Етіологія і патогенез - неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт у дітей

Початок вивченню етіології та патогенезу неспецифічного мезентериального лімфаденіту було покладено в 20-х роках нашого століття. До цього часу в літературі накопичилися дані про можливість туберкульозного запального процесу в мезентеріальних лімфовузлах.
Strombeck, 1932- Adams, Olney, 1938- Welcker, 1938- Forster, 1938- Lawen, 1938- Welcker, 1943- Vuori, 1945, довели, що неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт зустрічається частіше, ніж туберкульозний (табл. 1).
Vuori (1945) вводив секрет з лімфовузлів, взятих у хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом, в очеревину морським свинкам. Туберкульозний процес не виник у жодної з них.
На думку більшості вітчизняних і зарубіжних авторів, безпосередньою причиною запалення мезентеріальних лімфовузлів є бактерії і їх токсини (А. Ф. Звєрєв, 1963- Е. Я. Якобсон, 1963, 1964, і ін.). Однак виявилося, що бактерії рідко висіваються із запалених мезентеріальних лімфовузлів.   
Таблиця 1. Відносна частота специфічного і туберкульозного мезентериального лімфаденіту

Так, Н. Г. Дамье (1955) висіяв стафілокок тільки у 1 з 108 оперованих хворих. Goldberg і Nathanson (1934) висіяли гноеродная флору у 1 з 8, a Adams і Olney (1938) у 1 з 13 хворих.
Негативні результати бактеріологічних досліджень пояснюються пригнічують факторів біологічної фільтрації на генераційну здатність осідають в лімфовузлах патогенних мікробів, а В. В. Орнатський (1952) і А. Ф. Звєрєв (1963) пояснюють цю обставину токсичної природою неспецифічного мезентериального лімфаденіту.
За даними інших авторів, гноеродная флора висівається із запалених лімфатичних вузлів у багатьох випадках (Е. Я. Якобсон, 1963, 1964- Gage, 1939 Ruhe, 1960).
Нами було проведено бактеріологічне дослідження мезентеріальних лімфовузлів у 104 оперованих хворих. При цьому в 27 випадках була висіяна кишкова паличка, в 24 - стафілокок, в 8 - грам паличка, в 7 - змішана флора і в 38 випадках посів не дав росту. Крім того, ми порівняли мікрофлору мезентеріальних лімфовузлів і мікрофлору випоту черевної порожнини (88 хворих). У 25 хворих посів з лімфовузлів і посів випоту виявилися стерильними, у 14 - зростання мікробів отриманий тільки в посіві з лімфовузлів. У решти 49 хворих мікрофлора випоту і мікрофлора лімфовузлів виявилася однаковою. На нашу думку, це свідчить про те, що даний мікроб є, очевидно, збудником неспецифічного мезентериального лімфаденіту.
Дані, що свідчать про інфекційно-токсичного природі неспецифічного мезентериального лімфаденіту, не виключають інших причин виникнення даного захворювання. М. С. Пушкіна (1958), Verger (1964) та інші вважають, що збудником неспецифічного мезентериального лімфаденіту є фільтр вірус.
З цією думкою не згоден McKinley (1939), який не знаходив в мезентеріальних лімфовузлах специфічних для вірусу клітин. Mollaret (1962) і Laurence (1962) вказували на роль аденовірусної інфекції в походження неспецифічного мезентериального лімфаденіту. Ці автори висіяли аденовірус з виділень носоглотки і мезентеріальних лімфовузлів. Такої ж думки про походження неспецифічного мезентериального лімфаденіту дотримуються Р. С. Дрейзин, М. Е. Сухарева, Н. І. Нісневіч (1965) та інші вчені, які виділили аденовірус з мезентеріальних лімфовузлів у 6 хворих з 31.
Ми обстежили 68 дітей з гострою респіраторною вірусною інфекцією, у яких захворювання супроводжувалося болем у животі і вираженої хворобливістю брижі кишок при пальпації. Через 1-2 дня (рідко через 5 днів) біль мимовільно зникала. Слідом за цим ставала безболісної при пальпації брижі. 64 з 68 дітей були повторно обстежені через 1-2 роки. Рецидиву нападоподібному болю в животі або хворобливості брижі тонкої кишки при пальпації виявлено не було. При неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті, що протікає як самостійне захворювання, біль в животі часто рецидивує, хворобливість брижі при пальпації тримається протягом декількох тижнів і довше. Ці дані свідчать, що при аденовірусної і ентеровірусної інфекції виникає вторинна реакція в мезентеріальних лімфовузлах. Отже, роль вірусу у виникненні неспецифічного мезентериального лімфаденіту як самостійного захворювання спростовується.
