переломом зубовидних відростка осьового хребця. Різні варіанти його пошкоджень відображені на рис. 97. Як видно з наведеної схеми, типовими пошкодженнями зубовидних відростка є часткові переломи верхівки, переломи в області підстави відростка і так звані базилярні переломи, при яких зуб відділяється разом з фрагментом тіла С1. Рентгенологічно перераховані зміни відображаються на знімках, зроблених через відкритий рот, а також на рентгенограмах (електрорентгенограммах) і особливо на томограмах, виконаних в бічній проекції. При цьому, як правило, вдається виявити лінію перелому і зміщення C1 разом з зубом осьового хребця, частіше наперед або назад. Особливо небезпечні відрив зуба з ділянкою тіла аксиса і ротаційні зміщення уламка.
Необхідно відзначити, що іноді виникає необхідність в диференціальної діагностики
переломів і аномалій розвитку - вродженого незрощення зубовидних відростка з тілом С2 (так звана зубовидна кістка). Подібність між цими станами полягає не тільки в фрагментації зуба, але і в передньому зсуві атланта [Нікітін М. М., 1962- Бродська 3. Л, 1970]. Диференціальна діагностика будується з урахуванням ширини щілини, яка відділяє зубовидний кістка від С2, її контурів, а також особливостей будови самої зубовидной кістки. Так, ширина щілини перелому зуба осьового хребця зазвичай не перевищує 1-1,5 мм. У той же час ширина щілини, яка відділяє зубовидний кістка від С2, коливається від 3 до 9 мм і чітко визначається не тільки на бічних, але і на прямих рентгенограмах і томограмах [Бродська 3. Л, 1970]. Каудальная поверхню уламка в свіжих випадках має нерівні, зазубрені обриси, а у зубовидной кістки на всьому протязі відповідно до плавно заокругленим краніальним відділом аксиса простежується звернена до нього злегка увігнута потовщена замикає платівка. Якщо в нормі передня дуга атланта в поперечнику має практично однакові розміри із задньою дугою, то при наявності зубовидной кістки передня дуга атланта в 2 рази і більше крупніше задньої. Значно ускладнена діагностика ротаційних вивихів і підвивихів С1, що виникають в більшості випадків внаслідок некоординованих м`язових напружень через різкі несподіваних поворотів голови. При цьому порушуються нормальні співвідношення в зовнішніх суглобах C1 і С2, що зазвичай добре відображається на знімках, зроблених через відкритий рот, і томограмах в прямій проекції (асиметричне розташування бічних мас C1 по відношенню до осі зуба С2, порушення рівномірності щілин атлантоосевом суглобів).
Мал. 97. Види переломів зуба осьового хребця (схема).
а - частковий перелом верхівки зуба- б - перелом в області підстави зуба- в - перелом в області підстави (базилярний).

Травматичний спондилолістез осьового хребця в більшості випадків виникає внаслідок різкого надмірного розгинання голови. При цьому спостерігаються переломи С2 в області ніжок дуги (в зоні між верхніми і нижніми суглобовими відростками), а тіло хребця зміщується вперед (рис. 98). Вивих осьового хребця добре відображається на знімках в бічній проекції.

Відео: Лікування Нестабільності шийного відділу. Комплекс ЛФК - теорія. Фізреабілітолог Казакевич Віталій

Мал. 99. Рентгенограма шийного відділу хребта в бічній проекції. Передній перекидається вивих C4. Нижні суглобові відростки хребця зісковзнули з верхніх суглобових відростків С5 і розташовуються над їх верхівками ( «верхової» вивих). Тіло C4 змістилося вперед на половину переднезаднего розміру і донизу. Кутова деформація хребетного каналу. Діастаз між остистими відростками - C4 і С5.


