Пошкодження грудного відділу хребта - невідкладна рентгенодіагностика
Відео: Травма шийного відділу хребта, частина 1
Відео: МРТ діагностика гриж міжхребцевого диска
Найбільш типовими пошкодженнями грудного відділу хребта при закритих травмах є компресійні переломи. У більшості випадків вони виникають внаслідок надмірного різкого згинання хребетного стовпа (падіння з висоти, падіння ваги на тулуб, що знаходиться в зігнутому положенні і ін.). При цьому найчастіше страждають найбільш рухливі хребці - Т11-Т12. Решта грудні хребці міцно фіксовані ребрами, тому пошкоджуються рідше.
Клінічно компресійні переломи характеризуються хворобливістю при натисканні на зону ушкодження, а також при осьової навантаженні, ходьбі, ротаційних і інших рухах хребта. Одночасно можуть бути виявлені кифотическая деформація і напруга довгих м`язів спини. При пошкодженнях спинного мозку спостерігаються неврологічні порушення (втрата чутливості, парез або параліч нижніх кінцівок, порушення функції тазових органів та ін.).
Рентгенологічно компресійні переломи розпізнаються за типовою клиноподібної деформації тіл хребців. Вершина такого клина, як правило, звернена вперед. Клиновидна деформація в більшості випадків чітко визначається тільки на бічних знімках. Значно рідше спостерігається бічна компресія, що супроводжується зниженням висоти однієї з половин тіла хребця. Така деформація пошкодженого хребця досить чітко виявляється на прямих знімках, тому у всіх випадках необхідно виконувати рентгенограми і в прямій проекції.
Нерівномірного зниження висоти тіла хребця часто супроводжує вдавлення верхньої замикаючої пластинки, іноді з розривом її (проникаючий перелом), про що можна судити по перерваність контурів пластинки. Ступінь пошкодження тіл хребців може бути різною. Іноді пошкодження настільки незначно, що виявляється тільки в зв`язку з різко вираженою кутовою деформацією, або порушенням лінійності і безперервності зображення контурів хребця. Структура пошкодженого хребця внаслідок зближення кісткових балок кілька ущільнюється, однак цей важливий симптом нерідко виявляється дуже слабо.
Компресійні переломи зазвичай супроводжуються кутовою деформацією хребетного каналу. При бічній компресії на рівні ушкодження, крім того, визначається сколіоз.
Для об`єктивної оцінки ступеня деформації окремих хребців і хребетного стовпа в цілому (в ортопедичній практиці) виробляють розрахунок ряду показників (кут кифотической деформації, ступінь клиноподібності тіла пошкодженого хребця, ступінь сколіотичної деформації при бічній компресії тіла хребця і ін.).
Кіфотична деформацію можна швидко визначити за способом Кобба, вимірюючи кут, утворений в місці перетину прямих ліній, проведених на краніальної і каудальної пластинках тіла деформованого хребця. Ступінь клиноподібності хребця визначається відношенням висоти вентрального відділу хребця до дорсальному.
Іноді при компресійних переломах виникає відрив передньоверхнього фрагмента тіла хребця.
Такі переломи звуться компресійно-відривних (рис. 104). Кістковий фраг мент, відламаний від тіла хребця, зазвичай зміщується вперед, але залишається пов`язаним з міжхребцевих диском і передньої поздовжньої зв`язкою. Суміжні міжхребетні диски при цьому можуть залишатися неураженими. Найчастіше ж зміни в них відбуваються, але в ранньому періоді після травми рентгенологічно не виявляються. Тільки при компресійних переломах тіл хребців, що супроводжуються розривами замикаючих пластинок, спостерігається одночасне грубе пошкодження не тільки тіл хребців, але і міжхребцевих дисків у вигляді нерівномірного зниження їх висоти. Пошкодження замикаючих пластинок і впровадження міжхребцевого диска (травматична хрящова грижа) особливо чітко виявляються на томограмах (рис. 105).
Мал. 103. Рентгенограма шийного відділу хребта (а) і вертебральна ангіограма (б) в бічній проекції. Компресійний перелом тел С3 і C4 з пошкодженням суглобових відростків і міжхребцевих дисків. Виражена кифотическая деформація на рівні перелому. Зсув наперед Сі і зміна на цьому рівні ходу хребетної артерії.
Іноді при компресійних переломах на знімках визначається площину перелому, яка перетинає тіло хребця в різних напрямках і ділить хребець на два фрагмента. Однак площину перелому навіть на томограмах виявляється лише при наявності зміщення кісткових фрагментів. Детальне уявлення про стан тіл і дуг хребців можна отримати за допомогою комп`ютерної томографії (рис. 106).
Мал. 104. Електрорентгенограмма нижнегрудного і верхньопоперекового відділів хребта в бічній проекції. Компресійно-відривний перелом XII грудного хребця: клиноподібна деформація тіла хребця, порушення цілості краніальної замикає пластинки, відрив невеликого фрагмента від передньоверхнього відділу тіла. Вище-і нижележащие міжхребетні диски нерівномірно звужені. Кіфоз з кутовою деформацією хребетного каналу на рівні ушкодження.