Багато авторів надають великого значення ролі гельмінтів у виникненні даного захворювання. Welcker (1943, 1950) у 30-40% оперованих хворих з неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом знаходив гострики в просвіті червоподібного відростка і в товстій кишці.
Н. Г. Дамье (1955) у 28% хворих з даним захворюванням виявив гельмінти. За даними Н. С. Тріумфовой (1958), гельмінтоз був виявлений у 27% хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом. А. К. Смирнова (1952) вказує, що при аскаридозі кишок гострих запальних змін в мезентеріальних вузлах вона не спостерігала.
У жодного з спостережуваних нами хворих гельмінти не були виявлені. Тому ми вважаємо, що гельмінти у виникненні неспецифічного мезентериального лімфаденіту не мають істотного значення.
Дослідження ряду авторів показали, що в ряді випадків причиною виникнення неспецифічного мезентериального лімфаденіту може бути псевдотуберкулезних бацила. Mollaret в 1962 р при дослідженні лімфовузлів 80 хворих виділив збудник псевдотуберкульозу в 1 випадку. Р. І. Кузьмайте і Г. В. Ющенко (1963) досліджували лімфовузли 48 хворих і виділили збудники псевдотуберкульозу в 3 випадках.
У 1966 році ці ж автори досліджували лімфовузли 137 хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом і виділили збудник псевдотуберкульозу в 9 випадках.
Ми, як і більшість вчених, вважаємо, що причиною виникнення неспецифічного мезентериального лімфаденіту є в основному банальна флора (стафілокок, стрептокок, ентерокок, кишкова паличка) і її токсини. Існують різні думки про шляхи проникнення інфекції в мезентеріальні лімфовузли та про механізм розвитку неспецифічного мезентериального лімфаденіту.
Більшість клініцистів, враховуючи реґіонарну зв`язок мезентеріальних лімфовузлів з кишками, є прихильниками ентерогенной концепції патогенезу неспецифічного мезентериального лімфаденіту (Г. М. Казаков, 1959, 1960 А. Ф. Звєрєв, 1961, 1959, і ін.).
П. Ф. Здродовский (1961), Г. Т. Красовський (1962), Wilensky (1941) вважали, що бактерії і їх токсини з травного каналу проникають в мезентеріальні лімфовузли через неушкоджену слизову оболонку кишки. З метою перевірки факту проникності слизової оболонки травного каналу для бактерій і їх токсинів Г. Т. Красовський (1962) справив бактеріологічний аналіз лімфи, відтікає від тонкої кишки і взятої у 28 кроликів. У всіх випадках отримано зростання колоній ентерококка або кишкової палички.
Багато вчених припускають можливість ентерогенную шляху проникнення інфекції в мезентеріальні лімфовузли тільки за умови порушення цілісності слизової оболонки кишки або при патологічних станах травного каналу, таких як дизентерія, ентероколіти, харчові токсикоінфекції, гельмінтози (О. І. Блінова, 1959 А. Ф. Звєрєв , 1961- С. Я. Долецький, Р. І. Кузьмайте, 1969).
У своїх роботах Е. А. Дискін (1956), А. Ф. Звєрєв та інші вказували, що в кінцевому відділі клубової кишки частіше, ніж в інших її відділах, відзначаються стази, механічні пошкодження слизової оболонки, повільний пасаж харчових мас. Це веде до виникнення катаральних станів, що сприяють проникненню інфекції в мезентеріальні лімфовузли. У клубової кишці всмоктуються речовини, що надходять з сліпої кишки внаслідок зворотного закидання, що призводить до аутоинфекции і аутоинтоксикации.
У дітей цьому сприяє анатомічне недосконалість ілеоцекального клапана, схильність його до дисфункції (Я. Д. Вітебський, 1951) і відносно велика проникність слизової оболонки кишок (І. М. Островська, 1950).