Мал. 98. Рентгенограма верхніх шийних хребців в бічній проекції. Перелом ніжок дуги і зміщення тіла осьового хребця кпереди на 1/3 (травматичний спондилолістез аксиса).
Зазвичай, крім переломів ніжок дуги, відзначаються випрямлення фізіологічного шийного лордозу і ступенеобразная деформація хребта за рахунок зміщення тіла С2 наперед. Для уточнення стану області ніжок дуги хребця іноді необхідно зробити знімки в косих проекціях.
У разі нещасного випадку нижніх шийних хребців (С3-С7) частіше страждають С5 і С6. Найбільш характерними ушкодженнями цій галузі є вивихи і переломовивіхі. Ізольовані вивихи, як правило, виникають тільки в цьому відділі хребетного стовпа [Фогель М., Надь 3., 1964]. Компресійні переломи, типові для грудного та поперекового відділів хребта, в чистому вигляді тут спостерігаються рідко. Значно частіше вони поєднуються з вивихами і підвивихи.
Вивихи і підвивихи на рівні С3-С7 можуть бути одне або двосторонніми. При цьому більшість хворих тримають голову нахиленою вперед або в сторону і фіксують її руками в якомусь обраному положенні, що полегшує болі.
Рентгенологічні ознаки вивихів зазвичай досить чітко відображаються на знімках, виконаних в прямій і бічній проекціях. На рентгенограмах в прямій проекції визначається зниження висоти міжхребцевого диска на рівні пошкодженого сегмента. Одночасно відзначаються порушення правильності обрисів зміщеного хребця і переміщення його остистоговідростка в сторону від серединної лінії, а також асиметрія і втрата чіткості контурів ніжок дуги. Однак найбільш типові для вивихів шийних хребців симптоми визначаються на знімках в бічній проекції.
Шийний відділ хребта знаходиться в стані фізіологічного лордозу, і лінії, що проходять уздовж передньої і задньої поверхонь тіл хребців, мають плавні обриси. При наявності вивиху
відбувається випрямлення фізіологічного лордозу і утворюється кутовий кіфоз, уступообразний вигин або будь-яка інша деформація зазначених ліній. Одночасно спостерігається порушення нормальних співвідношень між суглобовими відростками зміщеного і нижчого хребців (зміщеним, т. Е. Вивихнутим, прийнято вважати верхній хребець). Іноді при повних вивихах суглобові щілини зяють. На рівні пошкодженого сегмента зазвичай спостерігається диастаз між остистими відростками (рис. 99).
Як відомо, суглобові відростки С3-С4 розташовуються таким чином, що їх суглобові поверхні в сагітальній площині нахилені спереду назад і зверху вниз. У зв`язку з цим при передньому вивиху нижні суглобові відростки вишележащего хребця ковзають уздовж верхніх суглобових відростків нижчого хребця у напрямку догори і наперед. При неповному вивиху зв`язок суглобових поверхонь в тій чи іншій мірі зберігається. При повному вивиху суглобові відростки вивихнутого хребця зісковзують з суглобових поверхонь нижчого хребця і фіксуються в області його верхньої хребетної вирізки (так звані зчепилися вивихи), або розташовуються в області верхівок суглобових відростків (верхові вивихи).
Непрямим ознакою повного вивиху може служити також вираженість зміщення тіла хребця. Якщо хребець зміщається більш ніж наполовину переднезаднего розміру то вивих, як правило, буває повним [Фогель М. та ін., 1964].
Вивихи можуть виникати або в результаті зісковзування, при якому вивіхівают хребець переміщається вперед паралельно горизонтальній площині ( «ковзний» вивих), або при одночасному скользінню наперед і кутовому зміщення хребця донизу ("перекидається" вивих). «Ковзні» вивихи більш небезпечні, так як супроводжуються більш різким звуженням хребетного каналу, яке є особливо актуальним у задневерхней краю нижчого хребця (рис. 100).
Мал. 100. Нормальний хребетний канал (а) і деформація його при передніх ковзному (б) і перекидається (в) вивихах (схема).
Підвивихи зазвичай бувають ротаційними. На знімках в прямій проекції визначається відхилення остистих відростків вивихнутих хребців в сторону від серединної лінії. На рентгенограмах у бічній проекції виявляється різного ступеня зміщення суглобових відростків, яке значно виразніше відображається при функціональної спондилографии, особливо при одночасному пошкодженні зв`язкового апарату і міжхребцевих дисків (рис. 101).
Для переломо-вивихів (люксаціонние переломи) нижніх шийних хребців характерні різні поєднання порушень цілості тіл хребців (компресійні, компресійно-осколкові, осколкові переломи), а також пошкоджень дуг, суглобових і остистих відростків з вивихами і підвивихи (рис. 102).
Нерідко травми шийного відділу хребта супроводжуються утворенням гематоми, яка на знімках в бічній проекції відображається у вигляді збільшення відстані між передньою поверхнею тіл хребців і задньою стінкою гортані і трахеї.
Прямими рентгенологічними симптомами переломів тіл хребців є їх деформація (при компресійних переломах - клиноподібна), перерва контурів, зміна структури, іноді наявність лінії перелому. При пошкодженні міжхребцевих дисків одночасно знижується висота міжхребцевих просторів. Компресійні переломи характеризуються наявністю кутового кіфозу.
Мал. 101. Рентгенограми шийного відділу хребта. Ротаційний підвивих четвертого хребця, а - знімок в прямій проекції на рівні C4 і C5. Зниження висоти міжхребцевого диска і зміщення остистоговідростка C4 вліво від серединної лінії-б - знімок в бічній проекції. Зсув нижніх суглобових відростків C4 наперед на 1/3 в - рентгенограма в умовах функціонального навантаження. Подальший зсув їх догори і наперед, а також переміщення вперед (на 1/3) і донизу тіла хребця (нестабільність).

У зв`язку з можливістю значних зсувів хребців, уламків їхніх тіл, а також дуг, суглобових відростків і фрагментів міжхребцевих дисків в сторону хребетного каналу при люксаціонних переломах нерідко виникає виражене в різному ступені здавлення вмісту хребетного каналу. Крім того, при таких травмах внаслідок випадання латеральних відділів міжхребцевих дисків, бокового зміщення кісткових фрагментів і різкої деформації хребетного стовпа можливо безпосереднє пошкодження або здавлення екстракраніального відділу хребетної артерії [Коршунов А. С, 1970 Луцик А. А., 1970]. Перш ніж проникнути в порожнину черепа, хребетна артерія проходить на шиї в каналі, утвореному отворами поперечних відростків C1-C6, і знаходиться в тісних топографоанатомічному взаєминах з шийним відділом хребта. Природно, що при переломах і вивихах хребців створюються передумови для пошкоджень хребетної артерії, які можуть статися порушення кровообігу в її басейні і розвиток так званого синдрому хребетної артерії (головний біль, вестибулярні розлади, зорові, вегетативні, рухові та інші порушення).
Стан екстракраніального відділу хребетної артерії оцінюють за допомогою вертебральной ангіографії. На ангиограммах зазвичай виявляються зміщення, деформації, вигини, перерозтягнення і навіть перекручування судини [Коршунов А. С.,. 1970] (рис. 103).

Мал. 102. Рентгенограма шийного відділу хребта в бічній проекції. Переломо-вивих С6 Хребець зміщений вперед на 1/2 діаметра тіла і відхилений донизу. Перелом суміжних суглобових відростків С6-С7 і остистоговідростка С6.