Мал. 105. Фрагмент томограми грудного відділу хребта в бічній проекції. Компресійний перелом тіла IX грудного хребця. Розрив краніальної замикає пластинки. Травматична хрящова грижа.
При великій силі удару можуть виникати осколкові переломи. Тіло хребця стискається, розчленовується на кілька зміщуються в різні боки фрагментів. Одночасно відзначаються збільшення діаметра і зменшення висоти пошкодженого хребця.
Велике практичне значення в подібних випадках має навіть незначне зміщення хребців або їх уламків кзади (в сторону хребетного каналу). Для виявлення таких зсувів важливо правильно оцінити становище задніх відділів тіл хребців. Орієнтиром служить лінія, що з`єднує задні поверхні тіл хребців і фактично відображає стан передньої стінки хребетного каналу. У нормі на всіх рівнях хребетного каналу вона має вигляд плавної плоскою дуги. Навіть невелика ступенеобразная деформація цієї лінії свідчить про зміщення хребців, яке, як правило, супроводжується порушенням співвідношень в міжхребцевих суглобах і веде до деформації і звуження хребетного каналу. Найбільш звуженим виявляється відділ, розташований між дугою зміщеного і задневерхней краєм нижчого хребця. Саме на цій ділянці, званому критичної площиною, спостерігається найбільше здавлення спинного мозку при вивихах і переломовивіхах хребта.
Мал. 106. Рентгенограма (а) і томограма (б) грудного відділу хребта в прямій проекції. Компресія тіла IX грудного хребця. Правобічний сколіоз. На комп`ютерній томограмі пошкодженого хребця поблизу лівого зовнішнього краю тіла визначається площину перелому, що переходить на ліву ніжку дуги (в).
Особливу групу складають так звані вертикальні переломи, для яких характерні пошкодження краніальної і каудальної замикаючих пластинок тіл хребців, впровадження в них суміжних дисків з утворенням переднього і заднього фрагментів.
Переломовивихи - відносно рідкісне пошкодження грудного відділу хребта. Найчастіше спостерігаються переломовивіхі нижніх грудних хребців. За типом зміщення хребців переломовивіхі поділяють на дві основні групи: з кутовим зміщенням, що супроводжується ковзанням вишележащего хребця (наперед або значно рідше ззаду), і з бічним зміщенням.
Переломовивихи першого типу характеризуються поєднанням компресійного або компрессіонноотривного перелому тіла хребця з розривом міжхребцевих зчленувань, переломом суглобових відростків, розривом міжхребцевого диска і зв`язкового апарату. Зсув відбувається наперед або назад по лінії розриву диска.
Для другого варіанту переломовивихів типово бічний зсув, яке може відбуватися як в площині розриву диска, так і по лінії поперечного перелому тіла хребця. При цьому виникають розрив в міжхребцевих зчленуваннях з одного боку і перелом суглобових відростків з протилежного. Ступінь кифоза або сколіозу, що розвинувся внаслідок зміщення хребців, визначають шляхом вимірювання кута, який утворюється в точці перетину вертикальної осі зміщеного хребця з вертикальною віссю нижчого.
Ізольовані переломи дуг грудних хребців зустрічаються рідко і зазвичай поєднуються з пошкодженням тел і відростків хребців. Перелом дуги може статися в передньому її відділі, в області ніжок, між суглобовими відростками або в задній частині. На прямих рентгенограмах ніжки дуг мають вигляд симетричних овальних або округлих утворень з чіткими, рівними контурами, що проектуються на верхнебоковую відділи тіл хребців. При пошкодженні ніжок дуг зображення їх спотворюється, стає нечітким або зникає.
При вивихах, підвивихах і переломах хребців зазвичай в тій чи іншій мірі страждає і міжхребцевий диск, характер і вираженість пошкодження якого багато в чому визначають тяжкість травми. У ранньому періоді травми на рентгенограмах зниження висоти диска виявляється тільки при глибоких його пошкодженнях, при відносно легких травмах висота диска довгий час не змінюється. Надалі в ньому розвиваються фіброз і остеохондроз. Нерідко ушкодження диска супроводжується впровадженням драглистого ядра в губчасту речовину нижче-або вищого хребця з утворенням хрящової грижі. Остання стає видно на рентгенограмах лише через тривалий час після травми у вигляді реактивного склерозу, що розвинувся навколо пролабированной хрящового вузла.
Травми грудного відділу хребта можуть супроводжуватися значним крововиливом зі скупченням крові під передньої поздовжньої зв`язкою і утворенням гематоми. У таких випадках на рентгенограмах зазвичай виявляється веретеноподібна або циліндрична тінь гематоми, яка багато в чому нагадує зображення туберкульозного натечника. Однак тінь гематоми на відміну від натечника має набагато меншу інтенсивність і характеризується більш вираженою динамікою.