Отже, ентерогенним шлях проникнення інфекції в мезентеріальні лімфовузли можливий і при незміненій стінці кишки. Це підтверджується відсутністю будь-яких змін в стінці товстої і тонкої кишок у спостережуваних нами хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом, які зазнали операції. Багато авторів вказували на переважне ураження лімфовузлів илеоцекальной групи і кінцевої частини клубової кишки (А. Ф. Звєрєв, 1961- В. К. Мазурова, 1966- Л. Н. Єлагін, М. В. Парамонова, 1976, і ін.). Це навело деяких вчених на думку про патогенетичного зв`язку неспецифічного мезентериального лімфаденіту із запаленням в червоподібному відростку (Н. С. Тріумфова, 1957, і ін.).
Але при гострому апендициті рідко відзначається збільшення ілеоцекальних лімфовузлів і мезентеріальних лімфовузлів інших груп. На це вказували самі прихильники аппендикулярного генезу неспецифічного мезентериального лімфаденіту. Н. С. Тріумфова (1956), провівши обстеження 50 хворих з деструктивною формою гострого апендициту, ні в жодному випадку не виявила запальних змін в мезентеріальних лімфовузлах. В. І. Кисельов (1955) виявив неспецифічний лімфаденіт тільки у 7 з 150 дітей, оперованих з приводу гострого апендициту. В. І. Андрєєва (1953) проаналізувала 169 історій хвороби хворих з флегмонозной формою гострого апендициту і також лише в 7 випадках зустріла вказівку на наявність збільшених мезентеріальних лімфовузлів.
Для підтвердження зв`язку апендициту і неспецифічного мезентериального лімфаденіту наводяться дані про високий лікувальний ефект апендектомія. Однак Г. Т. Красовський (1962) справедливо зазначив, що про лікувальний ефект апендектомія пишуть ті автори, які не роблять різниці між неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом і гострим апендицитом, що супроводжується вторинною запальною реакцією ілеоцекальних лімфовузлів, регіонарний пов`язаних з червоподібного відростка.
Хірурги, що розмежовують ці два різні захворювання, свідчать, що апендектомія не дасть лікувального ефекту при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті. Наші спостереження це підтверджують. У 115 хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом, яким була проведена апендектомія, біль в животі і хворобливість брижі тонкої кишки зберігалися тривалий час після операції. Ці симптоми зникали тільки після тривалого комплексного консервативного лікування. Неспроможність аппендикулярного генезу розглянутого захворювання доведена анатомічними дослідженнями. Г. Т. Красовський (1962) встановив, що червоподібний відросток пов`язаний тільки з Ілеоцекальна лимфоузлами. А так як при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті майже завжди дивуються й лімфовузли брижі тонкої кишки, роль гострого або хронічного апендициту у розвитку даного захворювання виключається. Частота ураження ілеоцекальних лімфовузлів пояснюється їх широкою регионарной зв`язком. Вони приймають лімфу не тільки від червоподібного відростка, але також від сліпої кишки і кінцевого відділу клубової кишки.
Не можна змішувати власне неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт, незалежний від первинного вогнища інфекції в червоподібний відросток, з гострим апендицитом, що супроводжується регионарной реакцією ілеоцекальних лімфовузлів, так як це веде до грубих помилок. Вичікувальна тактика і консервативне лікування доречні при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті, але абсолютно неприпустимі при гострому апендициті.
При хронічному апендициті запалені мезентеріальні лімфовузли - часта знахідка під час операції (Г. М. Казаков, 1959, 1961). Спірність ряду положень в питанні про характер патоморфологічних змін в червоподібному відростку при хронічному апендициті, а також відсутність достовірних даних про можливість існування первинно-хронічного апендициту ускладнюють розуміння патогенетичного зв`язку останнього з неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом.
Mussen (1931) категорично висловився за те, що хронічні зміни в червоподібному відростку при брижове лимфадените є вторинними при первинному ураженні лімфовузлів брижі. За Г. Т. Красовському (1962), більш часте, ніж при гострому апендициті, поєднання запалення в мезентеріальних лімфовузлах з хронічними змінами в червоподібному відростку пояснюється тим, що патоморфологічні зміни в відростку і лімфовузлах відбуваються одночасно і розвиваються паралельно під впливом одних і тих же провокують
чинників. Така ймовірність цілком допустима, оскільки мезентеріальні лімфовузли та лімфоїдні освіти червоподібного відростка функціонально пов`язані і спільно беруть участь в антітелообразовательной і захисно-елімінаторной функціях.
Brennemann (1927) вперше встановив зв`язок неспецифічного мезентериального лімфаденіту з інфекційними захворюваннями верхніх дихальних шляхів. Цей факт був підтверджений в подальшому багатьма вченими. За даними Н. Г. Дамье (1955), інфекційні захворювання верхніх дихальних шляхів передували неспецифическому Мезентеріальний лімфаденіту у 81% хворих, за спостереженнями Batchelor (1942) - у 50%, Taylor (I960) - у 30%. Taylor (1960) в своїй роботі наводить випадок повного одужання дитини, який хворів неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом, після тонзилектомії.
Про шляхи проникнення інфекції прихильники даного механізму розвитку неспецифічного мезентериального лімфаденіту висловлювалися по-різному. Brennemann (1927) та інші вважали, що інфекція з носової частини глотки проникає в мезентеріальні лімфовузли аліментарним шляхом.
Н. Г. Дамье (1955), Goldberg і Nathanson (1934) висловилися за гематогенний шлях перенесення інфекції в мезентеріальні лімфовузли.
В. В. Орнатський (1943, 1952), Л. Б. Берлін і Е. А. Беюл (1948) допускали як гематогенний, так і ентерогенним шлях.
Спроби підтвердити патогенетичну зв`язок цього захворювання з хворобами носоглотки не увінчалися успіхом: ідентичні серотипи бактерій дослідниками не були виявлені (А. Ф. Звєрєв, 1960 Г. М. Казаков, 1961, і ін.).
В принципі, гематогенний занос інфекції в мезентеріальні лімфовузли можливий. Про це говорять дослідження І. Т. Теплова і В. Н. Сухова (1925), Н. Н. Анічкова (1930). Введена тваринам внутрішньовенно колоїдна фарба виявлялася переважно в лімфовузлах. Тісний функціональний зв`язок кровоносної та лімфатичної системи брижі кишок допускають Д. А. Жданов (1952), А. І. Брауде (1958). Однак причини виборчого осідання колоїду в мезентеріальних лімфовузлах залишаються нез`ясованими. Якщо допустити, що інфекція переноситься в мезентеріальні лімфовузли гематогенним шляхом, то залишаються незрозумілими описані вище факти переважного ураження ілеоцекальних вузлів при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті і те, що з лімфатичної системи брижі шлунка і кишок висіваються переважно мікроби кишкової групи (кишкова паличка, ентерокок). Важко пояснити також невідповідність між частотою тонзилітів і інших захворювань верхніх дихальних шляхів і відносною рідкістю неспецифічного мезентериального лімфаденіту. Очевидно, етіологічна роль інфекційних захворювань носової частини глотки перебільшена, а механізм розвитку запалення в лімфовузлі навряд чи можна пояснити простим мікробіологічними взаємодією між його тканиною і інфекційним агентом. Г. Т. Красовський (1962) розглядав це питання з позиції реактивності. Експериментальними дослідженнями на кроликах він переконливо довів, що неспецифічний мезентеріальний лімфаденіт має імуноалергічна природу. Тонзиліт або інше інфекційне захворювання верхніх дихальних шляхів може бути причиною сенсибілізації організму. Алергічні фактори при неспецифічному мезентеріальні лімфаденіті відзначали ще Ireland (1938) і Wilensky (1939). Значення реактивності організму в патогенезі неспецифічного мезентериального лімфаденіту зростає в світлі даних про анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму. Відомо, що плацдармом реалізації захисно-реактивних процесів є мезенхима. Вона представлена в лімфовузлах ретикуло-ендотелію, який, за даними Л. О. Вишневецької (1936), в достатній мірі розвивається у дітей тільки до 5-6 років. Період освіти функціонально активної структури лімфовузлів збігається з віком, коли діти найбільш часто хворіють неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом.
У 45,9% обстежених нами хворих неспецифічним мезентеріальним лимфаденитом були виявлені вогнища інфекції (тонзиліт, гайморит, бронхіт, карієс зубів), які могли стати причиною сенсибілізації організму.
У 24,8% хворих розглядається нами захворювання почалося або настав його загострення незабаром після перенесеного інфекційного захворювання верхніх дихальних шляхів.